Factores de Riesgo para la Enfermedad Vascular en México Dr. Francisco Javier Guerrero Martínez Profesor de Medicina Interna y Cardiología Hospital General León, Secretaría de Salud de Guanajuato Universidad de Guanajuato

Tipos de daño cerebrovascular  Aterotrombosis  Arterioesclerosis  Oclusión embólica  Vasculitis  Anomalías estructurales  Malformaciones  Disfunción autonómica  Disección  Daño por depósito  Alteraciones en la coagulación  Baja perfusión

La pared vascular es el principal órgano de choque Cerebro Corazón Infarto lacunar Infarto embólico Infarto aterotrombótico Hemorragia parenquimatosa Hemorragia subaracnoidea Demencia vascular Isquemia miocárdica Angina de pecho Infarto del miocardio Arritmias ventriculares Disfunción ventricular Insuficiencia cardiaca Vascular Periférico Riñón Hipertensión glomerular Isquemia glomerular Gloméruloesclerosis Disfunción renal Insuficiencia renal Aneurisma aórtico Disección Insuficiencia arterial Gangrena Amputación Daño y Disfunción Vascular • Disfunción endotelial • Inflamación • Remodelación vascular • Aterosclerosis • Arterioesclerosis

Factor de Riesgo  Es una variable que se puede identificar, evaluar y/ó cuantificar;  Que tiene poder predictivo y correlación estadística;  Que participa en base a un mecanismo patogénico plausible;  Para dar lugar a la presencia o al desarrollo de una condición, enfermedad o complicación. Nivel de riesgo: Etapa de detección, tiempo de exposición, severidad, tratamiento recibido, grado de control y sinergia con otros factores de riesgo.

El camino hacia la enfermedad crónica  Daño vascular avanzado  Isquemia miocárdica crónica  Insuficiencia cardiaca crónica  Fibrilación auricular crónica renal crónica  Enfermedad cerebrovascular crónica - Infarto lacunar - Demencia Dislipidemia Diabetes Mellitus Hipertensión Arterial Intervención Terapéutica Aterosclerosis acelerada Complicaciones metabólicas y microvasculares Cetoacidosis Infecciones Daño orgánico rápidamente progresivo En México el problema es muy serio; Seguimos con la “carga” de la enfermedad aguda y vemos cada vez más enfermedad crónica.

Déficit neurológico, discapacidad, Antes Ahora Hipertensión Maligna Hipertensión Maligna Infartos Lacunares Lesiones hiperintensas en sustancia blanca Obstrucción severa de la luz vascular de una arteria intrarenal. Hialinización de la pared vascular, necrosis fibrinoide y trombosis intraluminal. Infarto cerebral de tipo isquémico Fibrosis de la íntima de pequeñas arterias y arteriolas. Esclerosis segmentaria, poliferación mesangial y disminución de la luz capilar. Gloméruloesclerosis de tipo isquémico con necosis fibrinoide en el polo vascular.. Hemorragia cerebral hipertensiva Insuficiencia Renal Déficit neurológico, discapacidad, Deterioro cognitivo

Las Condiciones de Salud en México • Mejoría notable en los últimos 50 años. • Disminución significativa en la mortalidad. • Incremento en la esperanza de vida al nacer. • Reducción en las tasas de natalidad y fecundidad. • Envejecimiento de la población. • Adopción de nuevos estilos de vida. • Predominio de las enfermedades “no transmisibles”. • Necesidad de mayor y mejor inversión en salud. • Gran oportunidad para la medicina preventiva. Fuente: Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018 Gobierno Federal, México.

