ANEMIAS HEMOLÍTICAS Dra Laura Kornblihtt Servicio de Hematología HOSPITAL de CLÍNICAS “J de S MARTIN”

DESÓRDENES HEMOLÍTICOS anemias comunes pero cinéticamente complejas: anemia trastornos crónicos anemia de enfermedad renal destrucción de GR anemia asoc a déf Vit B12 ó folato modestamente  anemia por déficit hierro insuficiencia medular relativa anemias hemolíticas * destrucción  de glóbulos rojos * no está alterada la capacidad MO para responder al estímulo anemia EN SÍNTESIS - signos de destrucción de GR (sobrevida GR  15-20 días) - signos de vigorosa regeneración eritropoyética (MO con hiperplasia eritroide que puede  6-8 veces)

ANEMIAS HEMOLÍTICAS: CLASIFICACIÓN agudas crónicas - según aspecto clínico extravascular: macrófagos tisulares (hígado, bazo) intravascular: dentro de circulación (Hb libre plasma, hemoglobinuria, hemosidenuria) - según sitio de hemólisis hereditarias o adquiridas + útil defecto intrínseco o extrínsico otras clasificaciones > defectos intrínsecos son hereditarios (excepto HPN que es adquirida) > casos extrínsicos son adquiridos

CLASIFICACIÓN de ANEMIAS HEMOLÍTICAS INTRÍNSECAS (hereditarias) drepanocitosis: Hbpatías S Hbpatías C, D, E, etc Hbpatías inestables de estructura ó cualitativa 1. Alt molécula Hb de síntesis ó cuantitativa b talasemias mayor y menor a talasemias G6PDH Glutation sintetasa Piruvato quinasa Fosfofructoquinasa hexoquinasa 2. Déficit enzimático esferocitosis hereditaria eliptocitosis heredit estomatocitosis heredit HPN (adquirida) 3. Alt membrana

CLASIFICACIÓN de ANEMIAS HEMOLÍTICAS EXTRÍNSECAS (adquiridas) 1. Anemias inmunohemolíticas (P. Coombs +) - Enfermedad hemolítica del RN - Transfusión incompatible virus (niños) Linfomas H y no H LLC LRS drogas idiopática - AHAI x anticuerpos “calientes” 2ria idiopática Enf de crioaglutininas tumorales (MW,LLC linfomas) infecciosas (monon., Micop. Pneum) 2ria AHAI x anticuerpos “fríos” (Ig M) 2. causas mecánicas (x prótesis, a. microangiopáticas (SUH, PTT)) 3. Agentes infecciosos (protozoos (malaria, toxopl),bact (clostridium, f. tifoidea)) 4. Agentes químicos (drogas) 5. Agentes físicos (injuria térmica) 6. Hipofosfatemia 7. Enfermedad hepática

TEST DE LABORATORIO Se dividen en 3 grupos: 1- relación a  destrucción GR 2- relación a  eritropoyesis compensatoria 3- relacionados a variedades particulares, útiles para D.D. 1- SIGNOS de EXCESIVA DESTRUCCIÓN GR - sobrevida acortada del GR (51Cr) - aumento del catabolismo del hem:  BI -  LDH (LDH2) -  ó ausencia de haptoglobina (Hp) (Hp une Hb,  síntesis Hp por enf inflamatorias, infecciosas, neoplasias) - signos de hemólisis intravascular hemogloba libre en plasma (VN < 1 mg%) hemoglobinuria (agudos hemosiderinuria (crónica) metahemalbúmina  de hemopexina

