Módulo Toxicología Generalidades SOCIEDAD DE MEDICINA INTERNA DE BUENOS AIRES CURSO BIENAL SUPERIOR DE POSTGRADO MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA AÑO 2015 Módulo Toxicología Generalidades Prof. Reg. Adjunto Julio Garay I Cátedra de Toxicología (UBA) Médico Especialista en Medicina Interna, Toxicología, M. Legal y Psiquiatría (UBA) Médico División Toxicología - Htal. Fernández – GCBA Director de Capacitación de Fundartox (Fundación Argentina de Toxicología)

BIBLIOGRAFÍA Cassarett and Doulls – Toxiclogyc – The Basic Science of Poisons – 7 edition - Mc Graw Hill 2011 Curtis KlaassenJohn A. Marx, Robert S. Hockberger, et al. Rosen's Emergency Medicine, 7th ed. Elsevier 2009. Volume II; Section II; Toxicology. . James G. Adams, Erik D. Barton, et al. Adams: Emergency Medicine, 1st ed. Elsevier 2008. Cap. 137. Tintinalli Judith, John Ma, et al. Tintinalli´s Emergency Medicine, 7th ed. Mc Graw Hill 2011. Caps. 170, 172. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies – Mc Grow Medical. Ninth Edition– año 2011

FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS INTOXICACIONES HUESPED AGENTE AMBIENTE Prof. Dr. Julio Garay

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Prof. Dr. Julio Garay

SINDROME NARCOTICO Coma Pupilas Mióticas Puntiformes Depresión Respiratoria Emesis. Hipotensión arterial Bradicardia Hipotermia EAP Disminución de RHA, hiporreflexia Convulsiones Opio y derivados. Opiáceos Prof. Dr. Julio Garay

Depresión respiratoria Depresión del sensorio Miosis Prof. Dr. Julio Garay

SINDROME SEDATIVO HIPNOTICO Confusión o Coma En forma variable Depresión Respiratoria Hipotensión Hipotermia Tamaño Pupilar Ampollas BT, BZD, Alcohol, GHB Prof. Dr. Julio Garay

SINDROME SIMPATICOMIMETICO Hipertensión Taquicardia Hipertermia Pupilas Midriáticas Ansiedad o Sme. delirante Cocaína, anfetaminas, descongestivos (seudoefedrina, efedrina, y F- propanolamina) Cafeína y teofilina (sobredosis) Prof. Dr. Julio Garay

SINDROME COLINERGICO Aumento generalizado de secreciones Urgencia miccional Miosis Astenia Bradicardia COFA, Carbamatos, Edrofonio, Fisostigmina Prof. Dr. Julio Garay

SÍNDROME ANTICOLINERGICO Hipertermia Midriasis Piel y mucosas secas y rojas. Sed Paresia vesical . Disminución de RHA – íleo TA: variable. Taquicardia Delirio anticolinérgico Mioclonías. Convulsiones Prof. Dr. Julio Garay

SÍNDROME ANTICOLINERGICO Causas Antipsicóticos ATC Amantidina Antiespasmódicos Escopolamina Antihistamínicos Antiparkinsonianos Atropina Amanita muscaria Prof. Dr. Julio Garay

Síndrome Serotoninérgico Cambios del estado mental Hiperactividad autonómica Excitación neuromuscular Leve: diarrea, > RHA, >FC, escalofríos, temblor intermitente, hiperreflexia de MMII Moderado: HTA, midriasis, hipertermia (hasta 40°C), sudoración, clonus, alteración del estado mental, clonus ocular horizontal, hiperreflexia, agitación, hipervigilancia Severo: HTA, >>FC, delirio, convulsiones, hipertonía, rigidez muscular, hipertermia (>41°C), rabdomiólisis, CID, IRA, falla multiorgánica. Prof. Dr. Julio Garay

