Hospital Universitario Cruces Community-associated methicillin-resistant S. Aureus (CA-MRSA) Skin infections Sara García Valle - R3 Lidia M. Virumbrales - R3 Hospital Universitario Cruces

JUSTIFICACIÓN: Aumento de cultivos positivos a CA-MRSA en lesiones en piel y tejidos blandos en los últimos meses. Importancia de adecuado tratamiento y prevención La razón por la que hemos decidido realizar esta sesión, ha sido por el… y la importancia de un adecuado tratamiento y prevención de este tipo de infecciones.

INTRODUCCIÓN: Históricamente, las celulitis y abscesos en pacientes atendidos en SUP son debidos a Streptococcus y S.Aureus meticilin sensible, tratados con B-lactámicos. Posteriormente MRSA empezó a aparecer como causante de las infecciones nosocomiales (HA-MRSA), y su presencia en la comunidad era rara. Actualmente, existe un aumento del numero de pacientes que presentan celulitis y abscesos causados por MRSA adquirido en la comunidad (CA-MRSA) Changing Incidence of Methicillin-Resistant.S.Aureus Skin Abscesses in a Pediatric Emergency Department. Children´sHospital Phoenix, AZ. 2009.

MICROORGANISMO: HA-MRSA CA-MRSA Presencia de factores de riesgo + - Resistencia a > 3 antibióticos Infecciones invasivas Frecuentes Menos frecuentes Abscesos/Celulitis Artritis/Osteomielitis Raza Raza blanca Otras razas Las principales diferencias entre MRSA CA Y Nosocomial son, . El MRSA Nosocomial, es más frecuente en pacientes con FR como son: hospitalización, inmunosupresión, tratamientos antibióticos, etc… . Y suele ser resistente a más de 3 antibióticos, a diferencia del CA . La presencia de infecciones invasivas, se asocia con el nosocomial, . A diferencia de los abscesos, celulitis, artritis y osteomielitis, que son más frecuentemente producidos por el comunitario. . El comunitario afecta más frecuentemente a otras razas diferentes a la blanca que el hospitalario. Community-associated methicillin-resistant S.Aureus (CA_MRSA) skin infections. Boston, 2010. Epidemiology of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus at Pediatric Healthcare System. Minnesota 2007

MICROORGANISMO: PREVALENCIA DE CA-MRSA Está en continuo aumento. 2003 21%  2008 42% (X2)¹ 2003 36%  2006 66% (X2)² En nuestro entorno: 15% 1- Changes in Community-Associated Methicillin-Resistant S.Aureus Skin and Soft tissue Infections Presenting to the PED. Loma Linda University Hospital. California. 2012 2- Changing Incidence of Methicillin-Resistant.S.Aureus Skin Abscesses in a Pediatric Emergency Department. Children´sHospital Phoenix, AZ. 2009. - La prevalencia de MRSA comunitario, está en continuo aumento, por ejemplo, en el hospital de loma Linda, en California, se ha duplicado el porcentaje de infecciones de piel y tejidos blandos causados por MRSA-CA de 2003 a 2008, al igual que en el hospital de Phoenix. - En nuestro entorno si que se ha objetivado un aumento de MRSA comunitario, aunque no esta cuantificado ya que existen pocos estudios que analicen la prevalencia de MRSA comunitario y no hemos encontrado estudios comparativos para valorar este aumento de prevalencia respecto a los años previos. Aunque la prevalencia esta aumentando en nuestro entorno, este aumento es menor que en estados unidos. Blood Culture Are Not Useful in the Evaluation of Children with Uncomplicated Superficial Skin and Soft Tissue Infections. Hospital Sa Joan de Déu, Spain. 2015

LOCALIZACIÓN Y EDAD: Media de edad: - años. Más frecuente en mujeres. NALGAS EEII Tronco y EESS La media de edad a la que aparecen estas infecciones es entre los 2 y 4 años en los diferentes estudios revisados. Es más frecuente en mujeres, y las localización principal son las nalgas, seguido de las EEII , SS y tronco. Respecto a la localización en función de la edad, en preescolares la localización más frecuente son las nalgas y en niños más mayores, las extremidades. En los últimos añosm ha habido un aumento de presentación de estas infecciones como abscesos multiples. Y normalemente, los abscesos en cara y cuello, son producidos por gérmenes diferentes al MRSA Changes in Community-Associated Methicillin-Resistant S.Aureus Skin and Soft tissue Infections Presenting to the PED. Loma Linda University Hospital. California. 2012

