TRASTORNOS DEL ANIMO LAS COMPLEJIDADES DE LA CLINICA MISMA FAMILIA 3 AÑOS DESPUES ¿MISMA PATOLOGIA?

ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO Médica Psiquiatra. PNIE. Dolor Prof Psiconeuroinmunoendocrinología (UBA- Barcelo) VicePresidente CAPyN Miembro Honorífica FLAPNIE, AAPNIE, SAPINE, CLANP Directora Instituto Psiquiatría Biológica Integral (ipbi) Presidente AAPB Presidente CANP Secretaria Científica FLAPB y AAPB Vicepresidente SAPNE Secretaria internacional AAP Secretaria adjunta FLAPB Secretaria GENBA LOPEZ MATO v EX

Disertante o consultante ( últimos 5 años) Abbot, Buxton, Eli Lilly, Gador, Boehring, Grunenthal, Gauthier, Novartis, Pfizer, Raffo, Roche, Roemmers, Servier,

CASO de DEPRESIÓN MONOPOLAR ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO Instituto de Psiquiatría Biológica Integral www.ipbi.com.ar APSA 2012- 2015

HISTORIA REAL (ya presentada hace años y actualizada) Sexo: femenino. Edad: 56 años. Motivo de Consulta: “Me trae mi hija, porque no me ve bien. Pero yo soy así, y no me interesa nada”.

Enfermedad Actual Inicio hace dos meses luego del suicidio de una hija (en tratamiento por adicciones). Importante hostilidad y actitud querellante que evoluciona progresivamente hacia un marcado deterioro psicofísico con abandono personal. Hace un mes consulta psiquiátrica (mismo profesional de otras veces) donde se le indica: Sertralina 50 mg/día Lorazepam 2,5 mg/día Adherencia parcial. Se agrava.

Estado al inicio Vigil, orientada globalmente. Poco colaboradora, reticente. Escasa conciencia de enfermedad. Hipoproséxica. Pensamiento enlentecido, ideas de desesperanza y deliroides de tipo reivindicatorio. Sin alteración sensoperceptiva. Inhibición psicomotriz, hipomimia, hipobulia. Descuido personal. Insomnio, falta de apetito con pérdida de peso.

Antecedentes personales Historia de falta de voluntad leve, cansancio y anhedonia selectiva de siempre, impreciso momento de inicio. Episodios depresivos recurrentes en los últimos años ≥ 40 a 52 a. 55 a. 56 a. no recuerda Amitriptilina Fluoxetina Sertralina Siempre adicionado con BZD Últimos años dependientes de la evolución de su hija ¿Aumento de recurrencia por depleción estrogénica?

Antecedentes familiares Abuelos con abuso de sustancias Madre con depresión puerperal Hermana depresiva sin especificar Y sigue la lista……

Algoritmo terapéutico Terapia exitosa inicia continuación + terapia de mantenimiento Monoterapia con antidepresivos (1 prueba) Parcial / no respuesta Continua incremento de dosis Paciente revalorado dosis cumplimiento diagnóstico comorbilidades Parcial / no respuesta Cambio de antidepresivos de diferente clase Parcial / no respuesta Potenciación* / combinación† con un segundo agente * p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona † p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion Parcial / no respuesta Tratar con TEC

Depresion refractaria Diagnóstico. Duración. Droga. Dosis. Disposición. Desorden de personalidad. Dinero. Lopez Mato, Illa,02

Evaluación (56 años) BECK: 26 MADRS: 20 YALE: 9 Evaluación de Personalidad: distimia, autorreferencia, grandiosidad, tendencia a superioridad, exhibicionista, dependencia excesiva de admiración,superficialidad emocional, crisis de inseguridad . Trastorno narcisista de la personalidad.

Evaluación SPECT: hipoperfusión frontal leve. Hipercortisolemia vespertina. Hipotiroidismo compensado. DHEA disminuida con inversión ritmo. Serotonina plaquetaria disminuida. FEA, AFA disminuida. MOPEG normal. Ad, NA aumentadas. HVA aumentado. SERT x-x, BDNF m.

Diagnóstico Trastorno depresivo mayor grave con riesgo de desestructuración psicótica. UNIPOLAR. Nunca episodios hipomaníacos ni hipertímicos. Gatillo reactivo (duelo) Depresión endoreactiva o cristalizada. Distimia (depresión crónica sub-sindrómica) Personalidad narcisística.

