HEMOCULTIVOS Bqca. Leyla GómezCaprá

Se define Hemocultivo: al cultivo microbiológico de una muestra de sangre obtenida por una punción independiente. La INDICACIÓN CLÁSICA DE OBTENER HEMOCULTIVOS es la sospecha de bacteriemia en pacientes con o sin foco aprente de infección Aquí hay que diferenciar BACTERIEMIAS de SEPTICEMIAS

Presencia de bacterias viables en la sangre. BACTERIEMIA Presencia de bacterias viables en la sangre. El paciente tiene fiebre, escalofríos, pero no tiene compromiso sistémico detectadas HEMOCULTIVOS

Bacteriemia transitoria En procesos patológicos como la neumonía (sobre todo la neumocóccica) y la pielonefritis, En procesos fisiológicos como después de comer (pseudobacteriemia), cepillarse los dientes o, En manipulaciones como el sondaje vesical o la extracción de piezas dentarias.

Bacteriemia intermitente Obstrucción intermitente de un foco infeccioso como, por ejemplo, en la vía biliar o en el tracto génitourinario o manipulación intermitente de un foco extravascular.

Bacteriemia persistente En pacientes inmunocompetentes son debidas principalmente a infecciones intravasculares como endocarditis o infección de catéter. En inmunodeprimidos pueden proceder de un foco infeccioso extravascular. Primera semana de Brucelosis y fiebre tifoidea

SEPSIS Se define como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) + infección documentada por hemocultivo o por evidencia clínica de foco séptico detectamos Hemocultivos y/o Medulocultivos y/o por cultivo del foco primario

SIRS  "Síndrome de respuesta Inflamatoria Sistemica". Expresa clínicamente, la presencia de una Inflamación Endotelial Sistémica Generalizada, independientemente de la causa productora, cursa implícitamente con alteraciones y sintomatología locales y a distancia. Los criterios que se incluyen en el síndrome, son signos comunes a muchos padecimentos críticos , es un proceso inflamatorio inespecifico que se manifiesta por al menos 2 de las siguientes condiciones (score altamente sensible e inespecífico) No necesariamente es una infección, puede ser una quemadura, un traumatismo, etc. que cuando escapa de los mecanismos de control homeostáticos locales, se transforma en proceso sistémico. El SRIS es disregulado, descontrolado y autoperpetuado,

SIRS = Dos o más criterios de los siguientes: -Temperatura < 36°C > 38°C. -Frecuencia Cardíaca > 90 lpm. -Frecuencia Respiratoria > 20 rpm. PaCO2 < 32 mmHg. -Recuento leucocitario > 12.000 mm3 < 4.000 mm3 � > 10% >10 % de cayados. SEPSIS = SIRS + INFECCIÓN ( presencia de microorganismos o invasión de tejidos estériles por dichos organismos) SEPSIS GRAVE = Sepsis con cualquiera de los siguientes -Disfunción aguda de uno o más órganos. Necesidad de fármacos vasoactivos Hipoxemia grave: (pO2/FiO2 < 200) o necesidad VM Plaquetas <100.000 mm3 -Hipoperfusión-hiperlactacidemia Lactato en sangre > 2-2,5 mmol/l Hipotensión transitoria o persistente. TAS <90 mmHg o TAM <70 mmHg SHOCK SEPTICO = Sepsis Grave con hipotensión refractaria a fluidoterapia que precisa de aminas vasoactivas

Diagnóstico de laboratorio

CLASIFICACIÓN DE LOS HEMOCULTIVOS Según tipo de paciente

CLASIFICACIÓN DE LOS HEMOCULTIVOS Según tipo de Microorganismos

CLASIFICACIÓN DE LOS HEMOCULTIVOS Según la metodología empleada: Manuales: contiene 0.025-0.05% de SPS como anticoagulante, se agregan L- cisteína (cocos g +), hemina y menadiona (anaerobios) sacarosa o manitol al 10% (microorg de pared deficiente) Semi- automatizados: Lisis – centrifugación Isolator® (Oxoid) Contiene solución lisante de eritrocitos y leucocitos (saponina), SPS como anticoagulante,polipropilenglicol como antiespumante y un floroquímico inerte de alta densidad Frascos para adultos y pediátricos Procesar dentro de las 16 h. Este método mejora en un 25 a 50% la detección de hongos levaduriformes y filamentosos.

