Hipolipemiantes en prevención cardiovascular BTA 2.0 2015; (3) Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos Hipolipemiantes en prevención cardiovascular BTA 2.0 2015; (3) Queda expresamente prohibida la reproducción de este documento con ánimo de lucro o fines comerciales. Cualquier transmisión, distribución, reproducción, almacenamiento, o modificación total o parcial, del contenido será de exclusiva responsabilidad de quien lo realice.

Justificación: Objetivos: Cambios en las recomendaciones sobre tratamiento hipolipemiante en nuevas guías de prevención cardiovascular. Consumo creciente de hipolipemiantes, mayoritariamente estatinas. Objetivos: Analizar comparativamente las recomendaciones de tratamiento hipolipemiante en las guías de prevención cardiovascular. Definir pacientes susceptibles de tratamiento hipolipemiante y objetivos terapéuticos. Papel del tratamiento hipolipemiante en prevención primaria y secundaria: selección y dosificación de estatinas.

Enfermedad cardiovascular (CV) Elevada morbimortalidad a nivel mundial Europa: ↓ mortalidad, ↑ morbilidad Muertes por causa vascular (año 2008): Andalucía 35% España 32% Factores de riesgo CV Modificables No modificables . Tabaquismo . Inactividad física / vida sedentaria . Dieta inadecuada . Sobrepeso / obesidad (perímetro cintura, índice de masa corporal) . Hipertensión arterial . Diabetes . Dislipemias (hiperlipidemia) . Factores socioeconómicos (poder adquisitivo, educación, situación laboral) . Factores psicosociales (estrés, depresión, ansiedad) . Edad cronológica y biológica (debilidad, fragilidad, endeblez) . Antecedentes familiares / hiperlipidemia familiar . Raza o etnia (origen surasiático) . Enfermedad renal crónica . Enfermedades inflamatorias autoinmunes (artritis reumatoide, artritis psoriática, lupus eritematoso sistémico, vasculitis)

Hiperlipidemia Uno de los principales factores de riesgo CV modificables. Impacto sobre mortalidad CV: menor en países del sur de Europa que en los del norte y en EE.UU. Menor riesgo CV que sobrepeso y tabaquismo en España.

Nuevas guías de prevención CV American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA). 2014 National Institute for Health and Care Excellence (NICE). 2014 Joint British Societies (JBS). 2014 Department of Veterans Affairs / Department of Defense (VA/DoD). 2014 Servicio Vasco de Salud (SVS). (*) Cambian recomendaciones tratamiento hipolipemiante Cálculo riesgo CV Objetivos terapéuticos Pacientes susceptibles (*) Pendiente de publicación. Disponible en forma resumida

Consumo de hipolipemiantes Consumo en Andalucía: ↑ 12,9% entre 2000 y 2014 Estatinas: 85,5% del total en 2014 Fuente: Subdirección de Prestaciones. Servicio Andaluz de Salud, octubre 2015

Cálculo del riesgo CV (I) Herramienta fundamental en prevención CV para: - identificar pacientes asintomáticos susceptibles de tratamiento. - determinar intensidad del tratamiento - evaluar y modificar intervenciones terapéuticas. Se recomienda para prevención primaria en pacientes asintomáticos - varones >40 años y mujeres >50 años (o postmenopáusicas), - con ≥1 factores de riesgo CV, y/o antecedentes familiares. No se considera necesario - para prevención primaria en situaciones de riesgo CV alto-muy alto. - para prevención secundaria. Modelos disponibles - En nuestro medio: SCORE (recomendado en Andalucía) y REGICOR. - Otros (ACC/AHA, NICE, JBS): ↓umbral de riesgo para tratamiento ↑ población susceptible ↑ efectos adversos

Cálculo del riesgo CV (II) Principales diferencias entre los modelos SCORE y REGICOR (a) SCORE (b) (Systemic Coronary Risk Evaluation) REGICOR (Registre Gironí del Cor) Edad población 40-65 años 35-74 años Metodología Ecuación basada en estudio de cohortes (población europea). Calibrada en nuestro medio. Calibración de ecuación basada en estudio de cohortes (Framingham). Validada en nuestro medio. Tipo de medida Mortalidad Morbimortalidad Eventos considerados Muerte en pacientes con enfermedad coronaria o cerebrovascular, arteriopatía periférica, insuficiencia cardíaca, entre otras Infarto de miocardio (mortal, no mortal, silente), angina (c) Factores de riesgo valorados Edad, sexo, presión arterial, colesterol (total y HDL), tabaquismo Edad, sexo, presión arterial, colesterol (total y HDL), tabaquismo, diabetes Niveles de riesgo (en 10 años) Bajo (<1%), Moderado (1%-5%), Alto (5%-10%), Muy alto (≥10%) Bajo (<5%), Moderado (5%-9,9%), Alto (10%-14,9%), Muy alto (15%) (a) Ambos calculan la probabilidad (%) de presentar un episodio CV en un período de 10 años (b) Tablas diferentes para países del norte y del sur de Europa. Recomendado en Andalucía (c) Las últimas versiones de las tablas Framingham incluyen también el riesgo de ictus.