LOCALIZACIÓN Y EDAD: Localización-edad: Preescolares  nalgas Niños más mayores  extremidades. Aumento de presentación como abscesos múltiples. Abscesos de cabeza/cuello: Non-MRSA. La media de edad a la que aparecen estas infecciones es entre los 2 y 4 años en los diferentes estudios revisados. Es más frecuente en mujeres, y las localización principal son las nalgas, seguido de las EEII , SS y tronco. Respecto a la localización en función de la edad, en preescolares la localización más frecuente son las nalgas y en niños más mayores, las extremidades. En los últimos añosm ha habido un aumento de presentación de estas infecciones como abscesos multiples. Y normalemente, los abscesos en cara y cuello, son producidos por gérmenes diferentes al MRSA Changes in Community-Associated Methicillin-Resistant S.Aureus Skin and Soft tissue Infections Presenting to the PED. Loma Linda University Hospital. California. 2012

¿HEMOCULTIVO?: Tasa de bacteriemia: 20 %  2-3% tras introducción de las vacunas de HIB y varicela. Hemocultivo NO útil en el manejo de las infecciones piel y tej.blandos no complicadas. Rendimiento diagnóstico del CULTIVO HERIDA >>> HC. La tasa de bacteriemia ha disminuido del 20 al 2-3 % desde la introducción de las vacunas de HIB y varicela, a la que se asocia la sobre infección por Str. Pyogenes. Actuelamente no existe rendimiento del hemocultivo A diferencia de el hemocultivo el cultivo de la lesión que es el de mayor rendimiento diagnóstico y debe realizarse siempre que sea possible. Blood Culture Are Not Useful in the Evaluation of Children with Uncomplicated Superficial Skin and Soft Tissue Infections. Hospital Sa Joan de Déu, Spain. 2015

TRATAMIENTO Absceso simple <5 cm de diámetro en niño previamente sano: DRENAJE CA-MRSA no aumenta la necesidad de uso de ATB. ANTIBIÓTICOS: Resistencia: amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas, cloxacilina, etc. Consideramos Cn a las alteraciones estereotipadas…. Que ocurren en los pirmeros 28 ddv en los RNT y hasta las 44 Semanas de edad concepcional en RNPT. Management and outcome of children with skin and soft tissue abscesses caused by CA-MRSA. Pediatr Infect Dis J 2004

¿Qué debemos hacer? No existen claras recomendaciones. En nuestro medio no esta justificado un cambio en el tratamiento empírico actual de las infecciones de piel y tejidos blandos. En caso de confirmarse/sospecharse CA-MRSA… Tratamiento hospitalario: VANCOMICINA iv (100% sensibilidad) Tratamiento ambulatorio: CLINDAMICINA: a pesar de que algunos estudios indican un ligero aumento en las resistencias continua siendo la principal opción (95% sensibilidad). Otros: Trimetoprim-sulfametoxazol, fluoroquinolonas (niños mayores), eritromicina, gentamicina, etc. CLINDAMICINA: No gran aumento de resistencias en la última década en EEUU a pesar del gran aumento que se ha producido en su uso. Cepas resistentes a eritromicina desarrollan más frecuentemente resistencia a la clindamicina. RECURRENCIAS: no consenso. Mismo tratamiento, alargar curso de tto, cambiar de tto. No decrease in clindamycin susceptibility despite increased use of clindamycin for pediatric CA-MRSA skin infections. Pediatr Infect Dis J 2007 Variability among pediatric infectious diseases specialists in the treatment and prevention of CA-MRSA skin and soft tissue infections. Pediatr Infect Dis J 2008

PREVENCIÓN: ¿Se debe realizar descolonización nasal? NO consenso. Únicamente si FR; recolonización con desarrollo de nuevas resistencias. Múltiples regímenes de descolonización. Mupirocina 2% Clorhexidina Rifampicina Prevalence of MRSA nasal carriage in the community pediatric population. Pediatr Infect Dis J 2002 Increasing rates of nasal carriage of MRSA in healthy children. Pediatr Infect Dis J 2005

IMPACTO CLÍNICO Infecciones purulentas de piel y tejidos blandos. Infecciones de piel y tejidos blandos, neumonía, artritis/osteomielitis, SSTS, SSSS, intoxicaciones alimentarias, etc. Infecciones purulentas de piel y tejidos blandos. Recurrencias. ¿Aumento de enfermedad? Algunos estudios EEUU refieren un aumento de las visitas a urgencias por infecciones de piel y tejidos blandos. ¿Aumento de gravedad? Un predictor de hospitalización >5cm de diámetro en la primera visita. El uso de ATB no efectivo inicialmente no fue predictor de hospitalización. Las infecciones que produce CA-MRSA son similares a las producidas por MSSA: … Increased US-ED visitis for skin and soft tissue infections, and changes in antibiotic choices, during the emergence of CA-MRSA. Infect Dis 2008 Management and outcome of children with skin and soft tissue abscesses caused by CA-MRSA. Pediatr Infect Dis J 2004

