ACREDITACIÓN DE PRESTADORES DE ATENCIÓN CERRADA DE ALTA COMPLEJIDAD INSTITUTO DE NEUROCIRUGIA 2013

Ámbito

Ámbitos Dignidad del paciente –DP- 7 características Gestión de la calidad-CAL-2 características Gestión Clínica-GCL- 18 características Acceso, oportunidad y continuidad de la atención-AOC Competencias del recurso humano-RH Registros- REG Seguridad del equipamiento-EQ Seguridad de las instalaciones-INS

9.- Servicios de apoyo diagnóstico o terapéutico. Laboratorio Clínico Unidad de Farmacia Servicio de Esterilización Servicio de Movilización Unidad de Diálisis Servicio de Radioterapia Servicio de Anatomía Patológica Unidad de Quimioterapia Servicio de Imagenología Servicio de Kinesioterapia Unidad de Medicina transfusional Unidad de Donantes de Sangre Centro de Sangre.

Componentes En el ámbito Gestión Clínica el Componente 1 : “El prestador institucional cuenta con un sistema de evaluación de las prácticas clínicas “ , tiene 13 características , ej. GCl 1.1 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Evaluación pre anestésica .

Características Hay 83 características en la Pauta. 27 de ellas OBLIGATORIAS en el INCA Estándar mínimo requerido para acreditar en calidad .

Características obligatorias Consentimiento informado. Política de calidad. Responsable de calidad. Evaluación pre anestésica. Criterios de ingreso y egreso a Unidades de pacientes críticos. Indicación de transfusión Registro, rotulación, traslado y recepción de biopsias. Identificación de pacientes. Prevención de eventos asociados a procesos quirúrgicos. Prevención de eventos asociados a procesos asistenciales. Sistema de vigilancia de Infecciones asociadas a la atención en salud. Actividades de supervisión de IAAS. Procedimientos de situaciones de emergencia con riesgo vital. Sistema de priorización en urgencia.

Características obligatorias Notificación de situación de riesgo en las áreas de Anatomía Patológica, Laboratorio e Imagenología. Habilitación del personal médico permanentes o transitorios. Habilitación de Técnicos y Profesionales no médicos permanentes o transitorios. Ficha Clínica única. Mantenimiento preventivo de Equipos Críticos. Evaluación del riesgo de incendio y realiza acciones para mitigarlo. Participación del Laboratorio en un programa de control de calidad externo . Condiciones de bioseguridad. Existencia de stock mínimos de medicamentos e insumos. Etapas de lavado, preparación y esterilización centralizado en esterilización . El material es procesado de acuerdo a métodos de esterilización.

Características obligatorias El Servicio de Anatomía Patológica aplica procedimientos en los procesos de etapa pre analítica. Los procedimientos imagenológicos con riesgo se realizan en condiciones seguras.

Instituto de Neurocirugía Asenjo Obtener la Acreditación crea las condiciones para : - Seguir siendo los líderes en la resolución de las Patologías Neuroquirúrgicas Complejas de Chile. - Seguir siendo los líderes en la formación de personal médico y no médico relacionados a la especialidad Neuroquirúrgica.

Monitoreo de Avance 2012-2013

Evaluaciones Externas 2012 - 2013 Característica Minsal febrero 2012 Cruzada abril 2012 MINSAL Julio 2012 sept 2012 SSMO feb 2013 abril 2013 DP-2.1 70% 100% 67% 88% CAL-1.1 90% NE CAL-1.2 95% 91% GCL-1.1 75% 63% 25% GCL-1.5 GCL-1.7 86% GCL-1.11 66% GCL-1.12 GCL-2.1 83% GCL-2.2 84% 69% GCL-3.2 33% 80% GCL-3.3 0% AOC-1.1 92% AOC-1.2 AOC-1.3 RH-1.1 50% RH-1.2 REG-1.1 EQ-2.1 INS-1.1 APL-1.4 APL- 1.5 APF-1.3 APE- 1.2 APE- 1.3 APA-1.2 60% API-1.2

Análisis Puntos Críticos

Proceso centraliza esteriliza. Mantención Stock Min APF 1.3 APE 1.2 Mantención Stock Min APF 1.3 Consent Informado DP 2.1 Ficha clínica única REG 1.1 PUNTOS CRITICOS Eval .Pre-Anest. GCL 1.1 Notificación resultados críticos AOC 1.3 Trazabilidad Bp GCL 1.11 Alerta Situación Emergencia AOC 1.1 Vigilancia IAAS GCL 3.2

Consentimiento Informado DP 2.1 Registros Incompletos. Letra Ilegible. Se incorpora constatación de la evaluación del Consentimiento Informado para Fibrobroncoscopias en última evaluación externa.

Evaluación Pre-Anestésica GCL 1.1 Cirugía Mayor Ambulatoria no se constatan registros separados de evaluación de cirugía del Síndrome del Túnel Carpiano.

Trazabilidad de Biopsias GCL 1.11 En las dos ultimas evaluaciones se constató finalización del proceso con el resultado de biopsia archivado en Ficha clínica. Se incorporó un nuevo documento que facilitó el cumplimiento de esta característica.

Programa de Vigilancia IAAS GCL 3.2 Se constata documento que describe el sistema de vigilancia activo. Aún estando definidos los indicadores (tasas), se recomienda incluir lista pormenorizada de los procedimientos invasivos que son vigilados (Corregido)

Alerta en Situación de Emergencia AOC 1.1 Servicio de Urgencia debe redefinir proceso, clarificando roles de participantes en esta acción, sugiere: Hacer ajustes al documento (corregido) Hacer simulacros Incorporar estamento de TPM en la constatacion de esta característica.