Defunciones y Tasa de Mortalidad en México 1950-2010 Disminución del 65.4 % Tasa por 1000 habitantes Año Defunciones 418,430 402,545 485,686 434,465 422,803 437,667 592,018 Fuente: INEGI. Información Histórica de Estadísticas Vitales SINAVE / DGE / Secretaría de Salud, 2011

Defunciones y Tasa de Mortalidad Materna en México 1950-2010 Disminución del 77.4 % Tasa por 100,000 nacimientos Año Defunciones 3,235 3,102 3,050 2,296 1,477 1,325 1,207 Fuente: INEGI. Información Histórica de Estadísticas Vitales SINAVE / DGE / Secretaría de Salud, 2011

Defunciones y Tasa de Mortalidad Infantil en México 1950-2010 Disminución del 85.2 % Tasa por 1000 nacidos vivos Año Defunciones 113,032 119,316 146,028 96,918 65,497 38,621 27,569 Menores de 1 año de edad Fuente: INEGI. Información Histórica de Estadísticas Vitales SINAVE / DGE / Secretaría de Salud, 2011

Esperanza de vida al nacer en México 1950-2010 Incremento de 25.7 años Años de vida Fuente: INEGI. Información Histórica de Estadísticas Vitales SINAVE / DGE / Secretaría de Salud, 2011

Esperanza de vida al nacer por género en México 2014 y 2030 Años Índice de Envejecimiento en México 2013 y 2030 Personas de ≥ 65 años por cada 100 niños entre 0 y 14 años En 2030, el 23.5% de las mujeres y el 17.2% de los hombres tendrán ≥ 65 años

Tasa de Mortalidad por Grupos de Edad México 2010 Tasa global: 5.27 Tasa por 1,000 habitantes Fuente: INEGI. Censo de Población y Vivienda 2010 INEGI. Estadísticas de Mortalidad 2010

Defunciones registradas por Grupo de Edad y Género México 2013 Miles Nota: Excluye el no especificado Fuente: INEGI. Estadísticas de mortalidad. Consulta interactiva de datos en: www.inegi.mx (20 de noviembre de 2014)

¿Porque la Edad es un Factor de Riesgo?  Envejecimiento vascular.  Deficiencia en mecanismos de reparación tisular.  Daño y disfunción orgánica.  Mayor tiempo de exposición a otros factores de riesgo.

Proyección de la Población en México 2000 - 2050 Grupo de Edad 2000 2010 2020 2030 2040 2050 0-14 33,557,864 30,698,188 26,976,858 25,241,745 22,824,030 20,594,038 33% 28% 23% 21% 19% 17% 15-64 62,326,283 70,979,765 79,334,602 81,477,554 79,876,581 75,736,921 62% 66% 69% 67% 65% ≥65 4,685,116 6,301,003 9,129,132 14,024,865 20,216,624 25,647,416 5% 6% 8% 12% 16% www.conapo.gob.mx

México; un País Sedentario Adolescentes 10 a 14 años Sedentarios en México 21 millones de personas Inactivos 59 % Actividad Moderada 39 % Adolescentes 15 a 18 años Activos 3 % Actividad Moderada 18 % Activos 59 % Inactivos 23 % Adultos 19 a 69 años Actividad Moderada 12 % Activos  Actividad física vigorosa ≥ 150 min/semana  Actividad física moderada ≥ 300 min/semana Moderadamente activos  Actividad física vigorosa ≥ 75 min/semana  Actividad física moderada ≥ 150 min/semana Activos 71 % Inactivos 17 % ENSANUT 2012. Instituto Nacional de Salud pública

México; un País Sedentario Adolescentes 10 a 14 años Sedentarios en México 21 millones de personas Poco Adecuado 28 % Adecuado 33 % Adolescentes 15 a 18 años Inadecuado 28 % Poco Adecuado 34 % Adecuado 36 % Inadecuado 30 % Adultos 19 a 69 años Poco Adecuado 30 % Tiempo frente a pantalla  Adecuado: hasta 14 horas por semana  Poco adecuado: de 14 a 27 horas  Inadecuado: igual o mas de 28 horas por semana Adecuado 51 % Inadecuado 19 % ENSANUT 2012. Instituto Nacional de Salud pública

La Obesidad en México 69.7% 71.2% 61.8% 59.4% Sobrepeso Porcentaje de Adultos Obesidad ENEC 1993 ENSA 2000 ENSANUT 2006 ENSANUT 2012 ENEC, DGE, Secretaría de Salud. 1993 ENSA 2000. Arch Cardiol Mex 2002;72:71-84 ENSANUT 2006, Salud Pública Mex 2010;52 Supñ 1: S4-S10 ENSANUT 2012, Instituto Nacional de Salud Pública, México 2012