Localización Edad ATB inicial Resistencias Destino Exudado ótico 10 años Amoxicilina y Ciprofloxacino ótico Penicilina, Amoxi-Clav, Cloxa, Meropem, Ertapenem, Cefuro, Cefepima Alta Lesión genitales 11 años Augmentine + Mupirocina tópica Penicilina, Amoxi-Clav, Cloxa Codo izquierdo 14 meses Cloxacilina oral (70mg/kg/día) Penicilina, Amoxi-Clav, Cloxa, Cipro, levofloxa Ingreso. Tratamiento Clinda Axila derecha Amoxi-Calv Alta con Eritromicina oral Abdomen 5 años Amoxi-cal y Mupirocina tópica Penicilina, Amoxi-Clav, Cloxa, cotrimoxazol Muslo izquierdo 23 meses Amoxicilina y posteriormente Amoxi-Clav Penicilina, Amoxi-Clav, Cloxa. Intermedio: eritromicina Ingreso. Tratamiento con Amoxi-calv Muslo derecho 18 meses Amoxicilina- Calvulanico Alta con Amoxicilina- Clav. Ingle derecha (varicela) 4 años Ingreso con amoxicilina-clavulánico. Rodilla derecha 13 años Amoxicilina- Clavulanico 14 meses ingreso: recurrencia

Fiebre asociado 3/9: 2 de ellos ingresaron. Hemocultivo: Se realizó solo en 1/9: contaminación Cultivo nasal: No realizado 44% Positivo 22% Negativo 34% Mediana: 5 años Media: 6,5 años No diferencias en cuanto a sexo (5/9 varones

LIMITACIONES: Estudios Retrospectivos. Unicéntricos  dificil extrapolar resultados a la población. Ámbito de EEUU, excepto un artículo. Variabilidad y falta de consenso. Consideramos Cn a las alteraciones estereotipadas…. Que ocurren en los pirmeros 28 ddv en los RNT y hasta las 44 Semanas de edad concepcional en RNPT.

CONCLUSIONES: Prueba de mayor rendimiento diagnóstico: Cultivo de la lesión de piel o tejidos blandos. No realizar hemocultivo de rutina. La incidencia aunque en aumento , no es elevada en nuestra área, asique no justifica un cambio en el manejo/tto empírico. Vigilancia de los cambios epidemiológicos.

CONCLUSIONES: CA-MRSA no justifica hospitalización ni aumenta la necesidad de tratamiento antibiótico. El tratamiento ambulatorio de elección CA-MRSA: CLINDAMICINA. Descontaminación nasal únicamente en casos de recurrencia o que existan factores de riesgo. Múltiples regímenes de tratamiento. El tratamiento antibiótico ineficaz inicial no parece aumentar las tasas de ingreso. Consideramos Cn a las alteraciones estereotipadas…. Que ocurren en los pirmeros 28 ddv en los RNT y hasta las 44 Semanas de edad concepcional en RNPT.

BIBLIOGRAFÍA: 1- Changing Incidence of Methicillin-Resistant.S.Aureus Skin Abscesses in a Pediatric Emergency Department. Children´sHospital Phoenix, AZ. 2009. 2- Community-associated methicillin-resistant S.Aureus (CA_MRSA) skin infections. Boston, 2010 3- Blood Culture Are Not Useful in the Evaluation of Children with Uncomplicated Superficial Skin and Soft Tissue Infections. Hospital Sa Joan de Déu, Spain. 2015 4- Epidemiology of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus at Pediatric Healthcare System. Minnesota 2007 5- Changes in Community-Associated Methicillin-Resistant S.Aureus Skin and Soft tissue Infections Presenting to the PED. Loma Linda University Hospital. California. 2012 6- No decrease in clindamycin susceptibility despite increased use of clindamycin for pediatric CA-MRSA skin infections. Pediatr Infect Dis J 2007 7- Variability among pediatric infectious diseases specialists in the treatment and prevention of CA-MRSA skin and soft tissue infections. Pediatr Infect Dis J 2008 8- Prevalence of MRSA nasal carriage in the community pediatric population. Pediatr Infect Dis J 2002 9- Increasing rates of nasal carriage of MRSA in healthy children. Pediatr Infect Dis J 2005 Consideramos Cn a las alteraciones estereotipadas…. Que ocurren en los pirmeros 28 ddv en los RNT y hasta las 44 Semanas de edad concepcional en RNPT.

GRACIAS Consideramos Cn a las alteraciones estereotipadas…. Que ocurren en los pirmeros 28 ddv en los RNT y hasta las 44 Semanas de edad concepcional en RNPT.