Sertralina, fluoxetina, paroxetina, citalopram, Antidepresivos IRSS Sertralina, fluoxetina, paroxetina, citalopram, Antidepresivos Clorimipramina, trazodona, nefazodona, venlafaxina, buspirona, etc IMAO Tranilcipromina, clorgilina, Opiáceos Meperidina, tramadol, fentanilo, pentazocina… Antirecurrenciales Litio, Valproato Antieméticos Ondansetron, metroclopramida. Antitusivos Dextrometorfano Anorexígenos Sibutramina Drogas de abuso LSD, MDMA Suplementos Triptofano, hipérico Prof. Dr. Julio Garay

TRATAMIENTO del paciente intoxicado INESPECÍFICO ALEJAR AL PACIENTE DE LA FUENTE DECONTAMINACIÓN MEDIDAS GENERALES DE SOSTÉN ESPECÍFICO ANTAGONISTAS QUELANTES ANTÍDOTOS Prof. Dr. Julio Garay

PROCEDIMIENTOS DE DECONTAMINACIÓN Irrigación ocular y lavado de piel Dilución y neutralización (GI) Remoción de tóxicos (GI) Inducción de la emesis Aspiración gástrica y lavado Carbón activado (dosis única, seriado) Catárticos Endoscopía Cirugía Métodos extracorpóreos Prof. Dr. Julio Garay 15

Principales cuadros

Htal. Fernández (CBA) Consultas de guardia – año 2014 - n= 9070 Prof. Dr. Julio Garay

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División Toxicología Departamento de Urgencia Hospital Gral División Toxicología Departamento de Urgencia Hospital Gral. de Agudos “Juan A. Fernández” Año 2014

División Toxicología Departamento de Urgencia Hospital Gral División Toxicología Departamento de Urgencia Hospital Gral. de Agudos “Juan A. Fernández” n = 1709 n=1709 Año 2014

COCAINA Prof. Dr. Julio Garay

Formas de Consumo Sulfato de cocaína: Fumable. PA: 40-85% Clorhidrato de cocaína: Inyectable, inhalable PA: 12 – 75%. Hidrosoluble. Cocaína base pura: clorhidrato + solución básica. Fumable – 30 – 80% Base libre Crack o rock PACO Hojas de coca: 0,5 – 1% Coqueo - Infusiones de coca

Concentraciones relativas de cocaína base: entre un 28,7 % y 89,0% ESTUDIO ANALÍTICO DE MUESTRAS DE PACO Analytical study of paco samples Quiroga, Patricia N.; Olivera, Nancy M.; Jerez, Gustavo A.; Vignati, Karina G. CENATOXA - Cátedra de Toxicología y Química Legal. Facultad de Farmacia y Bioquímica – UBA. pquiroga@ffyb.uba.ar Concentraciones relativas de cocaína base: entre un 28,7 % y 89,0% Cafeína entre el 21,7% y 23,4%. Otros: diferentes alcaloides, tanto de origen natural, otros formados durante el proceso de obtención de la cocaína o por degradación o hidrólisis. Las muestras de paco analizadas presentan un grado elevado de pureza, exhiben una gran variabilidad en su contenido de cocaína.

Análisis de muestras Cocaína, (cis-trans) cinamoylcocaína, tropacocaína, norcocaína, anhidrometilecgonina, benzoilecgonina, metilecgonina y ecgonina. También se detectó la presencia de un herbicida derivado de la urea Diuron [3-(3,4-dichlorophenyl)-1,1-dimethylurea].

