UNIVERSITAS MIGUEL HERNANDEZ MEDICINA DE FAMILIA BASADA EN LA EVIDENCIA Y EN LA AFECTIVIDAD Departamento de Medicina Clínica. Alicante, 2014 Estudio Ebrictus. Déficit funcional después de un primer episodio de ictus. Estudio descriptivo y oportunidades de mejora desde el rol de Enfermería TFM Master Atención Primaria MªLluisa Queralt-Tomas Director TFM : Dr. Jose Luis Clua-Espuny

MAGNITUD DEL PROBLEMA (OMS) Una persona en el mundo tiene un ictus cada 5 segundos. Si bien la incidencia está disminuyendo en muchos países desarrollados por un mejor control de los factores de riesgo, el número absoluto de ictus continúa aumentando por el envejecimiento de la población, así como el porcentaje de muertes atribuible y los DALY asociados. El 40 por ciento de los que sobreviven quedarán con un grado de invalidez moderado o severo y con una limitación o incapacidad para incorporarse a sus actividades socio-laborales habituales. Es la segunda causa mundial generadora de incapacidad ajustada por años de vida después de la cardiopatía isquémica. Sobrepasa a todas las enfermedades neurológicas combinadas como causa de mortalidad e incapacidad.

Justificación del trabajo 1. En nuestro territorio vs Cataluña, el ictus no sólo es la primera causa de mortalidad en ambos sexos a partir de los 74 años, con una tasa significativamente superior a la de Cataluña, sino también la principal causa de años potenciales de vida perdidos en las mujeres, la más alta de Cataluña 1. Mortalidad hospitalaria en ictus (1,2 vs 1) 2 Porcentaje de pacientes convalecientes por ictus con alta domiciliaria (46,2% vs 63,4%) 2 Porcentaje de pacientes con ictus derivados a un centro sociosanitario (18,7% vs 11,6%) 2 2. Puesta en marcha del Código ictus en el territorio.

Hipótesis Hay un déficit en la evaluación del pronóstico funcional para las actividades básicas de la vida diaria. Hay un déficit en la evaluación del pronóstico funcional para las actividades básicas de la vida diaria. Y por tanto no hay un Plan de Cuidados estratégico definido para aquellos pacientes que han sufrido un episodio de ictus. Y por tanto no hay un Plan de Cuidados estratégico definido para aquellos pacientes que han sufrido un episodio de ictus.

Objetivos 1) 1)Cuantificar el porcentaje de casos con evaluación de la pérdida de autonomía en la realización de las actividades de la vida diaria en los pacientes que han sufrido un primer episodio de ictus mediante la escala Barthel. 2) 2)Obtener, incrementar y mejorar la información sobre el estado de salud de la comunidad en relación a la enfermedad cerebrovascular y las necesidades derivadas. 3) 3)Identificar oportunidades de mejora para facilitar el proceso de cuidados después de un episodio de ictus.

-material y metodología general- Tipo de estudio: seguimiento observacional y longitudinal de una cohorte de pacientes con un primer episodio de ictus. Población de estudio. Criterios de inclusión: 1) 1)que haya padecido un primer episodio de ictus definitivo o accidente isquémico transitorio (TIA) entre 01/04/2006 y 31/12/2013, registrado (CIAP/9 G45 o I63) en cualquiera de los centros sanitarios del territorio. incluyéndose el registro de defunciones. 2) 2)entre ≥ 14 años y ≤ 90 años de edad, 3) 3)población residente en el territorio y/o asignada en cualquiera de los centros participantes por un periodo inmediatamente anterior al inicio del estudio de al menos cinco años. Ámbito: atención primaria y hospitalaria, territorio SAP Terres de l’Ebre. Comarcas del Baix Ebre y Montsià. Multicéntrico: desarrollado en OCHO áreas básicas de salud (ABS) y el ÚNICO centro hospitalario referente del código Ictus en el territorio: hospital Verge de la Cinta de Tortosa. Recogida de datos: mediante protocolo definido: 1/identificación de pacientes con un registro de episodio de ictus; 2/ análisis histórico para diferenciar incidencia de recurrencia; 3/ cumplimiento criterio de antigüedad asignación; 4/ criterios inclusión restantes; 5/ fecha indice; 6/ inclusión en el estudio y seguimiento post-episodio. Se realizó una explotación automática y revisión manual cruzando los sistemas de registro utilizados en los centros de atención primaria (e-cap), y la base de historias clínicas propia del hospital (“e-SAP”).