México; un País Obeso Distribución por Índice de Masa Corporal kg/m2SC Obesidad ≥30 39% Sobrepeso 25 a 29.9 32 % Bajo Peso < 18.5 1 % Peso Normal 18.5 a 24.9 28 % Circunferencia de la Cintura Hombres Circunferencia de la Cintura Mujeres Anormal ≥ 90 cm 65 % Anormal ≥ 80 cm 83 % Normal < 90 cm 35 % Normal < 80 cm 17 % ENSANUT 2012. Instituto Nacional de Salud pública

Obesidad Abdominal  Muy buena correlación con resistencia a la insulina.  Estado disfuncional del tejido adiposo.  Lipólisis: Mayor producción de AGL.  Mayor producción hepática de glucosa.  Mayor producción de VLDL (hipertrigliceridemia).  Menor depuración de insulina (hiperinsulinemia).  Hipertrofia del tejido adiposo.  Infiltración por macrófagos.  Adipocitos con patrón de secreción alterada.  Incapacidad del tejido adiposo subcutáneo para sufrir hiperplasia y captar energía (triglicéridos).

¿Hipertensión Arterial Esencial? La medición de la Circunferencia de la Cintura Abdominal debe incluirse en los signos vitales

El Síndrome Metabólico en México Existe y es común Obesidad Abdominal Triglicéridos Elevados Niveles bajos de C-HDL Hipertensión Arterial Hiperglucemia en ayuno Circunferencia de la cintura (cm) Hombres ≥ 102 Mujeres ≥ 88 Triglicéridos (mg/dl) ≥ 150 C-HDL (mg/dl) Hombres < 40 Mujeres < 50 Presión Arterial (mmHg) ≥ 130/85 Glicemia en ayuno (mg/dl) ≥ 110 Hombres Mujeres Prevalencia 42.7 % Prevalencia 31.4 % Prevalencia 76.3 % Prevalencia 42.6 % Prevalencia 21.0 % Prevalencia del Síndrome Metabólico en México (ATP III): 36.8 % Hombres 30.3 % Mujeres 42.2 % Rojas MC et al. Salud Pública de México, 2010; 52 (Suppl 1): S11-S18

Síndrome Metabólico Concepto Situación clínica que se caracteriza por la presencia de múltiples factores de riesgo vascular y metabólico en torno a un mecanismo fisiopatológico común que es la resistencia a la insulina; es causada por factores genéticos y ambientales (inactividad física y alimentación inadecuada); representa alto riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus, daño vascular y orgánico, complicaciones cardiovasculares, neurológicas, discapacidad y muerte prematura.

Tendencia de Tabaquismo en México 1993 - 2012 22.3 19.9 19.0 % ENSA 2000 ENSANUT 2006 ENSANUT 2012 Tabaquismo definida por:  Ha fumado ≥ 100 cigarros o  Fuma actualmente ENSANUT 2012. Instituto Nacional de Salud Publica. México 2012

Tabaquismo en Adultos ≥20 años México 2000-2006 ¿Has fumado por lo menos 100 cigarrillos en toda tu vida? SI NO 2000: 36 % 22 % activo 14 % inactivo 2006: 30 % 19 % activo 11 % inactivo Salud Pública de México 2007; 49 suppl 2: s147-s154

Tabaquismo en adolescentes 10-19 a. México 2000-2006 Salud Pública de México 2007; 49 suppl 2: s147-s154

La Diabetes Mellitus tipo 2 en México Diagnostico por la encuesta 14.4 Diagnostico previo ? Prevalencia (%) 7.5 6.7 ENEC 1993 ENSA 2000 ENSANUT 2006 ENSANUT 2012 DM2 definida por:  Diagnostico previo por Médico  Glucosa plasmática en ayuno ≥ 126 mg/dl  Glucosa > 200 mg/dl para sujetos no en ayuno ENEC, DGE, Secretaría de Salud. 1993 ENSA 2000. Arch Cardiol Mex 2002;72:71-84 ENSANUT 2006, Salud Pública Mex 2010;52 Supñ 1: S4-S10 ENSANUT 2012, Instituto Nacional de Salud Pública, México 2012