Lisis-Centrifugación Saponina 0.5% 9 ml de sangre 1 ml de solución salina isotónica estéril con 5% de saponina y 0.4 % de PSS Invertir para mezclar Dejar reposar 30 minutos a temperatura ambiente. (Puede procesarse hasta 24 h de la extracción Centrifugar a 3000 rpm 30 minutos Sembrar el sedimento Coloraciones

CLASIFICACIÓN DE LOS HEMOCULTIVOS Automatizados BacT/Alert® (Organon Teknika Corp.) Mide producción de CO2 por colorimetría Bactec® (Becton Dickinson) 9240: Mide producción de CO2 por fluorescencia* NR660,730,860: mide producción de CO2 por espectrofotometría infrarroja

CLASIFICACIÓN DE LOS HEMOCULTIVOS Sentinel® (Difco) Detecta cambios de potencial redox Signal® (Oxoid) Producción de gas Septi-Check® (Becton Dickinson) Detección macroscópica de crecimiento en medio bifásico Automatizados Vital Microscan® (bioMerieux) - Mide disminución de fluorescencia en frascos agitados

TOMA DE LA MUESTRA Momento de la obtención de la muestra Thompson y Evans (documentaron el mejor momento para obtener la muestra de sangre), demostraron en 78 episodios de bacteriemias que el porcentaje mas alto de positividad de los hemocultivos era en el grupo de pacientes cuyas muestras se habían obtenidos entre 2.5 y 0.5 horas pre- peak o 1-12 hs post - peak

MÉTODO DE OBTENCIÓN DE LA MUESTRA La muestra debe obtenerse por punción periférica (venosa o arterial) Preparación de la piel Despues de la palpación de la vena ,desinfectar la piel con alcohol al 70% por lo menos 1´ y luego yodopovidona al 2%. Si la vena requiere nuevamen- te palpación se debe utilizar GUANTES ESTÉRILES.

VOLUMEN DE LA MUESTRA Se considera una de las variables más críticas Relación de 1:5 a 1:10 (muestra/ vol de medio de cultivo) Cantidad de sangre Neonatos: 0,5 – 1 ml 1 a 6 años: 1-2 ml Jóvenes y adultos: 5 – 10 ml

INOCULACIÓN DE LAS BOTELLAS Retirar el tapón metálico y se debe descontaminar el tapón de goma antes de puncionar la botella con alcohol y esperar que se seque Existen controversias en cuanto al cambio de agujas NÚMERO DE LOS HEMOCULTIVOS Mínimo 2 hemocultivos en un período de 24 horas. Weinstein en 1983 encontró que en un episodio bacteriémico la positividad de uno,dos y tres hemocultivos fue de 91%, 98% y 99% respectivamente En Endocarditis infecciosa obtener 2 pares de hemocultivos y hasta 3 cada 24 hs.

2-3 muestras con ½ hora entre una y otra (fiebre sin compromiso grave) PERIODICIDAD 2-3 muestras con ½ hora entre una y otra (fiebre sin compromiso grave) 1-2 minutos pero de venas diferentes en pacientes con shock séptico o compromiso multisistémico Pacientes con tratamiento atb, esperar 2-3 días o esperar el tiempo de vida media del atb MANTENCIÓN Y TRANSPORTE DE LAS BOTELLAS Mantener a temperatura ambiente y enviar rápidamente al laboratorio. Nunca refrigerar. Las muestras se transportan a temperatura ambiente. La incubación a 35ºC debe realizarse lo antes posible

