Dra. Susana E. Nahabedian Neumonologa Secretaria UATA NEUMONIA Y TABACO Dra. Susana E. Nahabedian Neumonologa Secretaria UATA

En la población general adulta la incidencia anual oscila entre 1,6 y 13,4 casos por 1.000 habitantes, con una tasa de hospitalización entre el 22 y el 51% y una letalidad del 3 al 24% que no se ha modificado en los últimos años, a pesar de las medidas preventivas aplicadas. la exposición de la vía aérea a microorganismos es constante, pero el pulmón sano dispone de suficientes mecanismos de defensa para prevenir su invasión (aclaramiento mucociliar efectivo, barrera epitelial íntegra, macrófagos alveolares que pueden reconocer y fagocitar microorganismos invasores). Cualquier fallo de estos mecanismos puede producir diseminación de microorganismos en el árbol bronquial y desencadenar neumonía adquirida en la comunidad (NAC), que sigue siendo una causa importante de morbimortalidad en los países desarrollados. Dra. Susana E. Nahabedian

FACTOR DE RIESGO El más importante de NAC es la edad > 65 años. La causa multifactorial: inmunosenescencia (innata y adaptativa) mayor incidencia de aspiraciones asintomáticas menor estatus socioeconómico, deficiente alimentación, mayor consumo de alcohol menor actividad física tabaquismo (EPOC sub-diagnostico) El más importante de NAC es la edad. es así que la incidencia se triplica o cuadriplica cuando la edad es > 65 años.La causa no está clara, pero podría ser multifactorial, ya sea debida a inmunosenescencia por debilidad inmunitaria (innata y adaptativa) o por existir en este grupo de edad una mayor incidencia de aspiraciones asintomáticas o converger otros factores de riesgo (FR) que en personas más jóvenes no adquieren significación estadística, pero en grupos de mayor edad cobran protagonismo, posiblemente por efecto sumatorio. Uno de ellos puede ser el tabaquismo, que es el principal FR de EPOC, y esta a su vez es uno de los principales FR de NAC. Por ello, muchas veces resulta difícil discernir el peso específico que pueda tener el consumo de tabaco en la aparición de la NAC, sobre todo teniendo en cuenta que fumar se asocia a menor estatus socioeconómico, deficiente alimentación, mayor consumo de alcohol y menor actividad física, que a su vez también son FR de infección respiratoria. Dra. Susana E. Nahabedian

Dra. Susana E. Nahabedian En estudios recientes ha quedando quedado perfectamente establecido que el tabaco incrementa la susceptibilidad a la infección bacteriana pulmonar, incluso en fumadores pasivos. Este efecto muestra también dosis-respuesta, ya que disminuye espectacularmente el riesgo 10 años después de abandonar el hábito tabáquico, situándose a niveles de no fumadores. Dra. Susana E. Nahabedian

enfermedad neumocócica invasiva (OR: 2,6; IC95%: 1,9-3,5) Tabaquismo activo En adultos SIN EPOC, el tabaquismo está asociado a un aumento significativo del riesgo de: neumonía (OR: 2,0; IC95%: 1,24-3,24), enfermedad neumocócica invasiva (OR: 2,6; IC95%: 1,9-3,5) mayor riesgo de influenza (OR: 2,4; IC95%: 1,5-3,8), tuberculosis (OR: 2,6; IC95%: 2,2-3,1) Tabaquismo pasivo Niños expuestos al humo de tabaco en sus hogares aumenta el riesgo de infecciones respiratorias bajas (bronquitis, neumonía) (OR: 1,72; IC95%: 1,55-1,91) y otitis media recurrente (OR: 1,88; IC95%: 1,02-3,49). Adultos aumenta el riesgo de neumonía (OR: 2,5; IC95%: 1,2-5,1) Dra. Susana E. Nahabedian

FUMADORES PASIVOS En 2004 se realizó un estudio a nivel internacional en 192 países 40% de los niños, 33% de los varones no fumadores y 35% de las mujeres no fumadoras eran fumadores pasivos Se ha demostrado en 2 estudios distintos, ambos de base poblacional, caso-control, que el TABAQUISMO PASIVO es un FACTOR DE RIESGO para desarrollar BACTERIEMIA NEUMOCÓCICA EN ADULTOS INMUNOCOMPETENTES (odds ratio (OR) de 2,6 y un riesgo atribuible (RA) de 31% en sujetos < 65 años y OR de 2,2 y un RA de 13% en > de 65 años. Dra. Susana E. Nahabedian