2- SIGNOS de ERITROPOYESIS ACELERADA SANGRE *reticulocitos  (eritropoyesis efectiva) (VN 0.5-1.5%) * macrocitosis, *policromatofilia, *eritroblastosis, leucocitosis, trombocitosis MÉDULA ÓSEA * hiperplasia eritroide (eritropoyesis total) 3- TEST de LABORATORIO ÚTILES en D.D. * Anormalidades morfológicas específicas (examen cuidadoso del frotis) - esferocitos esf.heredit, a. inmunohemolíticas, quemaduras - eliptocitos eliptocitosis hereditaria acantocitos enfermedad hepática estomatocitos estomatocitosis hereditaria - equinocitos déficit piruvato-quinasa, uremia - drepanocitos anemia drepanocítica - Target cell talasemia, Hbpatía, enf. hepática - esquistocitos (frag) a. microangiopática (SUH, PTT), prótesis

3- TEST de LABORATORIO ÚTILES en D.D.(cont) Test de Coombs sólo 2-5% AHAI – Test de fragilidad osmótica medida de resistencia de GR, se ve asociada a esferocitosis - Test para desórdenes hemolíticos asociados con cuerpos de Heinz déficit G6PDH, enf de hemoglobina inestable, talasemia mayor - dosaje enzimático (G6PDH, P50) Test de Ham - citometría de flujo (CD59) electroforesis de hemoglobina - PCR

ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA Autosómica dominante CLÍNICA: anemia + ictericia + esplenomegalia SP: esferocitos, acantocitos, policromatofilia, eritroblastos MO: hiperplasia eritroide LAB: BI, LDH, haptoglobina, Coombs – Test fragilidad osmótica +, autohemólisis + TRATAMIENTO: esplenectomía

esferocito

policromatófilo

eritroblasto

acantocito

drepanocito (Hb S) target cell

déficit G6PDH Enf Hb inestable Talasemia mayor Cuerpos de Heinz

ANEMIA HEMÓLÍTICA x ALOANTICUERPOS Ejemplos más típicos: Enfermedad hemolítica del recién nacido B) Transfusión de sangre - ABO incompatible: Los anticuerpos del receptor no deben aglutinar los GR del receptor Grupo A anti-B Grupo B anti-A Grupo AB Grupo O anti-A anti-B

ANEMIA HEMÓLÍTICA INDUCIDA POR DROGAS 3 MECANISMOS de INDUCCIÓN DE ANTICUERPOS: A) Forman anticuerpos IgG con especificidad para sistema Rh. Coombs dir e indirecta + Ej alfametildopa, ibuprofeno, hidantoínas B) x ADSORCIÓN: droga se adsorbe al GR y el complejo droga-membrana induce la formación de anticuerpos Ej penicilina, cefalexina, cefalotina, dipirona, isoniazida C) x INMUNOCOMPLEJOS: droga y una proteína forma complejo inmunogénico capaz de formar anticuerpos (IgM) Ej quinina, quinidina, fenacetina, sulfonamidas, diclofenac, paracetamol

Enfermedad hepática acantocito target cell

Enfermedad hepática acantocito ó “spurr cell” acantocito

ENFERMEDAD HEPÁTICA (ALCOHÓLICA) estomatocito

ANEMIAS HEMOLÍTICAS: TRATAMIENTO manejo preciso según diagnóstico terapia específica según entidad MEDIDAS GENERALES crisis hemolítica aguda: evitar shock, mantener balance de fluídos, evitar daño renal transfusión: con precaución en a. inmunohemolítica por la destrucción GR transfundidos y predisposición a trombosis. Adecuada cantidad GR cdo la hemólisis es brusca y el Hto  intensamente. Debe usarse la más compatible (amplio panel). - AHAI Coombs +: Prednisona 1-2 mg/Kg/día VO ó metil-prednisolona 1 g/día/ 3 días EV Otros inmunosupresores esplenectomía (gama globulina en altas dosis) esferocitosis hereditaria: esplenectomía (no < 6 años) déficit enzimáticos: esplenectomía (sólo respuesta parcial) desórdenes hemolíticos crónicos: aporte a. fólico 1-5 mg/día VO) - hemólísis causa microangiopática: plasmaféresis (ó transf.plasma fresco) HPN: transfusión GR lavados