Cálculo del riesgo CV (III) Tabla SCORE de riesgo a los 10 años de enfermedad cardiovascular mortal en las regiones de Europa de bajo riesgo MUJERES VARONES No fumadoras Fumadoras Edad No fumadores Fumadores 180 160 140 120 4 5 6 7 3 2 1 9 11 12 14 6 7 8 10 4 5 3 8 9 10 12 14 6 7 4 5 2 3 15 17 20 23 26 10 12 14 16 19 7 8 9 11 13 5 65 180 160 140 120 3 4 2 1 5 6 7 8 3 4 2 1 5 6 7 8 9 3 4 2 10 11 13 15 18 7 8 9 5 6 3 4 60 Presión arterial sistólica 180 160 140 120 1 2 3 4 2 1 3 4 5 6 2 1 6 7 8 10 12 4 5 3 2 55 180 160 140 120 1 1 2 2 3 4 1 4 5 6 7 2 3 1 50 180 160 140 120 1 1 2 40 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 150 200 250 300 mg/dl Puntuación SCORE Colesterol (mmol) > 15% 10-14% 5-9% 3-4% 2% 1% <1% Riesgo a los 10 años de ECV mortal en población de bajo riesgo cardiovascular

Modificación del estilo de vida Fundamental en prevención CV 1ª y 2ª Con o sin tratamiento farmacológico Mantener una dieta equilibrada Abandono del tabaquismo Actividad física moderada

Tratamiento hipolipemiante No se recomiendan niveles específicos de colesterol como objetivo terapéutico en prevención primaria ni secundaria (ACC/AHA, NICE y SVS). El tratamiento hipolipemiante se recomienda en el marco del abordaje integral de los factores de riesgo CV: Hipercolesterolemia aislada: no se recomienda excepto si CT>320 mg/dl y/o c-LDL>240 mg/dl. Hipercolesterolemia sin otros factores de riesgo CV: decidir en función del riesgo CV estimado (SCORE). Iniciar y mantener siempre la modificación del estilo de vida.

Algoritmo de tratamiento hipolipemiante en prevención CV PREVENCIÓN SECUNDARIA (Todos los pacientes independientemente niveles plasmáticos de colesterol) PREVENCIÓN PRIMARIA (≥ 1 factor de riesgo CV con o sin hipercolesterolemia) SI Enfermedad CV establecida o antecedentes NO MODIFICACIÓN ESTILO DE VIDA Situación clínica de riesgo CV alto-muy alto . Hipercolesterolemia familiar aterogénica . DM de larga evolución . Hipertrigliceridemia aislada o con riesgo de pancreatitis aguda y/o antecedentes Estatinas intensidad moderada (simvastatina 20-40 mg) (*) SCA: Estatinas intensidad alta (atorvastatina 80 mg) (*) Estatinas intensidad baja-moderada (simvastatina 10-20-40 mg) (*) SI Seguimiento (P. primaria y secundaria) . Revisión 2-6 meses y después cada 1-2 años . Comprobar eficacia, tolerabilidad, cumplimieto . Vigilancia clínica rutinaria . Mantener y reforzar intervenciones educativas NO SCORE ≥ 5% Cuantificar riesgo CV (SCORE) SCORE ≈ 5% NO P. Primaria Recalcular riesgo CV (cada 1-2 años) Ineficacia / intolerancia Situación clínica controlada y estable Cambio Valorar factores no incluídos en cálculo del riesgo CV (#) y preferencias del paciente (juicio clínico) SCORE < 5% SI Considerar ajuste dosis / cambio o suspensión tratamiento No tratamiento hipolipemiante CV: cardiovascular; SCA: síndrome coronario agudo; DM: diabetes mellitus; SCORE: Systemic Coronary Risk Evaluation (Recomendado en Andalucía). (*) Estatinas con relación coste-efectiva más favorable en nuestro medio. Simvastatina: dosis en función de riesgo CV, edad, tolerabilidad, preferencias del paciente y/o tratamientos concomitantes. SCA: si no se tolera atorvastatina 80 mg/d ↓ dosis a 40 mg/d. (#) Antecedentes enfermedad CV, obesidad, sedentarismo.

