Revisiones sistemáticas, metaanalisis, MBE (medicina basada en la evidencia) Antonio Guerrero

Revisión científica sanitaria Estudio basado: en la integración estructurada de la información obtenida en diferentes estudios clínicos, sobre un problema de salud determinado

Revisión sistemática y metaanálisis Permiten abordar el estado global del conocimiento científico en un campo, descubrir errores, lagunas de información y nuevas hipótesis

Revisión sistemática Se puede considerar un estudio Responde a la necesidad de agrupar todos los aspectos que abordan un mismo tema en una fuente común.

Revisión sistemática Estudios pormenorizados, selectivos y críticos que tratan de analizar e integrar la información esencial de los estudios primarios de investigación sobre un problema de salud específico, en una perspectiva de síntesis unitaria de conjunto

Revisión sistemática, características Recopilación de la información exhaustiva. Estrategia de búsqueda: claramente descrita. Criterios de inclusión y exclusión de estudios explícitos Indica el procedimiento de análisis de los datos Interpretación: valora la calidad de los estudios, la robustez de los resultados y si son plausibles

Revisión sistemática Idealmente realizadas por un equipo investigador multidisciplinar con experiencia Con un protocolo de investigación que incluya: los objetivos y las preguntas, la definición de los criterios de búsqueda, las variables de interés, los criterios para seleccionar los trabajos que se van a incluir en la revisión, si se prevé hacer análisis de subgrupos y el método de análisis que se va a utilizar

Metaanalisis Consiste en identificar y revisar los estudios controlados sobre un determinado problema, con el fin de dar una estimación cuantitativa sintética de todos los estudios disponibles. Dado que incluye un número mayor de observaciones, un metaanálisis tiene un poder estadístico superior al de los ensayos clínicos que incluye.

Metaanálisis: problemas metodológicos principales La heterogenicidad entre los ensayos incluidos, en términos de: características clínicas y sociodemográficas de las poblaciones en cada ensayo, los métodos de evaluación clínica aplicados, la dosis, forma farmacéutica o pauta de dosificación del fármaco evaluado, etc. El posible sesgo de publicación: no todos los ensayos clínicos realmente realizados han sido publicados, por resultados negativos o no esperados.

Diferentes escalas en la evidencia North of England Evidence Based Guideline Development Project, 1996 Categorización de la Evidencia I: Ensayos clínicos controlados, metaanálisis o revisiones sistemáticas bien diseñados. II: Estudios controlados no aleatorizados  bien diseñados (cohortes, casos y controles). III: Estudios no controlados o consenso Fuerza de las recomendaciones A Basadas directamente en evidencia de categoría I. B Basadas directamente en evidencia de categoría II, o extrapoladas a partir de evidencia de categoría I. C Basadas directamente en evidencia de categoría III, o extrapoladas a partir de evidencia de categoría I o II.

Formulación de las recomendaciones con GRADE

Niveles de evidencia y grados de recomendación según la US Agency for Health Research and Quality Nivel de evidencia: Ia: La evidencia proviene de meta-análisis , de ensayos controlados, randomizados, bien diseñados. Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado. IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar. IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes . Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero su efecto puede evaluarse. III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles. IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos . Grado de la Recomendación: A: Requiere al menos un ensayo controlado aleatorio de alta calidad y consistencia sobre la que basar la recomendación concreta (niveles de evidencia Ia y Ib). B: Requiere disponer de estudios clínicos bien realizados, pero no de ensayos clínicos aleatorios sobre el tema de la recomendación (niveles de evidencia IIa, IIb y III) C: Requiere disponer de evidencia obtenida de documentos u opiniones de comités de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio. Indica la ausencia de estudios clínicos directamente aplicables y de alta calidad (nivel de evidencia IV).

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA: Cochrane Cochrane library Localizada en Oxford, desarrolla herramientas informáticas para la recopilación y búsqueda de información para la medicina basada en la evidencia. Revisiones Cochrane en español Listado de revisiones efectuadas por los grupos de revisores de la Colaboración Cochrane. Base de datos Chocrane en español: acceso gratuito a la Cochrane Library Plus, a través del Ministerio de Sanidad y Consumo: http://www.update-software.com/Clibplus/ClibPlus.asp

Directrices para la presentación de estudios con diseños específicos Iniciativa Tipo de estudio Fuente CONCOST Ensayos controlados aleatorizados http://www.consort-statement.org PRISMA Revisiones sistemáticas (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) http://www.prisma-statement.org/ STROBE Estudios observacionales en epidemiología http://www.consort-statement.org/ STARD Estudios de exactitud diagnóstica http://www.consort-statement.org/stardstatement.htm REMARK Estudios pronósticos con marcadores tumorales www.cancerdiagnosis.nci.nih.gov/assessment/progress/clinica.htm MOOSE Metaanálisis de estudios observacionales en epidemiología (Meta-analyses of observational studies) http://www.consort.statement.org/Initiatives/MOOSE/moose.pdf