Streptococcus pneumoniae es el microorganismo causante de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) que más se ha relacionado con el tabaquismo, especialmente en situaciones de enfermedad neumocócica invasiva y shock séptico. Su influencia sobre la evolución de la neumonía no parece clara, aunque existen evidencias que sugieren un peor pronóstico de la neumonía neumocócica. Dra. Susana E. Nahabedian

Faringe Streptococcus pneumoniae SE AISLA 5-10% de los adultos sanos 20-40% de los niños. NASOFARINGE COLONIZA Pueden persistir de 2- 4 semanas (hasta 6 meses). Luego de su colonización pueden persistir de 2-4 semanas y en algunos casos hasta 6 meses. In vitro se ha demostrado aumento de la adherencia del Streptococcus pneumoniae en las células epiteliales de la cavidad bucal de fumadores, que persiste incluso hasta 3 años después de abandonar el tabaquismo y que puede suponer mayor grado de colonización orofaríngea y mayor posibilidad de NAC. También se ha relacionado el hábito tabáquico con la enfermedad neumocócica invasiva (ENI), cuya etiología en aproximadamente el 80% de los casos es debida a neumonía. Dra. Susana E. Nahabedian

ENFERMEDAD PERIODONTAL En el fumador activo aumenta 2,5 a 6 veces el riesgo de desarrollar enfermedad periodontal comparado con los no fumadores. (OR: 2,79; IC95%: 1,9-4,1 para fumadores ≤ 9 cigarrillos/día y OR: 5,88; IC95%: 4,0-8,5 para fumadores ≥ 31 cigarrillos/ día) Dra. Susana E. Nahabedian

EFECTOS DE LA EXPOSICIÓN A HUMO DE TABACO EN EL SISTEMA INMUNE Dra. Susana E. Nahabedian

Dra. Susana E. Nahabedian a) Respuesta inmune inespecífica: En los fumadores, el recuento de leucocitos en sangre periférica es 30% más elevado que en los sujetos no fumadores, lo cual ha sido atribuido a la liberación de catecolaminas o estimulación de la médula ósea mediado por nicotina u otros componentes del humo de tabaco17,18. La nicotina inhibe la actividad fagocitaria de los neutrófilos y monocitos-macrófagos disminuyendo la producción de radicales de oxígeno29. Los aldehídos insaturados del humo de tabaco inhiben la quimiotaxis de los polimorfonucleares30. La actividad fagocítica de los macrófagos alveolares está claramente disminuida en los sujetos fumadores, lo cual es confirmado por los estudios experimentales31. La liberación de citoquinas de los macrófagos está disminuida en los fumadores, especialmente la producción de interleuquina (IL) 1, IL-2, IL-6, TNF-α e interferón γ12-14. Estudios en animales han mostrado que el déficit de IL 1 e IL 6 aumentan el riesgo de desarrollar neumonía bacteriana. El trastorno funcional de los polimorfonucleares ocasionado por el tabaco puede contribuir al mayor riesgo de infecciones sistémicas en los fumadores, incluyendo la neumonía bacteriana Dra. Susana E. Nahabedian

Epitelio respiratorio DAÑO ANATÓMICO Epitelio respiratorio Función mucociliar Colonización por bacterias patógenas de la mucosa respiratoria (S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis) Inhibición de la depuración mucociliar de la vía aérea Daño tóxico directo y disrupción del epitelio ciliado respiratorio Aumento de la adherencia de los gérmenes al epitelio respiratorio Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 179-187 Dra. Susana E. Nahabedian

RESPUESTA INNATA Y ADAPTATIVA Tabaco inhibe la respuesta de: los receptores tipo Toll 2 (TLR2), del factor nuclear KB (NF-KB), la proliferación de células CD4 (LTCD4), la maduración de células dendríticas y la capacidad de opsonización y fagocitosis. Por consiguiente, el tabaco es capaz de alterar la inmunidad frente a la infección, afectando la modulación de las señales intra e intercelulares del epitelio y de las células inmunes, y suprimiendo la activación de importantes elementos de respuesta inmune innata y adaptativaquedando perfectamente establecido que el tabaco incrementa la susceptibilidad a la infección bacteriana incrementa la susceptibilidad a la infección bacteriana Dra. Susana E. Nahabedian

