Atención Inicial del Politraumatizado Maria Berude

INTRODUCCION Manual ATLS 2005 El trauma es una enfermedad: HUESPED  paciente VECTOR DE TRANSMISION  VM, AF, AB, etc 1990: 3,2 millones muertes 1990: 312 millones atención medica 1998 EEUU: 1 persona por segundo con lesión incapacitante Primera causa de muerte en países desarrollados (1-44 años) 2020: “el trauma será 2º/3º causa de muerte” (todas las edades)

DISTRIBUCION TRIMODAL DE MUERTE Manual ATLS 2005 MUERTES INMEDIATAS Número de muertes MUERTES TEMPRANAS MUERTES TARDIAS Horas Semanas Tiempo transcurrido desde la lesión

PRIMERA ETAPA SEGUNDA ETAPA TERCERA ETAPA Muerte segundos o minutos. Muy pocos pueden ser salvados. Laceraciones cerebrales, médula espinal alta, tronco cerebral, lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de grandes vasos. SEGUNDA ETAPA Muerte primeros minutos o después de algunas horas. “Hora de oro"  muertes "prevenibles" HSD, hemoneumotórax, ruptura de bazo, laceración hepática, fx de pelvis o lesiones múltiples con hemorragia masiva. TERCERA ETAPA Muerte varios días o semanas. Sepsis o falla orgánica múltiple.

PELIGRO DE MUERTE INMINENTE 1- Lesiones del sistema respiratorio Obstrucción de la vía aérea Ruptura tráqueo-brónquica Hemotórax a tensión Tórax inestable Contusión pulmonar 2- Lesiones del sistema cardiovascular Hemorragia fulminante Shock Hemopericardio con taponamiento cardíaco. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos. 3- Lesiones del sistema nervioso central Contusión cerebral grave. Hemorragia cerebral masiva.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA MORBIMORTALIDAD Gravedad de la lesión Factores del huésped Tiempo transcurrido Calidad de la atención NO MODIFICABLES SISTEMA DE EMERGENCIAS - Equipo de rescate, transporte, Centro de operaciones CENTRO DE TRAUMA - Cirujano de Trauma, Equipo Diagnóstico, Equipamiento Terapéutico 24 hs

ATENCION PREHOSPITALARIA 1- Asegurar Area/Extricación: no agravar lesiones!!!  mínimo 2 personas, collar cervical, tabla espinal corta y larga.  NO MEDICO  SI: Bomberos, Policía, Personal de ambulancia entrenado. 2- Procedimientos:  Rápida evaluación y clasificación. (TRIAGE) A Vía Aérea/Cervical B Ventilación C Circulación D Neurológico No evaluar punto siguiente, si no fue resuelto el previo!!!

 Tratamiento inicial según gravedad: 1. Establecer una vía aérea permeable 2. Corregir ventilación (neumotórax abierto, a tensión, etc) 3. Restaurar la dinámica circulatoria (PCR) 4. Control de hemorragia externa 5. Inmovilizar fracturas/cubrir fx abiertas (férulas) 6. Colocación del paciente en posición correcta

 Sistematica ABCD TRASLADO 1- Prioridad de traslado:  START: R (liebre)  A (tortuga)  V (ambulancia tachada) VERDE  leves AMARILLO  diferibles ROJO  recuperables, PRIORIDAD!! NEGRO  IRRECUPERABLES/muertos (cruz)  Sistematica ABCD A- via aérea C- circulación B- ventilación D- neurológico

2- Medio de traslado: - AEREO - TERRESTRE 3- Técnica de traslado:  Mantener la posición escogida.  Maniobras suaves, Seguras, Rápidas.  Identificación del paciente (datos compl., dx, gravedad/TSR, tto)  Avise a los centros asistenciales. 4- Destino:  HTAL MAS CERCANO: mediana gravedad / extremadamente graves  HTAL MAYOR COMPLEJIDAD: resto de los politraumatizados

ETAPA HOSPITALARIA 1- TRIAGE 2- Evaluación primaria 3- Resucitación 4- Evaluación secundaria 5- Atención médica definitiva

EVALUACION PRIMARIA Identificar lesiones que amenazan la vida. Sistemática ABCD Procedimiento: Jerarquización de lesiones/ Tto inicial: (sistematica ABCDE) Cama dura, en decúbito dorsal, sin almohada. Registro: S. Vitales, Hora ingreso, Estado gral (ENFERMERO/ AUX)

LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDA: - Neumotórax a tensión: ausencia de entrada aire, timpanismo aumentado, desviación de traquea, ingurgitación de venas yugulares y cianosis. Tto: descompresión inmediata. Aguja en 2º EIC en línea medioclavicular. Tto definitivo: APBA. - Neumotórax Abierto: herida penetrante (herida "aspirante“) Tto: cubrir herida con un vendaje estéril y oclusivo parcial (fijar 3 de los 4 extremos) Tto definitivo: APBA + cierre quirúrgico de la herida. - Hemoneumotórax Masivo: +/= 1.500 cc de sangre en cav pleural. Tto: Restitucion de volemia + APBA (5º EIC en linea axilar media)  Toracotomía (1.500 cc iniciales, c/shock persistente, 300 cc/hora en 4 horas) - Tórax Inestable: 2 o mas fracturas costales en doble arco, gravedad  1º parenquimatosa y 2º pared. Tto: soporte ventilatorio (ARM). - Taponamiento cardíaco: hemopericardio c/restricción de actividad cardíaca. Triada de Bec:  PVC,  TA,  entrada de aire. Tto: QUIRURGICO!!! , sólo Pericardiocentesis (15 a 20 cc) para temporización, de ser necesario.