-variables- VARIABLE RESULTADO: Autonomía funcional después de un primer episodio de ictus definitivo o transitorio. VARIABLES PREDICTORAS O DE CONTROL: Sòcio-demográficas, pre-episodio: edad, sexo, médico y EAP asignados. Características del episodio: tipo de AVC (isquémico, hemorrágico, TIA), fecha suceso. Si/no hubo contacto hospitalario (urgencias, ingreso) en el episodio y si se realizó o no fibrinólisis, valor NIHSS, estancia media hospitalaria, complicaciones, y resultado: mortalidad, derivación a centro de mayor complejidad, necesidad de institucionalización en convalecencia o larga estancia. Autonomía funcional previa y al alta hospitalaria: índice de Barthel según la siguiente clasificación: 60 (dependencia leve). Destino del paciente al alta hospitalaria: muerte, domicilio autónomo, domicilio con cuidador, ingreso en centro sociosanitario, derivación centro agudos, derivación a centro de convalecencia o larga estancia. CRG: clasificación en Clinical Risk Groups en el alta hospitalaria. Estado vital al final estudio: seguimiento del estado vital hasta 31/12/2013.

Resultados. Ebrictus, 2014 Se identificaron un total de 1678 episodios de primeros ictus (first event). De estos, se excluyeron 122 (7,2%) por ocurrir en pacientes mayores de 90 años, 145 (8,6%) por no tener su residencia habitual en el territorio, y 74 (4,4%) por la ausencia de datos clínicos en los registros de su historia clínica. Se identificaron un total de 1678 episodios de primeros ictus (first event). De estos, se excluyeron 122 (7,2%) por ocurrir en pacientes mayores de 90 años, 145 (8,6%) por no tener su residencia habitual en el territorio, y 74 (4,4%) por la ausencia de datos clínicos en los registros de su historia clínica.

Resultados: tipo de ictus. isquémico - fibrinólisis (n 1041) (77,86%) isquémico + fibrinólisis (n 98) (8,60%) hemorrágico (n 198) (14,8%)

características generales el 54,1% eran hombres (IC95% 51,29-56,70). El 62,9% de los episodios ocurre en pacientes ≤80 años (H 60,2% M 39,8%), significativamente más entre los hombres (p <0,001). el 54,1% eran hombres (IC95% 51,29-56,70). El 62,9% de los episodios ocurre en pacientes ≤80 años (H 60,2% M 39,8%), significativamente más entre los hombres (p <0,001). La edad media fue de 74,06 años DE ±11,9 años. Las mujeres son significativamente (p <0,001) mayores (76,0±12,1 vs 72,1±12,7) La edad media fue de 74,06 años DE ±11,9 años. Las mujeres son significativamente (p <0,001) mayores (76,0±12,1 vs 72,1±12,7) El valor medio Barthel antes del episodio fue 93,3 DE ±17,4, significativamente inferior en las mujeres (p <0,001). El valor medio Barthel antes del episodio fue 93,3 DE ±17,4, significativamente inferior en las mujeres (p <0,001). El 79,1% de los casos eran independientes antes del ictus y sólo un 5,5% tenía una dependencia moderada antes del episodio. El 79,1% de los casos eran independientes antes del ictus y sólo un 5,5% tenía una dependencia moderada antes del episodio.

RESULTADOS FUNCIONALES Sólo en el 24,6% existe valoración en la escala Barthel. Sólo en el 24,6% existe valoración en la escala Barthel. En el alta hospitalaria, se reduce a la mitad el porcentaje de individuos con independencia inicial. En el alta hospitalaria, se reduce a la mitad el porcentaje de individuos con independencia inicial. El porcentaje de individuos con dependencia moderada o mayor es del 20% después del episodio, con un pérdida superior en mujeres 75,8 vs 83,18). El porcentaje de individuos con dependencia moderada o mayor es del 20% después del episodio, con un pérdida superior en mujeres 75,8 vs 83,18). La RRR es del 46% con un NNT de 10 para un Barthel <60. La RRR es del 46% con un NNT de 10 para un Barthel <60. Ello ocurre sobretodo en el grupo de pacientes caracterizado por edad >80 años (p 80 años (p <0.001), valor índice de Barthel <40 (p <0.001).

Perfil clínico según tipo de ictus El ictus hemorrágico es el que presenta un pronóstico más desfavorable en mortalidad (31,4%), traslado a centro de agudos (11,4%), traslado a sociosanitario (24,9%) y mayor porcentaje de pacientes con dependencia moderada (27,6%). El ictus hemorrágico es el que presenta un pronóstico más desfavorable en mortalidad (31,4%), traslado a centro de agudos (11,4%), traslado a sociosanitario (24,9%) y mayor porcentaje de pacientes con dependencia moderada (27,6%). El ictus isquémico tratado con fibrinólisis es el que presenta un pronóstico más favorable, a pesar de que el valor medio de su NIHSS (13,1) es significativamente superior al resto. Presenta el mayor porcentaje de pacientes con autonomía a domicilio (29,6%) y el mayor valor medio en la escala Barthel (85,4) El ictus isquémico tratado con fibrinólisis es el que presenta un pronóstico más favorable, a pesar de que el valor medio de su NIHSS (13,1) es significativamente superior al resto. Presenta el mayor porcentaje de pacientes con autonomía a domicilio (29,6%) y el mayor valor medio en la escala Barthel (85,4)