Algoritmo terapéutico Monoterapia con antidepresivos (1 prueba) Terapia exitosa inicia continuación + terapia de mantención Parcial / no respuesta Continua incremento ya fue hecho Paciente revalorado dosis cumplimiento diagnóstico comorbilidades Parcial / no respuesta Cambio de antidepresivos de diferente clase Parcial / no respuesta Potenciación* / combinación† con un segundo agente * p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona † p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion Parcial / no respuesta Tratar con TEC

Algoritmo terapéutico Terapia exitosa inicia continuación + terapia de mantenimiento Monoterapia con antidepresivos (1 prueba) Parcial / no respuesta Continua incremento de dosis Paciente revalorado dosis cumplimiento diagnóstico comorbilidades Parcial / no respuesta Cambio de antidepresivos de diferente clase Parcial / no respuesta Potenciación* / combinación† con un segundo agente * p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona † p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion Parcial / no respuesta Tratar con TEC

Combinación Desayuno: Tapering gradual a clonazepan Tarde: Lorazepam (no suspendo por SD) Tapering gradual a clonazepan Tarde: Sertralina 100 mgs Lorazepam con tapering Cena Mirtazapina + Lorazepam

Al mes Mejora significativamente. Disminución de la irritabilidad. Recupera peso (6 Kg) y sueño. Notorio cambio en actitud física, vestimenta, maquillaje. Persisten momentos de tristeza, angustia y aburrimiento. Somnolencia. Hipersensibilidad a críticas. Labilidad, quejas. Retoma horas de trabajo Inicia curso de computación y se socializa. No toma lorazepan por su propia voluntad.

Plan de Seguimiento Sertralina 100 mg/día Clonazepam 2 mg/día Mirtazapina 30 mg/día Psicoterapia individual de orientación cognitiva y entrevistas vinculares a demanda.

Entre 1 mes y 5 meses Continúa franca mejoría. Persiste actitud demandante y quejosa En psicoterapia inicia la etapa de elaboración del duelo .

Objetivos de tratamiento en el trastorno de depresión mayor Respuesta Remisión Disminución  50% a partir de la línea basal en las escalas HAM-D o MADRS Puntuación CGI de 1 o 2 Puntuación HAM-D 7 Paciente virtualmente asintomático funcionamiento psicosocial/ ocupacional restaurado Frank et al. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 851-855. Rush et al. Psychiatric Ann 1995; 25: 704-709. Thase et al. J Clin Psychiatry 1997; 58: 393-398. Cunningham. Ann Clin Psychiatry 1997; 9: 157-164.

A los cinco meses Discontinuación esporádica del tratamiento y de las consultas. Reaparece sintomatología ansiosa, irritabilidad y hostilidad. Actitud reivindicatoria con los terapeutas de su hija. Pasa a no cumplir con el tratamiento.

Manejo clínico: obstáculos para adherencia adecuada Características de la enfermedad (ej, desesperanza, pesimismo) Retraso en la respuesta sintomática Estigma y discriminación al diagnóstico y tratamiento Falta de adherencia Efectos secundarios Personalidad del paciente Personalidad del terapeuta WPA/PTD Programa Educacional de los Tratsornos Afectivos

Algoritmo terapéutico Terapia exitosa inicia continuación + terapia de mantenimiento Monoterapia con antidepresivos (1 prueba) Parcial / no respuesta Continua incremento de dosis Paciente revalorado dosis cumplimiento diagnóstico comorbilidades Parcial / no respuesta Cambio de antidepresivos de diferente clase Parcial / no respuesta Potenciación* / combinación† con un segundo agente * p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona † p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion Parcial / no respuesta Tratar con TEC

Potenciación En consulta en la que participan sus hijas se acuerda restituir el tratamiento. Se adicionan antirrecurrenciales con dx de depresión recurrente monopolar. Lamotrigina (rush y rash) Topiramato 100 mg/día (por aumento de peso) Se adiciona TRH con tibolona

Tratamiento actualizado Sertralina 100 mgs (disf. orgásmica) Mirtazapina 30 mgs/día - Topiramato 100 mgs/día - Clonazepam a demanda

Entre 6 y 10 meses Mejoría ligera. Buena adherencia al tratamiento fármaco y psicoterapéutico. Cede hostilidad e irritabilidad. Persiste desgano, falta de motivación, desvitalización. Angustia, llanto, tristeza, demandante con hijas. Importante aumento de peso y disfunción sexual. Se interpreta como recaída importante.