Notificación Resultados Críticos AOC 1.3 Laboratorio debe redefinir el procedimiento de Notificación de Valores Críticos de exámenes durante días NO Hábiles, en que son derivados al Hospital del Salvador (corregido) MINSAL no evaluó esta característica en la última visita.

Recursos Humanos RH 1.1 Inhabilitación de Médicos 3 becados 1 médico extranjero Becados de otros establecimientos, deben presentarse a RRHH para certificar su habilitación en la Superintendencia de Salud.

Ficha Clínica Única REG 1.1 Existe el documento Institucional,único que describe la generación y manejo de la ficha Clínica.

Stock Mínimo medicamentos e insumos APF 1.3 Cada unidad critica debe tener el stock mínimo separado del resto . No hay stock mínimo ni sistema de reposición de fármacos en urgencia. En Farmacia no se constata la reposición de medicamentos de pabellón, pues no existen las recetas respectivas.

Proceso Esterilización Centralizada APE 1.2 En constatación del Minsal NO se observó lavado propiamente tal en los servicios, sin embargo los funcionarios relataron que les devolvían el material sucio . En UPC se observan hisopos para lavar tuberías, practica que se eliminó de inmediato.

PREPARANDONOS PARA ACREDITAR

SIS-Q IMPLEMENTADO CON INFORMACION ORDENADA Y ACTUALIZADA QUE TENEMOS SISTEMA INFORMATICO SIS-Q IMPLEMENTADO CON INFORMACION ORDENADA Y ACTUALIZADA 100% DOCUMENTOS Y PROTOCOLOS ELABORADOS Y ACTUALIZADOS SEGÚN REQUISITOS UNIDAD CALIDAD Y COMITÉ DE CALIDAD ENCARGADOS DE CALIDAD POR SERVICIOS EVALUACIONES EXTERNAS MULTIDICIPLINARIAS

MISION Y VISION Ser un establecimiento de salud pública acreditado en sus procesos clínicos en términos de seguridad y calidad. Producir atención a nuestros pacientes/clientes con altos estándares de calidad y oportunidad en todas las áreas de nuestro quehacer institucional.

OBJETIVOS ESTRATEGICOS 1.- Obtener la acreditación en el mes de octubre del presente. 2.- Ser el primer establecimiento acreditado del Servicio de Salud Metropolitano Oriente. 3.- Que la calidad del servicio prestado sea el eje central de la actividad del Instituto.

ESTRATEGIAS A DESARROLLAR 1.- Comité de calidad actuará como líder del proceso de acreditación. 2.- Implementar un programa intensivo de evaluación, mejoramiento y monitoreo permanente del cumplimiento de las características obligatorias y no obligatorias. 3.- Implementar un programa de socialización y participación en el proceso de acreditación. 4.- Disponer de asesoría especializada en calidad para comité calidad, como medida de retroalimentación permanente del proceso.

Comité de Calidad liderando y promoviendo el proceso de acreditación. Elaborar un programa de trabajo consensuado y por objetivos. Asignar roles y funciones asociados al programa de trabajo. Incorporar el sello de calidad en todo el quehacer institucional.

Programa Intensivo de evaluación, mejoramiento y monitoreo permanente del cumplimiento de las características obligatorias y no obligatorias. RESPONSABLE EJECUTOR ACTIVIDADES PARTICIPANTES FECHA EVALUACIÓN Subdirector de Operaciones. Subdirectora Gestión de Cuidados. Jefa U. de Calidad. EU. Patricia Arce Revisión del cumplimiento de la pauta de cotejo de las características obligatorias y no obligatorias. Subdirectores. Jefes de Servicios. Enfermeras Supervisoras y equipos clínicos. Primera semana de mayo 2013, Una semana por servicio en forma rotativa-permanente. Informes ejecutivos semanales. Comité de Calidad. Segunda semana de mayo 2013, Reuniones Comité de Calidad. Informe resumen de cumplimiento a Dirección. Primera semana de junio. Un informe mensual. A definir Charla resumen de evaluaciones Comunidad institucional Primera semana de mayo Un informe mensual

Programa de socialización y participación en el proceso de acreditación. RESPONSABLE EJECUTOR ACTIVIDADES PARTICIPANTES FECHA EVALUACIÓN Subdirectora Administrativa. Subdirectora de Recursos Humanos. Jefa U. Calidad Psicóloga laboral. Socialización de aspectos claves de acreditación. (folletería asociada a servicios y autoevaluaciones) Equipo multidisciplinario. Primera semana de mayo 2013, Pausa de Acreditación diaria. Socialización informe resumen de cumplimiento. Primera semana de junio. Un informe mensual. Aplicación de encuestas (pauta de cotejo) Primera semana de mayo 2013 Una semanal. Jefa de Informática Comunicación Institucional Equipo multidisciplinario Subdirectora de Recursos humanos Subdirectora Médica Asociaciones Gremiales Difusión a la comunidad institucional Primera Semana de mayo de 2013 Una semanal

Asesoría especializada en calidad. RESPONSABLE EJECUTOR ACTIVIDADES PARTICIPANTES FECHA EVALUACIÓN Subdirectora de Recursos Humanos. Subdirectora Médica. Jefa U. Calidad Asesor técnico. Diagnóstico proceso de acreditación actual. Asesor técnico. Comité de Calidad. 01 de junio 2013  A definir Propuesta de mejora. Segunda semana de Junio 2013 Monitoreo de cumplimiento de plan de mejoras. Primera semana de julio 2013 Mensual