Factores independientes protectores de Barthel <60 Covariables*Riesgo relativo de dependencia moderada (IC95%) p Edad0,859 (0, ,904)<0,001 Fibrinólisis(0,754 – 40,57)0,059 NIHSS <120,479 (0,010 – 0,949)0,045

Propuestas-1 La estandarización de los informes de alta hospitalaria que incluyan todas las variables relacionadas con el episodio de ictus que aporten información epidemiológica, clínica, resultados de discapacidad y pronóstico del episodio de ictus: 1) 1)Tipo de ictus 2) 2)Antecedentes de ictus previos: riesgo de recidiva (escala Essen) 3) 3)Posible causa: el envejecimiento de la población y el aumento de tratamiento antiagregantes y anticoagulantes produce episodios de ictus (traumáticos) no relacionados necesariamente con los FRCV clásicos (como caídas) que implican cuidados preventivos diferentes. 4) 4)Severidad del episodio: NIHSS/Rankin. 5) 5)Impacto sobre las ABVD: Barthel, antes, periodo post-ictus inmediato y evolutivo. 6) 6)Si ha habido resultado de muerte, tiene la misma relación con el episodio de ictus (traumático o complicación intercurrente como neumonía por aspiración o IAM) que permiten disponer de información relacionada con la calidad de los cuidados. 7) 7)Si se ha iniciado proceso de rehabilitación en servicio específico o domiciliaria y sobre qué aspectos deficitarios se realiza. 8) 8)Informe a familiares sobre redes sociales de Ayuda al Ictus en el territorio: asistencia social, Ley dependencia, centros RHB, centros de actividades cognitivas, hospital de día, residencias y centros de día, disponibilidad de trabajadores familiares, etc … 9) 9)Inicio de Coordinación con las redes sociales de Ayuda al Ictus en el territorio.

Propuestas-2 Programa de “acogida clínica” en atención primaria del paciente que ha sufrido un ictus, de acuerdo a indicadores pronósticos y de calidad de cuidados (deglución, SNG, depresión, etc….) que permita un diseño de un plan estratégico en los cuidados en atención primaria: 1) 1)Pronóstico funcional en las actividades de la vida diaria (Barthel) 2) 2)Calidad de vida (SF-36): signos de depresión, ansiedad, deterioro cognitivo. 3) 3)Manejo de la discapacidad: RHB, transiciones asistenciales, cambios y adaptaciones en el hogar. 4) 4)Prevención complicaciones por inmovilidad: posiciones anormales, tromboembolismo, escaras. 5) 5)Alimentación 6) 6)Abandono de hábitos tóxicos 7) 7)Manejo de problemas esfínteres 8) 8)Actividad sexual 9) 9)Afasia: presencia de dificultades para comunicarse 10) 10)Coordinación efectiva con las redes sociales de Ayuda al Ictus en el territorio

Conclusiones Sólo en el 24,6% existe valoración explicita de las ABVD mediante la escala Barthel. Sólo en el 24,6% existe valoración explicita de las ABVD mediante la escala Barthel. El porcentaje de individuos con dependencia moderada o mayor es del 20% después del episodio, con un pérdida superior en mujeres 75,8 vs 83,18). El porcentaje de individuos con dependencia moderada o mayor es del 20% después del episodio, con un pérdida superior en mujeres 75,8 vs 83,18). El ictus hemorrágico es el que presenta mayor porcentaje de pacientes con dependencia moderada (27,6%). El ictus hemorrágico es el que presenta mayor porcentaje de pacientes con dependencia moderada (27,6%). Los factores pronósticos independientes de un Barthel >60 son: edad, fibrinólisis y NIHSS 60 son: edad, fibrinólisis y NIHSS <12. Es necesaria la disponibilidad de un informe estandarizado en el alta hospitalaria. Es necesaria la disponibilidad de un informe estandarizado en el alta hospitalaria. La realización de un Programa de Acogida Clínica en Atención primaria como actividad competencial de Enfermería. La realización de un Programa de Acogida Clínica en Atención primaria como actividad competencial de Enfermería. Es necesaria una coordinación efectiva de las distintas Administraciones públicas para la mejora de los cuidados post-ictus y apoyo a las familias. Es necesaria una coordinación efectiva de las distintas Administraciones públicas para la mejora de los cuidados post-ictus y apoyo a las familias.

GRACIAS POR SU ATENCION