Algoritmo terapéutico Terapia exitosa inicia continuación + terapia de mantenimiento Monoterapia con antidepresivos (1 prueba) Parcial / no respuesta Continua incremento de dosis Paciente revalorado dosis cumplimiento diagnóstico comorbilidades Parcial / no respuesta Cambio de antidepresivos de diferente clase Parcial / no respuesta Potenciación* / combinación† con un segundo agente * p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona † p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion Parcial / no respuesta Tratar con TEC

Cambio de ATD Suspensión de Topiramato. Suspensión de Mirtazapina. Introducción de Bupropion 150- 300mg/día.

Año y 2 meses Mejora el desgano y la iniciativa. Retoma computación, continúa trabajo, con ciertas dificultades en tareas que exijan mayor desempeño cognitivo o nuevos aprendizajes. Altibajos tímicos y volitivos ante situaciones reactivas, con actitud autocrítica adhiriendo a los señalamientos psicoterapéuticos . Bajó 3 Kg. de peso. Surge insomnio de conciliación y baja calidad de sueño por fragmentación.

Algoritmo terapéutico Monoterapia con antidepresivos (1 prueba) Terapia exitosa inicia continuación + terapia de mantenimiento Parcial / no respuesta Continua incremento de dosis Paciente revalorado dosis cumplimiento diagnóstico comorbilidades Parcial / no respuesta Cambio de antidepresivos de diferente clase Parcial / no respuesta Potenciacón* / combinación† con un segundo agente * p.e. Litio, Hormona tiroidea, olanzapina, ácido valpróico, risperidona † p.e. Desipramina y fluoxetina, venlafaxina y bupropion Parcial / no respuesta Tratar con TEC

Conducta terapéutica Se agrega pregabalina como sedante. Dada la respuesta y el logro de la adherencia no se suspende nada. Recordemos no respuesta a topiramato e intolerancia a lamotrigina.

2 Años Evolución favorable con oscilaciones. Continúa con timia estable. Buena adherencia farmacológica y PT. Mejoría en la conciliación del sueño, con persistencia de fenómenos de fragmentación. Peso estable. Mayor entereza frente al duelo (visitas al cementerio, aniversarios, conversaciones).

Tratamiento actual 2012 Sertralina 25 mgs Bupropion 300 mgs Pregabalina 75 mgs Clonazepan 0.25 mgs

Evolución actual 5 años Mejoría global, eutímica, correción en patrones de sueño-vigilia con productividad adecuada en sus tareas. Evita la soledad. Conciencia de la importancia en su tratamiento de mantenimiento. Alimentación adecuada y peso estable. Cambia el gimnasio por natación y deja danza flamenca por su osteoporosis.

Depresión triple ¿Es la distimia la que empeora el pronóstico? ¿Es la personalidad de base la que dificulta la adherencia? ¿Son insuficientes las estrategias terapéuticas utilizadas? ¿Es insuficiente el tiempo de tratamiento? ¿Era bipolar? Depresión triple

Siempre hay enfoque bipolar ORGÁNICA vs REACTIVA (DSM I 1952) NEURÓTICA vs PSICÓTICA (DSM II 1968) MAYOR vs MENOR (RDC 1978) ÚNICO vs MÚLTIPLE (DSM III 1970) EXÓGENA vs ENDÓGENA (1970 endoreact.) UNIPOLAR vs BIPOLAR (DSM III) (IIAC) ANSIOSA vs INHIBIDA (APA 1980) DIMENSIÓN vs CATEGORÍA

DSM-5 Criterios de Depresión Mayor Sentido de Culpa Falta de concentración Pérdida de Peso o sueño Ideación suicida Desmotivación Fatiga Agitación Humor deprimido Anhedonia

De las “r” a las “f” Respuesta Remision Recuperacion Funcionamiento Felicidad Aumento de timia placentera y no solo disminución de hipertimia displacentera

Tratamiento actual Pregabalina 75 mgs logro suspenderse Clonazepan 0.25 mgs logro suspenderse Sertralina 25 mgs Bupropion logro bajarse a 150mgs Hace 6 meses se adiciona agomelatina 25 mgs con ligera mejoría de la anhedonia. Por ahora hepatogramas normales

Actualidad Sin sintomatología depresiva clasica Persisten síntomas de hostilidad mas característicos de personalidad que de depresion mayor Lo mas importante paso a ser la psicoterapia para su trastorno de personalidad

Último dilema ¿Que hago con la hermana que SÍ puede ser bipolar? ¿Que hago con el sobrino menor que ya tiene síntomas? SE LOS DERIVO A GUSTAVO VAZQUEZ Y A ANDREA ABADI

APLAUSOS ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO