DELIRIUM Dr. Juan M. García Lara

Caso clínico Hombre 73 años, vive con esposa solos. Ingeniero jubilado, católico. Tabaquismo ( IT 20), no vacunas recientes. APP: EPOC ( 10 años evolución) O2 nocturno, salbutamol/ipatropio PRN Fibrilación auricular Manejo con verapamil. Ultimo Ecocardiograma con FE de 60%. HPB

Caso clínico APP No tiene otro síndrome geriátrico. HAS ( buen control ) Lisinopril/hidroclorotiazida. Depresión Mayor ( 1 año) Escitalopram de manera irregular “No lo requiero “ sic Mal controlado No tiene otro síndrome geriátrico.

Caso clínico 3 días de evolución Esposa lo refiere : con “mucho sueño y luego se agita ( me grita)” “Dr, me preocupa, me ha dicho en varias ocasiones que este es el año de 1950 y que la casa es su oficina, luego no encuentra las palabras y no le entiendo que dice. Después ya se pone bien y se duerme”, creo que se esta volviendo loco “ Dr, además como que en la mañana lo vi. “ trasudar,

Definición Trastornos orgánicos de las funciones mentales superiores que en forma aguda, transitoria y global producen alteración del nivel de conciencia. ICD 10

Epidemiología Presencia muy alta Previo al ingreso hospitalario 14-24% Incidencia 6-56% Depende del lugar estudiado Es mayor en UCI y sitios de manejo ortopédico 60 a 80% en UCI 15 a 50% en Hosp. Ortopédicos. 10 a 30% en Urg.

Epidemiología Puede ser el primer síntoma de una condición grave Suele ser subdiagnosticado Medico de primer contacto falla en el Dx hasta en un 70% Principal causa de IC geriátrica. Presentación empeora el pronóstico Mortalidad hasta del 30% Igual que CI o Sepsis.

Fisiopatología Cambio funcional más que estructural El mecanismo aun no esta claro Hipótesis Disfunción neuronal Liberación excesiva de neurotransmisores Conducción neuronal alterada

Conducción neuronal anormal Fisiopatología Neurotransmisores Respuesta al stress Eje H-H-A Sistema Inmune Citoquinas Sistema dopaminérgico Sistema serotoninérgico Función colinérgica Conducción neuronal anormal

Fisiopatología Corteza temporoparietal Corteza prefontal Tálamo Ganglios básales

Etiología Es multifactorial Secundaria a Vulnerabilidad del paciente Factores predisponentes Agente agresor Factores precipitantes

Etiología Factores Predisponentes Factores Precipitantes Alta susceptibilidad Agente nocivo Demencia severa Cirugía mayor/ Anestesia gral Enfermedad grave UTI Depresión mayor Fármacos psicoactivos Def. sensorial Deprivación sueño Red social Autosuficiencia Somnífero Baja susceptibilidad Agente menos nocivo

Etiología Factores predisponentes Demencia Enfermedad grave Comorbilidades Depresión Déficit sensorial Fragilidad Deshidratación IRC EVC previo Anormalidad estructural Hx de delirium Hx de caídas Edad avanzada Uso fármacos psicoactivos Sexo masculino Desnutrición

Etiología Factores precipitantes Fármacos psicoactivos Inmovilización Sonda urinaria Sujeción Deshidratación Desnutrición Iatrogenia Cirugía mayor Infecciones Alt. Metabólica Hipoxia Supresión OH o fármacos Deprivación sensorial Hiperestimulación Dolor Stress Deprivación de sueño

Los 3 principales factores precipitantes son Infección de vías urinarias Neumonía Hiponatremia

Caso clínico EF: TA 100/60, FC 100, FR 28, SO2 70%, Temp 38.3 Conciente con tendencia a la somnolencia. Mucosas secas, palidez generalizada Campos pulmonares hipoventilados en las bases, sibilancias diseminadas. Ruidos cardiacos arritmicos, baja intensidad. Abdomen normal.

Caso clínico Expl . Neurológica No focalización Desorientado en tiempo, lugar. Habla incoherente, incapaz de mantener atención. MMS 20

Caso clínico LABS BH 7 mil leucos QS y PFH normales ES EGO Gasometría 10% Bandas QS y PFH normales ES Na 127, K 4, Cl 90, CO2 20 EGO 10 leucos/campo, nitritos positivos. Gasometría pH 7.35, HCO3 20, pCO2 40, PO2 60

Caso clínico

Neumonía Es la 6a causa de muerte en USA Mortalidad 15% Los que ingresan a la UCI 60% Promedio de Internamiento en 2001 71 años.

Neumonía Factores de riesgo geriátricos Demencia Convulsiones Falla cardiaca EPOC, tabaquismo EVC

Neumonía Etiología S. pneumoniae H. influenzae y S. aureus Atípicos M. pneumoniae Legionela Chlamydia pneumoniae Tuberculosis Por aspiración

Neumonía Presentación Puede ser solo delirium Cuadro clínico EF Puede ser atípico Pacientes frágiles EF Sx condensación. Sin datos sugestivos

Neumonía LABS Gabinete BH puede ser normal QS, ES Gasometría arterial Leucocitos normales con bandemia QS, ES Alteraciones de sodio Gasometría arterial Gabinete Rx tórax Puede ser normal

Neumonía Manejo Clasificación PORT Igual que una neumonía en el joven Por edad todos requieren de manejo Hospitalario Igual que una neumonía en el joven Antibióticos No usar quinolonas Efecto adverso delirium PREVENCION vacunación

Caso clínico

Infección de vías urinarias Es la infección bacteriana más frecuente. Es normalmente asintomática Única manifestación puede ser delirium

Infección de vías urinarias Etiología ( pacientes asintomáticos ) Comunitario E. coli en mujeres. Stpahyloccoco coagulasa negativo en hombres Institucionalizados E. coli en mujeres P. mirabilis en hombres.

Infección de vías urinarias Factores predisponentes Mujeres Falta de estrógenos y cambios en la mucosa Cambios en la flora Alta presencia de cistocele Hombres HPB, prostatitis Estenosis uretral Ambos Sondas, comorbilidades, divertículos vesicales.

Infección de vías urinarias Cuadro clínico Igual que en el joven En ocasiones atípico Delirium, CAIDAS. Abordaje igual que en el joven BH, EGO, urocultivo USG renal.

Infección de vías urinarias Tratamiento Inicio empírico Utilizar el fármaco con menos efectos adversos. Ajustar dosis SIEMPRE. DrCr = (140 – edad ( años)) x peso ( kg) x 0.85 ( en mujeres) Cr sérica ( mg/dl) x 72 Evitar quinolonas.

Hiponatremia Alteración electrolítica más común Tanto en el hospitalizado como en el externo. Factores predisponentes en el anciano Alteraciones perceptuales de sed Alteraciones en la secreción ADH Alteración en la reabsorción de Na en riñón Alteraciones en el eje R-A-A

Hiponatremia Niveles de Sodio Normal: 135 a 145 mEq/L Leve: 130 a 134.9 mEq/L Moderada: 125 a 129.4 Grave < a 124.9

Hiponatremia Tipos En base a volumen Hipovolémica Euvolémica Deshidratación Euvolémica Polidipsia psicógena, SIADH, endocrinopatías Hipervolémica ICC, Cirrosis, Sx Nefrótico

Hiponatremia Tipos En base a osmolaridad Cálculo Hiposmolar o hipotónica Hiperosmolar o hipertónica Debida a otro osmol activo como manitol, glucosa. Isotónica Alt. En la medición por la maquina Hipertrigliceridemia Cálculo 2Na + gluc/18. Nl 285 a 310

Hiponatremia Abordaje HC y EF Sodio sérico, electrolítos urinarios, Cr sérica y urinaria, medición de osmolaridad urinaria Formulas Osmolaridad 2Na + gluc/18. Nl 285 a 310

Hiponatremia Formulas FENa %= (UNa)/(PNa) (UCr)/(PCr)

Hiponatremia

Hiponatremia

Hiponatremia

Caso clínico FENa 1% UNa 10 Osm U100 ¿ que tipo de hiponatremia tiene?

Etiología Fármacos Sedantes-hipnóticos Narcóticos Anticolinérgicos Benzodiacepinas, barbitúricos Narcóticos Anticolinérgicos Antihistamínicos, antiespasmódicos, neurolépticos, antidepresivos heterocíclicos

Etiología Fármacos Cardiacos Gastrointestinales Herbolaria Digitálicos, antiarritmicos, antihipertensivos Gastrointestinales Bloqueadores H2 Inhibidores de bomba de protones Metoclopramida Herbolaria

Diagnóstico Criterios DSM IV A: alteración de la conciencia Disminución en estado de alerta Con dificultad para Enfocar, mantener o camibar atención

Diagnóstico Criterios DSM IV B: Cambio en cognición Déficit de memoria Desorientación Alteración en el lenguaje O desarrollo de alteraciones preceptúales Que no sean secundarios a demencia preexistente.

Diagnóstico Criterios DSM IV C: La alteración se desarrolla en un periodo corto de tiempo Horas a días Tiende a fluctuar En el transcurso de 24 hrs.

Diagnóstico Criterios DSM IV D: La alteración es secundaria a una condición orgánica Evidenciado mediante la HC, EF o Labs. O consecuencia fisiológica de Condición médica general. Tratamiento.

Diagnostico Criterio DSM IV Alteración del estado de conciencia Cambios cognitivos Memoria ,desorientación o lenguaje Inicio agudo y fluctuante Causa médica lo explica

Diagnóstico The Confusion Assessment Method (CAM) Característica 1 Inicio agudo y fluctuante Dato obtenido de un informante confiable Cuidador, familiar, enfermera Preguntar ¿ Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental del paciente en comparación con su basal? ¿El comportamiento anormal es fluctuante durante el día, eso es, va y viene, o aumento o disminuyo en severidad?

Diagnóstico CAM Característica 2 Desatención Preguntar ¿ Tiene el paciente dificultad para poner atención, por ejemplo, o se distrae fácilmente, o tiene dificultad para continuar con lo que estaba diciendo? La respuesta debe ser afirmativa.

Diagnóstico Característica 3 Pensamiento desorganizado Preguntar ¿ El paciente tiene un pensamiento desorganizado o incoherente, como conversaciones irrelevantes, ideal ilógicas o no claras, o cambio impredecible de persona a persona? Respuesta debe ser afirmativa

Diagnóstico Característica 4 Alteración en el estado de conciencia Preguntar ¿ Como calificaría usted el estado de conciencia del paciente, alerta ( normal ) , vigilante ( hiperalerta ), letárgico ( soñoliento ), estuporoso ( dificultad para mantenerse despierto) o coma ( dormido )? Respuesta cualquiera a alerta.

Diagnóstico CAM Sensibilidad 94 a 100% Especificidad 90 a 95% Debe de tener presente las características 1 y 2 Además 3 o 4 Sensibilidad 94 a 100% Especificidad 90 a 95%

Tipos de Delirium Hipoactivo Hiperactivo Paciente letárgico Funciones psicomotoras disminuidas Es el de peor pronóstico Hiperactivo Agitación, Alucinaciones

Tipos de Delirium Hiperactivo Hipoactivo

Evaluación Metas Establecer el diagnóstico Criterios DSM IV o CAM

Evaluación Metas Determinar la causa (s) potenciales HC EF completo Expl. Neurológica incluir MMS LABS BH, QS, ES, PFH, EGO, GA, fármacos. Gabinete Rx, ECG TAC solo en ciertas condiciones PL: ante sospecha de meningitis o fiebre no explicada por otra causa

Evaluación Metas Determinar causa (s) potenciales Revisión de TODOS LOS FARMACOS Establecer diagnósticos diferenciales

Diagnostico diferencial Demencia Depresión mayor Psicosis aguda

Diagnóstico diferencial Característica Delirium Demencia Depresión Psic. aguda Curso en tiempo Aumenta y disminuye Progresivo Variable Episódico Atención Alterada Intacta Disminuida Niv. Conciencia Alterado Normal Memoria Orientación Desorientado Habla Desorganizado Parsimonia, afasia, anomia Alucinaciones Visuales Ocasionales Raro Auditivas y complejas Causa orgánica Si No

Evaluación Meta Manejo de los síntomas Medidas no farmacológicas Reorientación e involucrar a la familia Uso de lentes y aparatos auditivos Instaurar protocolo de sueño Eliminar sujeción Movilizar al paciente Hidratar Por la noche mantener cuarto tranquilo y poca luz.

Evaluación Metas Medidas farmacológicas Solo en pacientes agitados con riesgo de Daño a si mismo o equipo Interrupción del manejo médico Fármacos Haloperidol Evitar benzodiacepinas y/o fármacos psicoactivos

Prevención Factor de riesgo Intervención Deterioro cognitivo Orientación, comunicación Inmovilización De ambulación, rehabilitación, disminuir factores de inmovilización ( catéteres, sondas) Fármacos psicoáctivos Restringir uso o PRN Insomnio Disminuir ruido Ajuste de fármacos y actividades medicas para el día. Alt. Sensoriales Usar lentes y aparatos auditivos Deshidratación Detección oportuna y manejo pronto.

Prevención Factor de riesgo Intervención Hipoxia O2 suplementario Dolor Analgésicos Catéteres Retirarlos cuanto antes Nutrición Temprana Vigilar complicaciones postqx Neumonía, TVP, TEP, CI, IVU

Tratamiento farmacológico Iniciar con la dosis más pequeña y por el menor tiempo Neurolépticos son los preferidos Típicos Haloperidol Atípicos Quetiapina Risperidona

Tratamiento farmacológico Haloperidol Iniciar a 0.5 – 1 mg VO o parenteral Repetir la dosis cada 30 minutos Dosis máxima: 30 mg/día En ancianos la dosis habitual es no mayor de 1/3 a ½ De dosis total Reportes de hasta 100 mg. Objetivo Paciente despierto y tranquilo.

Tratamiento farmacológico Haloperidol En días continuos Dosis requerida en el primer día, administrar la mitad al día siguiente en dosis fraccionada ( bid o tid) Mecanismo de acción Bloqueo postsináptico receptores D1 y D2 Bloqueo alfa-adrenérgico Efecto anticolinérgico

Tratamiento farmacológico Haloperidol Efectos adversos extrapiramidalismo Acatisia Insomnio, ansiedad, letargia Galactorrea Arritmias, hipotensión Convulsiones, ictericia.

Pronóstico Aumenta la estancia hospitalaria Incrementa mortalidad Aumento internamientos a asilos Al resolver en ocasiones no se llega al nivel basal cognitivo Se describen asociaciones con demencia. Duración Es reversible Días a meses 20% hasta 6 meses

Conclusiones Incidencia y prevalencia muy alta Su presencia indica buscar una enfermedad El desarrollo empeora el pronóstico Hacer el Dx con DSM IV o CAM Solicitar exámenes en base a exploración.

Conclusiones Seguir las metas de evaluación Énfasis en efectos farmacológicos Manejo preventivo y no farmacológico inicial El tratamiento farmacológico deberá mantener al paciente tranquilo y despierto.