Si deja de fumar; al cabo de 5 años el riesgo Incremento del riesgo de NAC en fumadores, esta en relación directa con la duración del consumo de tabaco y con la cantidad de cigarrillos consumidos, o sea que existe criterios de causalidad entre 2 factores es el de dosis-respuesta En este sentido se ha publicado un estudio de base poblacional2,3 en el que se demuestra incremento del riesgo de NAC en fumadores, que además guarda relación directa con la duración del consumo de tabaco y con la cantidad de cigarrillos consumidos. Al mismo tiempo se demuestra que dicho riesgo desaparece cuando se abandona el hábito. De hecho, al cabo de 5 a˜nos el riesgo disminuye un 50%3. Además, si tenemos en cuenta que uno de los criterios de causalidad entre 2 factores es el de dosis-respuesta, el aumento del riesgo al aumentar la intensidad del consumo y la cantidad de tabaco refuerza aún más la idea de que el tabaco es un agente directo causal de NAC. Si deja de fumar; al cabo de 5 años el riesgo disminuye un 50%. Dra. Susana E. Nahabedian

Dra. Susana E. Nahabedian The attributable risk in this population was 51% for cigarette smoking and 17% for passive smoking. This effect showed a strong dose-response relationship Arcavi L, Benowitz N.L, Cigarette Smoking and Infection. Arch Intern Med. 2004;164:2206-2216 Dra. Susana E. Nahabedian

CONSUMO DE CIGARRILLOS Y RIESGO DE ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA N° DE CIGARRILLOS FUMADOS DIARIAMENTE Fte: Nuorti et al. Cigarette smoking and invasive pneumococcal disease. Active Bacterial Core Surveillance Team N Engl J Med. 2000 Mar 9;342(10):681-9 Arcavi L, Benowitz N.L, Cigarette Smoking and Infection. Arch Intern Med. 2004;164:2206-2216 Dra. Susana E. Nahabedian

N° DE AÑOS DE HABER DEJADO DE FUMAR DECLINCIÓN DEL RIESGO DE ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA The risk of pneumococcal disease declined to nonsmoker levels 10 years after cessation N° DE AÑOS DE HABER DEJADO DE FUMAR Fte: Nuorti et al. Cigarette smoking and invasive pneumococcal disease. Active Bacterial Core Surveillance Team N Engl J Med. 2000 Mar 9;342(10):681-9 Arcavi L, Benowitz N.L, Cigarette Smoking and Infection. Arch Intern Med. 2004;164:2206-2216 Dra. Susana E. Nahabedian

En un estudio poblacional de vigilancia epidemiologica en NAC llevado a cabo en Condado de Dallas, Texas, en 1995. Fumar está fuertemente asociada con la enfermedad neumocócica invasiva en adultos sanos jóvenes y de mediana edad (30 a 64 años de edad), para quien la vacunación antineumocócica no se recomienda.1 1-Pastor P, Medley F, Murphy TV. Invasive pneumococcal disease in Dallas county, Texas: results from population- based surveillance in 1995. Clin Infect Dis. 1998; 26: 590-5. Dra. Susana E. Nahabedian

Jordi Almirall, Salvador Bello, Juan Antonio Riesco Miranda, Pedro J Jordi Almirall, Salvador Bello, Juan Antonio Riesco Miranda, Pedro J. Romero Palacios, Carlos A. Jiménez Ruiz, Josep Blanquer, Juan Ruiz Manzano. Vacuna neumocócica y tabaquismo. Prevención del Tabaquismo Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Volumen 14, Numero 1, Enero/Marzo 2012 Fumadores activos de ≥ 20 cigarrillos al día, que no padecen ninguna de las condiciones de comorbilidad que la indican en la actualidad e independientemente de la edad. 2. Exfumadores de al menos 20 cigarrillos al día, con una historia de consumo medida por un índice de paquetes/año ≥ 10 y que han dejado de fumar en los 10 años previos. Dra. Susana E. Nahabedian

FUMAR Y RIESGO DE ENFERMEDAD NEUMOCÓCICA INVASIVA Fumar se asocia a ENI x 4 y en exfumador x 2,5 Mayor carga de consumo (paquetes-año) Efecto de cesación Riesgo atribuible poblacional ENI por fumar 51% Reducción de riesgo 14% anual por cada año que se deja de fumar Nuorti JP, Butler JC, Farley MM et al. Active bacterial core surveillance team. Cigarette smoking and invasive pneumococcal disease. N Engl J Med. 2000; 342: 681-9. Dra. Susana E. Nahabedian

Conclusión Existe suficiente evidencia que tanto el tabaquismo activo como pasivo se asocian a un aumento de Neumonía y formas graves, en especial por Neumococo, por lo cual se debe seguir enfatizando en la población los riesgos del consumo de tabaco, mejorar y fortalecer los programas de cesación tabáquica, evitar nuevos fumadores. Dra. Susana E. Nahabedian