PROCEDIMIENTO Los hemocultivos corrientes se incuban por 7 días a 35ºC en atmósfera normal En caso que el médico sospeche Brucelosis incubar hasta 3 semanas En caso de pacientes inmunosuprimidos incubar 7 días más pero ventiladas Observar diariamente el aspecto macroscópico, buscando signos de crecimiento bacteriano: hemólisis, turbidez, presencia de gas, colonias,… Hay gérmenes como Haemophilus y Neisseria meningitidis, que no producen cambios visibles

Para investigar se extrae material con jeringa y aguja y luego se hace coloración de Gram y se cultiva. En Pediatría y pacientes HIV, es conveniente investigar a las 24 hs. GRAM Z-N GIEMSA A Ch, A S, Levine

Principales microorganismos implicados en la sepsis, Frecuencia estimada: Bacterias grampositivas 30%-50% Staphylococcus aureus meticilín sensible 14%-24% Staphylococcus aureus meticilín resistente 5%-11% Otros Staphylococcus spp. 1%-3% Streptococcus pneumoniae 9%-12% Otros Streptococcus spp. 6%-11% Enterococcus spp. 3%-13% Anaerobios 1%-2% Otras 1%-5% Bacterias gramnegativas 25%-30% Escherichia coli 9%-27% Pseudomonas aeruginosa 8%-15% Klebsiella pneumoniae 2%-7% Otros Enterobacter spp. 6%-16% Haemophilus influenzae 2%-10% Anaerobios 3%-7% Otros 3%-12% Hongos Candida albicans 1%-3% Otras Candida spp. 1%-2% Otras levaduras 1% Parásitos 1%-3% Virus 2%-4%

Ziehl - Neelsen Giemsa

Microorganismos asociados al aspecto macroscópico de hemocultivos MICROORGANISMO ASOCIADO Hemólisis Streptococcus, Staphylococcus, Listeria spp, Clostridium, Bacillus sp. Turbidez Bacilo gram (-) aerobio, Staphylococcus, Bacteroides spp. Formación de gas Bacilo gram (-) aerobio, anaerobios Formación de velo Pseudomonas spp., Bacillus spp., levaduras Coágulo Staphylococcus aureus Colonias visibles(puntiformes) Streptococcus, Staphylococcus

HEMOCULTIVO ES LO ÚNICO QUE DA DIAGNÓSTICO DE ENDOCARDITIS Los agentes más frecuentes de endocarditis bacteriana los podemos subdividir en: Endocarditis subaguda: Streptococcus viridans Enterococcus faecalis Endocarditis aguda: Staphylococcus aureus Streptococcus del grupo A Streptococcus pneumoniae Enterobacterias y Pseudomonas Endocarditis protésicas: Staphylococcus coagulasa negativa Corynebacterium sp.

CRITERIOS DE INTERPRETACIÓN Hay bacteriemia o septicemia cuando el germen se aisla de dos o más muestras Si se lo aisla de una sola muestra el gérmen no debe ser flora habitual de piel y está en relación con el cuadro clínico que se presenta Cuando se presenta en una sola muestra pero simultáneamente en otro material

Contaminantes frecuentes Estafilococos coagulasa negativos Difteroides y corinebacterias Bacillus spp no anthracis Propionobacterium spp

Posibles contaminantes Estreptococos alfa-hemolíticos Enterococos

Raramente contaminantes Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Neisseria meningitidis Bacilos gramnegativos Otros gérmenes habitualmente virulentos

INFORME DE RESULTADOS PREINFORME: INFORME DEFINITIVO: Informar de inmediato al médico si se observan bacterias al Gram, indicando: morfología y agrupación. Si se dispone de sistemas automatizados informar horas transcurridas de positividad INFORME DEFINITIVO: Informe negativo: indicar el período de incubación durante el cuál no se observo desarrollo. Informe positivo: informar microorganismo identificado con su respectiva susceptibilidad antimicrobiana si correspondiera.

MUCHAS GRACIAS