COCAINA MANIFESTACIONES CLÍNICAS SNC CARDIOVASCULARES (etilcocaína) RESPIRATORIAS DIGESTIVAS GENITOURINARIAS MUSCULARES PSIQUIÁTRICAS Prof. Dr. Julio Garay

Cocaína Diagnóstico Interrogatorio Cuadro clínico Laboratorio (CPK siempre) EGC (siempre) Determinación de drogas en líquidos biológicos Prof. Dr. Julio Garay

COCAÍNA EPM C. FÍSICA SEDACIÓN SI NO DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO HIPERTERMIA HTA TAQUICARDIA CONVULSIONES RABDOMIÓLISIS INTERROGATORIO EXAMEN FÍSICO ECG LABORATORIO OTROS ESTUDIOS Prof. Dr. Julio Garay

Mulas, Vagineras y otros cómodos medios de transporte Precauciones Diagnóstico Tratamiento

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DAFC (delirio agudo fatal por cocaína) Hiperactividad adrenérgica y dopaminérgica asociado a down regulation de los receptores DA ( área mesolímbica y mesocortical ) por unión con la alfa sinucleina - modula el transportador de dopamina (DAT) Estrés cardiomiopático simil sme de takotsubo Hipertermia - Rabdomiólisis –IRA – FMO Acute agitated delirium from cocaine: a medical emergency” EMN october 2007 “Excited delirium, restraints and unexpected death. A review of pathogenesis.” Am J Forensic Med Pathol2010;31: 107-112 “Unexpected death related to restraint for excited delirium: a retrospective study of deaths in police custo dy and in the community” CMAJ june 1998:158(12) “Historia del sindrome de delirium agitado” Rev Esc Med Legal junio 2009:11-2 Prof. Dr. Julio Garay

DROGAS ALUCINÓGENAS

LSD Y SUSTANCIAS RELACIONADAS Cornezuelo de Centeno (Claviceps purpurea) PA: ergotamina, ergonovina, ergocriptina y Bromocriptina  25I-NBOMe,Pandora o "Bomba" Prof. Dr. Julio Garay

LSD aislado por Albert Hoffman en 1943 DOSIS TÓXICA: 25 μgr , DL: 0,2 – 1 mg/kg VÍAS MECANISMO DE ACCIÓN Agonista Parcial 5HT2 A y 2 C Estimula receptores DA de núcleo estriado y área mesolímbica Comienzo de acción: 30-90min Duración de acción: 8 a 12 hs METABOLISMO: Hepático ELIMINACIÓN: Urinaria Efectos simpáticos. Ps y alucinatorios Prof. Dr. Julio Garay

LSD EFECTOS COAGULOPATÍA, HIPERTERMIA COMA, PARO RESPIRATORIO BAD TRIP CATATONÍA. PÁNICO. AGRESIÓN FLASH BACK EXPERIENCIA SIN CONSUMO OTROS: VASCULITIS, HEMIPLEJIA, HEMATURIA HEMIANOPSIA Prof. Dr. Julio Garay

FLORIPONDIO (Brugmansia) 15min a 72hs Todas las especies son toxicas Principios activos: Escopolamina Noratropina Nicotina Prof. Dr. Julio Garay

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ANFETAMINAS MDA(Metilen-dioxi-anfetamina) Lab. Merck 1910 Droga del amor MDMA(Metilen-dioxi-metanfetamina) Éxtasis, Adán, XTC MDEA (Metilen-dioxi-etanfetamina) Eva MMDA (Metoximetilen-dioxi-anfetamina) DOM/STP (Dimetoxi –anfetamina) 1963 Serenity, Tranquility & Pace o Super Terrorific Psychedelic TMA (Trimetoxianfetamina) Prof. Dr. Julio Garay

MDMA – MDA Mecanismo de acción: Liberación de DA, 5HT, NA Bloqueo recaptación NA IMAO ¿Agonista 5 HT2? Efecto : Estimulante Simpaticomimético + + + + Alucinógeno + Prof. Dr. Julio Garay

ANFETAMINAS ALUCINÓGENAS MDMA – MDA Alta absorción y distribución Efectos: Inicio: 20 – 60’. Duración: 4 – 6 hs. Vida ½: 7 – 19 hs. Fijación a SNC, pulmón, riñón Metabolismo hepático MDMA (éxtasis) a MDA (amor) Eliminación renal 75%: MDMA, 7% MDA Prof. Dr. Julio Garay