Estatinas Hipolipemiantes de elección en p. primaria y secundaria Evidencias de su eficacia para ↓ morbimortalidad CV Perfil de seguridad todavía incierto - Magnitud efectos adversos dosis-dependiente - Principales efectos adversos . Problemas musculares: dolor, miopatía, rabdomiolisis . Otros: diabetes, ↑ niveles plasmáticos glucosa . Menos frecuentes: cataratas, insuficiencia renal aguda, toxicidad hepática, pérdida de memoria, confusión, problemas gastrointestinales, neuropatía periférica, insomnio, deterioro cognitivo - No se recomienda tratamiento complementario con Coenzima-Q10 o vitamina D en caso de mialgia por falta de evidencias de eficacia - ↑ efectos adversos musculares por interacción: gemfibrozilo, antipsicóticos, amiodarona, verapamilo, ciclosporina, macrólidos, antifúngicos azoles, inhibidores de la proteasa

Estatinas disponibles en España Dosis equivalentes y coste-tratamiento-año (a)   Intensidad baja (↓ c-LDL <30%) Intensidad moderada (↓ c-LDL 30-50%) Intensidad alta (↓ c-LDL ≥50%) Atorvastatina 10 mg 60,09 € 20 mg 120,05 € 40 mg 240,12 € 60 mg 360,18 € 80 mg (b) 480,24 € Fluvastatina 65,18 € 130,23 € 80 mg 260,45€ Lovastatina 32,59 € 51,10 € Pitavastatina 1 mg 271,01 € 2 mg 372,04 € 4 mg 557,93 € Pravastatina 53,06 € 106,24 € 212,48 € Rosuvastatina 5 mg 246,38 € 338,28 € 507,35 € 40 mg (c) 1.014,70 € Simvastatina 10 mg (b) 12,38 € 20 mg (b) 20,60 € 40 mg (b) 28,29 € c-LDL: colesterol LDL (a) Fuente: Servicio de Prestaciones Farmáceuticas. Servicio Andaluz de Salud. Octubre, 2015. (b) Relación coste-efectiva más favorable en nuestro medio (c) Presentación autorizada pero no comercializada (AEMPS).

Estatinas: selección No hay estudios comparativos con variables de morbimortalidad CV ni de seguridad No hay un criterio unificado en la bibliografía Mejores resultados eficacia/seguridad en estudios clínicos: simvastatina y atorvastatina Otros criterios a considerar: riesgo individual de efectos adversos, preferencias del paciente y coste

Estatinas: dosificación Se recomiendan dosis fijas en prevención primaria y secundaria (ACC/AHA, NICE, JBS, VA/DoD y SVS) Relación coste-efectiva más favorable (en nuestro medio): - simvastatina intensidad baja-moderada: 10-20-40 mg/d - atorvastatina intensidad alta (SCA): 80 mg/d (40 mg/d si intolerancia) Intensidad alta . ↓ c-LDL ≥50% . Evidencias ↓ eventos CV . No evidencias eficacia morbimortalidad CV (salvo SCA) . > tasa abandonos por efectos adversos Intensidad moderada . ↓ c-LDL ≥30% . Mejor perfil seguridad . Resultados positivos clínicamente relevantes (incluída mortalidad total) vs No se justifica uso generalizado (salvo en SCA) Se recomiendan en la mayoría de los casos (p. primaria y secundaria)

Estatinas: intolerancia Principalmente por efectos adversos musculares P. primaria y riesgo CV alto o P. secundaria ↓ dosis o régimen alternante (2-3 dosis/semana) Mantener dosis máxima tolerada P. primaria y riesgo CV bajo-moderado Persiste intolerancia Otra estatina = intensidad < dosis o Otra estatina < intensidad Suspender temporalmente estatina Mantener medidas no farmacológicas Volver a administrar estatina si remiten los síntomas Persiste intolerancia (al menos con 3 estatinas) Considerar otros hipolipemiantes

Otros hipolipemiantes Evidencias escasas frente a estatinas. No hay evidencias con variables de morbimortalidad CV. No recomendados (monoterapia o asociación): p. primaria, pacientes con riesgo CV bajo-moderado pacientes que toleran las estatinas asociados a estatinas en caso de ineficacia Considerar en p. secundaria y/o riesgo CV alto, si intolerancia a estatinas (*): - Fibratos, resinas intercambio iónico: recomendaciones variables - Ezetimiba: - intolerancia a estatinas (monoterapia o asociada a resinas de intercambio iónico o a fibratos) (EAS) - hipercolesterolemia familiar, en intolerancia, contraindicación o ineficacia estatinas (monoterapia o asociada a estatinas a dosis bajas) (NICE) - A. nicotínico y omega-3: no recomendados (*) Tras adoptar las medidas recomendadas al menos con 3 estatinas diferentes