SISTEMATICA ABCDE A- VIA AEREA / CONTROL CERVICAL VIA AÉREA PERMEABLE??? / respuesta verbal??? Inmovilización cervical hasta comprobar indemnidad Elevación del mentón y mandibu Aspiración con cánula rígida Cánula orofarígea O2 / Intubación Obstrucción  tto directo, laringoscopía, crico/traqueotomía. Neumotórax a Tensión drenaje pleural. Neumomediastino ---> drenaje mediastínico.

SISTEMATICA ABCDE B- VENTILACION FR Neumotórax  drenaje pleural. Hemotórax  drenaje pleural o toracotomía. Hemoneumotórax  drenaje pleural o toracotomía.

SISTEMATICA ABCDE C- CIRCULACION FC, TA Shock: identificar causa - Perfusión inadecuada:  FC y FR,  TA, relleno capilar (> 2”), alteración de la conciencia.  Shock Hipovolémico - Shock Cardiogénico (c/  FC, ECG alterado, otros según causa) - Shock Neurogénico ( FC o normal,  TA, relleno normal, extremidades calientes) - Shock Obstructivo - Shock Inflamatorio/séptico Evaluar hemorragia interna  ecofast (tto qx) / control del daño Evaluar hemorragia externa  hemostasia! (compresión, sutura, etc)

SISTEMATICA ABCDE CLASIFICACION DE SHOCK HIPOVOLEMICO CLASES % VOL (ml) FC TA FR I 15 < 750 < 100 NORMAL 14 – 20 II 30 750-1500 > 100 20 – 30 III 40 1500-2000 > 120 DISMINUIDA 30 – 35 IV > 40 > 2000 > 140 > 35

SISTEMATICA ABCDE D- NEUROLOGICO Glasgow, Pupilas TEC simple  observación. Contusión cerebral  observación, tto médico. Hematoma intracraneano  observación, tto medico, tto qx. E- EXPOSICION Desvestir al paciente Evitar hipotermia

RESUCITACION A/B- Asegurar vía aérea C- Reposición de volemia: Via periferica: 2 vias, c/abocath corto y grueso (nro 14, 16, 18) Muestras para laboratorio y GRUPO/FACTOR Bolo de Reanimación: 2.000 cc a chorro (20 ml/kg peso niño), evaluar respuesta: Rápida respuesta (hemorragia del tipo I) Respuesta transitoria (hemorragia del tipo II y III). Conducta: continuar la administración de líquidos o transfusión de sangre. Pantalón neumático antishock, fijación esquelética con fijador externo, etc / Intervención quirúrgica ?? Respuesta mínima o ausente: Necesidad urgente de una intervención quirúrgica para control de la hemorragia. Transfusión masiva.

COMPLEMENTO DE LA REVISION PRIMARIA Y REANIMACION Monitoreo Cateteres Urinarios y Gástricos Estudios Diagnósticos: - Radiología: Rx cervical (p), Rx Torax (f), Rx Pelvis (pano), NO DEBEN EVITARSE, AUN EN EMBARAZADAS - Otros, TAC (en TEC c/pérdida), etc

EVALUACION SECUNDARIA Cabeza Heridas en cuero cabelludo, cefalohematomas Fractura de cráneo Otorraquia y/o rinorraquia Trauma ocular Trauma maxilofacial C/ compromiso de la vía aérea Fractura de Le Fort I, II, III Pérdida de piezas dentarias.

EVALUACION SECUNDARIA Columna cervical sospechar según el mecanismo lesional Tórax Reevaluar Abdomen Determinar si existe lesión abdominal (ecofast) y si requiere laparotomía Trauma cerrado: lesiones hígado, bazo y riñón. Trauma penetrante: lesiones hígado, intestino delgado, colon y estómago.

EVALUACION SECUNDARIA Recto Presencia de sangre en lumen intestinal. Próstata en posición alta (ruptura uretral). Fractura expuesta de pelvis. Tono del esfínter anal. Sistema genitourinario Hematoma perineal, sangre en meato uretral y próstata alta (L. Uretra) No sonda vesical, Si talla vesical Descartar con una uretrocistografía ascendente Hematuria macro/microscópica (lesión renal o ruptura vesical)

EVALUACION SECUNDARIA Esquelético Estabilidad pelviana Fracturas (expuestas?) Asimetría Impotencia funcional Indemnidad neurovascular ?? Radiológica completa según el examen clínico.

EVALUACION SECUNDARIA Neurológico Estado motor y sensitivo Reevaluar estado de conciencia, Glasgow < 8/15  TEC grave/coma Reacción pupilar TAC, si TEC c/ perdida o según valoración del Neurocirujano

PREGUNTAS ?