ANFETAMINAS ALUCINÓGENAS MDMA – MDMA Causas de muerte IAM Arritmias Hemorragia cerebral Hipertermia Maligna Prof. Dr. Julio Garay

ANFETAMINAS ALUCINÓGENAS TRATAMIENTO SEDACIÓN HIDRATACIÓN MEDIO INTERNO ARRITMIAS CARDÍACAS Prof. Dr. Julio Garay

KETAMINA Prof. Dr. Julio Garay

KETAMINA VIDA MEDIA DE ELIMINACIÓN: 2,5 HORAS MECANISMO DE ACCIÓN: ANTAGONISTA NO COMPETITIVO DE RECEPTORES NMDA (N –METIL- D - ASPARTATO), PEQUEÑA ACCIÓN SOBRE RECEPTORES MIU Y SIGMA EXCITA A NEURONAS DEL SNC EN FORMA SECUNDARIA A INTERACCIÓN CON AMINOÁCIDOS EXCITATORIOS POTENCIA EL EFECTO DE LAS DROGAS QUE PRODUCEN BLOQUEO NEUROMUSCULAR Prof. Dr. Julio Garay

KETAMINA Manifestaciones clínicas Cuadros depresores Convulsiones Distonías Trismus Cuadros excitatorios Anestesia disociativa Amnesia postconsumo Midriasis. Nistagmus Polineuropatías HTA. Arritmias. EAP Broncodilatación Sialorrea, broncorrea Depresión respiratoria Apnea Prof. Dr. Julio Garay

KETAMINA Tratamiento SEDACIÓN VALORAR MEDIO INTERNO HTA ARRITMIAS BZD, NRLP, BIPERIDENO VALORAR TET/ ARM MEDIO INTERNO HTA ARRITMIAS TAQUICARDIA EAP VITAMINA B Prof. Dr. Julio Garay

KETAMINA Prof. Dr. Julio Garay

POPPERS Prof. Dr. Julio Garay

POPPERS Definición Clasificación Usos: MECANISMO DE ACCION Afrodisíaco Refuerza y prolonga el orgasmo Relaja el esfínter anal MECANISMO DE ACCION HIDROCARBUROS ASOCIADOS Prof. Dr. Julio Garay

POPPERS – Cuadro clínico Tos. Depresión respiratoria. Cianosis Síndr. de muerte súbita por inhalación Cefalea. Depresión del SNC Hipotensión arterial. Arritmias Alteraciones sensoperceptivas: Discurso incoherente Euforia . Agresividad., EPM Metahemoglobinemia . Hemólisis Acidosis Metabólica Prof. Dr. Julio Garay

POPPERS TRATAMIENTO SEDACIÓN MEDIO INTERNO VASODILATACIÓN METAHEMOGLOBINEMIA Prof. Dr. Julio Garay

POPPER Prof. Dr. Julio Garay

DISTONÍAS Prof. Dr. Julio Garay

CAUSAS DE DISTONÍAS AGUDAS DROGAS DE ABUSO BLOQUEANTES DA: NRLP antipsicóticos y no antipsicóticos (antieméticos: metoclopramida, cleboprida) Rigidez. Opistótonos Temblor Trismus Hiperreflexia Coreoatetosis Prof. Dr. Julio Garay

TRATAMIENTO Anticolinérgicos Biperideno, 2- 5 mg (IV o IM) – En niños: 0,04 mg/kg/dosis X 3 Difenhidramina, 50 mg (IM). En niños: 1mg/kg/dosis Continuar con 5 mg/kg/día vo en tres tomas durante 48 horas Diazepam, 10 mg (IV) o Lorazepam: 4 mg (IM, SL, IV) Prof. Dr. Julio Garay

Nos vemos el martes 22.9 Tema: “Cesación Tabáquica” - Abordaje del paciente desde el consultorio de Clínica Médica” MUCHAS GRACIAS Y BUENA SEMANA Prof. Dr. Julio Garay

Y AHORA AL TRABAJO PRÁCTICO … Prof. Dr. Julio Garay