Manejo de sepsis severa y shock séptico

Criterios diagnósticos Sepsis Criterios diagnósticos Infeccion, documentada o sospechada, y algunos de los sgtes: Variables inflamatorias Leucocitosis (> 12.000 ) Leucopenia ( < 4000 ) Cantidad normal de GB con mas de un 10% formas inmaduras PCR del plasma mas del doble sd por encima del normal Procalcitonina del plasma mas del doble sd sobre el valor normal

Criterios diagnósticos Sepsis Criterios diagnósticos Infeccion, documentada o sospechada, y algunos de los sgtes: Variables hemodinámicas Hipotensión Arterial (PAS < 90 mm Hg, PAM < 70 mm Hg, o PAS descendida > 40 mm Hg en adultos o menos del dos sd debajo de lo normal para la edad)

Criterios diagnósticos Sepsis Criterios diagnósticos Infección, documentada o sospechada, y algunos de los sgtes: Variables de Disfunción Orgánica Hipoxemia Arterial (Pao2/Fio2 < 300) Oliguria aguda( diuresis< 0.5 mL/kg/hr durante al menos 2 horas a pesar de una adecuada reanimación con líquidos) Incremento de Creatinina > 0.5 mg/dL o 44.2 μmol/L Anormalidades de la Coagulacion (INR > 1.5 o PTTa > 60 s) Ileo paralítico Trombocitopenia (plaquetas < 100,000 μL–1) Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total > 4 mg/dL or 70 μmol/L)

Criterios diagnósticos Sepsis Criterios diagnósticos Infeccion, documentada o sospechada, y algunos de los sgtes: Variables de Perfusión Tisular Hiperlactatemia (> 1 mmol/L) Disminución del llenado capilar o moteado

Sepsis Severa Definición = hipoperfusion tisular inducida por sepsis o disfunción orgánica (cualquiera de los siguientes, probablemente debido a infección) Adapted from Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31:1250–1256

Sepsis Severa Hipotensión inducida por sepsis Adapted from Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31:1250–1256 Sepsis Severa Hipotensión inducida por sepsis Lactato por sobre el valor limite del laboratorio Diuresis < 0.5 mL/kg/hr. por mas de 2 hrs a pesar de adecuada resucitación con fluidos. Injuria pulmonar aguda con Pao2/Fio2 < 250 en ausencia de neumonia como foco de la infección Injuria pulmonar aguda con Pao2/Fio2 < 200 en presencia de neumonia como foco de infección Creatinina > 2.0 mg/dL (176.8 μmol/L) Bilirrubina > 2 mg/dL (34.2 μmol/L) Plaquetas < 100,000 μL Coagulopatia (international normalized ratio > 1.5)

D. Terapia antimicrobiana Administración intravenosa de antimicrobianos eficaces dentro de la primera hora del reconocimiento de shock séptico (grado 1B) y sepsis grave sin shock séptico (grado 1C) como la meta de la terapia.

D. Terapia antimicrobiana 2A. Terapia antiinfecciosa empirica inicial con uno o más fármacos que tienen actividad contra todos los posibles agentes patógenos (bacterias y/o micótica o viral) y que penetran en las concentraciones adecuadas en los tejidos se presume sea el origen de la sepsis (grado 1B).

D. Terapia antimicrobiana 2B. Tratamiento antimicrobiano debe ser re-evaluado diariamente para potencial desescalamiento (grado 1B).

D. Terapia antimicrobiana 3. Uso de bajo niveles procalcitonina o biomarcadores similares para asistir al clínico a la hora de la interrupción de los antibióticos empíricos en pacientes que inicialmente parecian sépticos, pero que no tienen evidencia de infección posterior (grado 2C).

D. Terapia antimicrobiana 4A. Terapia combinada empírica en pacientes neutropénicos con sepsis severa (grado 2B) y para los pacientes dificiles de tratar, con patógenos bacterianos multirresistentes como Acinetobacter y Pseudomonas spp., (Grado 2B). Para los pacientes con infecciones severas asociadas con insuficiencia respiratoria y shock séptico, la terapia combinada con un beta-lactámico de espectro extendido y un aminoglucósido o una fluoroquinolona es para P. aeruginosa (grado 2B). Una combinación de beta-lactámicos y macrólidos en pacientes con shock séptico en infecciones y bacteriemia por Streptococcus pneumoniae (grado 2B).

D. Terapia antimicrobiana 4B. Terapia de combinación empírica no debe administrarse por más de 3 a 5 días. Desescalada a la terapia más adecuada se debe realizar tan pronto como la sensibilidad sea conocida (grado 2B).

D. Terapia antimicrobiana 5. Duración de la terapia por lo general 7 a 10 días; cursos de larga duración puede ser adecuada en los pacientes: que tienen una respuesta clínica lenta; sitios o focos de infección no drenables; bacteriemia por S. aureus; algunos hongos e infecciones virales o deficiencias inmunológicas, incluyendo neutropenia (grado 2C).

microorganismos grampositivos y gramnegativos microorganismos grampositivos y gramnegativos. Se puede utilizar imipenem, 500 mgIV cada 6 h. Las alternativas son ertapenem, 1 g IV cada 24 h más vancomicina, 15mg/kg cada 6 h o 1 g cada 12 h. La neumonia es el origen sospechado: ceftriaxona, 1 a 2 g IV cada 12 h mas azitromicina,500 mg IV, luego 250 mg IV cada 24 h o levofl oxacina, 750 mg IV cada 24 h oNmoxifl oxacina, 400 mg IV cada 24 h más vancomicina, 15 mg/kg IV cada 6 h o 1 g IVcada 12 h. Sospecha de causa biliar: ampicilina/sulbactam, 3 g IV cada 6 h o piperacilina tazobactam,4.5 g IV cada 6 h o ticarcilina/clavulanato, 3.1 g IV cada 4 h. Probable origen intraabdominal: imipenem, 500 mg IV cada 6 h a 1 g IV cada 8 h o meropenem, 1 g IV cada 8 h o doripenem, 500 mg IV cada 8 h, o ertapenem, 1 g IV cada 24 h, o ampicilina/sulbactam, 3 g IV cada 6 h

Fuente urinaria: piperacilina/tazobactam, 4 . Fuente urinaria: piperacilina/tazobactam, 4.5 g IV cada 6 h o ampicilina, 1 a 2 g IV . Probable uso de drogas intravenosas o dispositivo a permanencia como causa: hay una gran probabilidad de que la causa sean grampositivos, se recomienda vancomicina 15 mg/kg IV cada 6 h o 1 g IV cada 12 h.