Hipolipemiantes en >75 años ↑ edad → comorbilidad, pérdida de masa musculoesquelética, polimedicación → ↑ riesgo efectos adversos (musculares) e interacciones con estatinas Prevención secundaria Evidencias de la eficacia de estatinas Se recomiendan estatinas (intensidad moderada) en todos los pacientes Prevención primaria Escasas evidencias de eficacia estatinas, no estudios morbimortalidad CV. ↑ Edad →↓ importancia hipercolesterolemia como f. riesgo CV Considerar estatinas en pacientes con riesgo CV: valorar beneficio-riesgo individualizadamente Antes de iniciar estatinas tener en cuenta: prioridades de cuidados, expectativa y pronóstico de vida y opinión del paciente Valorar periódicamente posibilidad de suspender el tratamiento si la relación beneficio-riesgo se hace incierta o negativa: ↓ pronóstico de vida, ↑ discapacidad física o cognitiva, fase terminal, cuidados paliativos, intolerancia, ↑ riesgo de interacciones

Hipolipemiantes en mujeres Riesgo CV más tardío pero similar a los hombres Mortalidad CV > en mujeres que en hombres Controversia sobre impacto de hipercolesterolemia en riesgo CV Tratamiento hipolipemiante: recomendaciones no difieren entre hombres y mujeres en prevención secundaria y primaria - Estatinas: . eficacia comparable en hombres y mujeres . contraindicadas en embarazo . > riesgo de miopatía en mujeres. - Otros hipolipemiantes: no evidencias de su eficacia

Comunicación con el paciente Todas las decisiones clínicas sobre el tratamiento hipolipemiante deben ser compartidas y consensuadas con el paciente Antes de iniciar tratamiento Información clara y comprensible (paciente, cuidadores y/o familiares): situación clínica, tratamiento, importancia del cumplimiento, identificación posibles efectos adversos→comprobar que ha sido comprendida y asumida (paciente colaborador) Consultar antecedentes tratamiento hipolipemiante y tolerabilidad Consensuar pauta de tratamiento y seguimiento Asegurar continuidad asistencial Anamnesis y exploración: hábitos de vida, IMC/obesidad, presión sanguínea, analítica, etc

Puntos clave Modificar estilo de vida en p. primaria y secundaria en todos los pacientes, con o sin tratamiento hipolipemiante. Estatinas: hipolipemiantes de elección en p. primaria y secundaria. P. secundaria: estatinas de intensidad moderada en todos los pacientes y de intensidad alta en SCA (salvo >75 años). P. primaria: estatinas de intensidad baja-moderada en pacientes con SCORE≥5% y en situaciones clínicas de riesgo CV alto-muy alto. Relación coste-efecta más favorable: simvastatina dosis bajas-moderadas (10-20-40 mg/d); atorvastatina dosis altas (80 mg/d; o 40 mg/d si intolerancia). Intolerancia estatinas: mantener medidas no farmacológicas, suspender temporalmente estatinas, ↓ dosis, régimen alternante o cambiar a otra estatina (según riesgo CV). Consensuar decisiones sobre tratamiento hipolipemiante con el paciente, familiares y/o cuidadores. No se recomienda tratamiento hipolipemiante en hipercolesterolemia sin otros factores de riesgo CV (excepto si CT≥320 mg/dl y/o c-LDL>240 mg/dl). No considerar niveles específicos de colesterol como objetivo terapéutico en prevención primaria o secundaria. No utilizar hipolipemiantes diferentes a estatinas para p. primaria en pacientes con riesgo CV bajo-moderado, en pacientes que toleran las estatinas, ni asociados a estatinas en ineficacia.

Bibliografía recomendada - Riesgo Vascular. PAI. 2010. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipemias. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2011; 32(14):1769-818. - NICE. Lipid modification: cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. GC181. 2014. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889-934. Los lípidos como factor de riesgo cardiovascular: tratamiento farmacológico. INFAC. 2014; 22(7): 37-43. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy. European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management. Eur Heart J. 2015; 36(17):1012-22.

Más información: Bol Ter Andal. 2015; 30(3) http://www.cadime.es/