Edad y Diabetes Mellitus tipo 2 en México Hombres Mujeres Prevalencia (%) Grupos de Edad Hernández-Ávila, M. et al. Salud Pública Mex, 2013;55 Supl 2:S129-S136

Los Pacientes Diabéticos en México (1 de cada 8-9 Mexicanos) Sobrepeso u obesidad 75 % Cintura Metabólica 70 % Hipertensión Arterial 50 % Tabaquismo 34 % AHF de Cardiopatía Isquémica 29% Hombres > 45 años 79 % Mujeres > 55 años 52 % Microalbuminuria 56 % 57% tienen más de 10 años de evolución Aguilar Salinas C et al Diabetes Care 26:2021–2026, 2003

Control de Diabetes Mellitus en México ENSANUT 2006 n: 6,350 HbA1c: 1,099 ENSANUT 2012 n: 4,483 HbA1c: 760 56.2% 49.9% 38.4% 5.3% 38.4% 25.3% HbA1c Buen control < 7% Pobre control 7.1 - 11.0% Muy pobre control ≥ 11.0% HbA1c Buen control < 7% Riesgo alto 7 - 9% Riesgo muy alto ≥ 9%  2.4% HbA1c 11.4% HbA1c 9.0% Villalpando, S. et al. Salud Pública Mex, 2010;52 Supl I:S72-S79 Instituto Nacional de Salud Pública, México, 2012.

La Hipertensión Arterial en México HAS definida por:  Diagnostico previo por Médico  PAS ≥ 140 mmHg y/ó  PAD ≥ 90 mmHg 31.7 31.5 30.7 23.8 % ENEC 1993 ENSA 2000 ENSANUT 2006 ENSANUT 2012 Villalpando S et al Salud Publica Mex 2010; 52 supl 1: S72-S79

La Hipertensión Arterial en México Prevalencia en personas ≥ 20 años Hallazgo encuesta Diagnostico previo 63.5 60.6 55.9 31.5% 45.9 34.0 % 31.5 47% 17.4 Prevalencia en personas obesas 13.6 53% 42.3% Grupos de edad Personas afectadas Hipertensos 22.4 Millones Diagnostico previo 11.2 Millones (53 %) En Tx farmacológico 8.2 Millones (36 %) Controlados 5.7 Millones (25 %) Prevalencia en personas con DM2 65.6% ENSANUT 2012, Instituto Nacional de Salud Pública

El Paciente Hipertenso Mexicano Diagnostico previo de DM2 Género Edad IMC (kg/m2SC) Normal (18.5-24.9) Hombres < 40 años 21% 19.4% 41.6% 44.2% 58.4% 79% 36.4% Sobrepeso (25.0-29.9) Mujeres > 40 años Obesidad ≥30 n: 3,669 n: 3,669 n: 3,517 Diagnostico previo de Hipercolesterolemia Obesidad Abdominal Mujeres ≥80 cm, Hombres ≥90 cm. Diagnostico previo de DM2 No Si Si 14% 20% 18.6% 86% 80% 81.4% Si No No n: 3,510 n: 3,669 n: 3,627 En tratamiento farmacológico Diagnosticados 74% Todos 36% En control Diagnosticados 51.2% Todos 25.0% Por Institución ISSSTE 34.4% Secretaría de Salud 45.4% IMSS 46.6% Privados 54.0% Campos-Nonato I. et al. Salud Pública Mex 2013; 55 suppl 2: S144- S150 ENSANUT 2012, Instituto Nacional de Salud Pública

Los Pacientes Hipertensos en México ▪ Jóvenes en edad productiva. ▪ Tiempo de exposición prolongado. ▪ No diagnosticados o subdiagnosticados. ▪ Diagnosticados y no tratados (o subtratados). ▪ Tratados y descontrolados. ▪ Detectados tardíamente. ▪ Con múltiples factores de riesgo. ▪ Con daño vascular y orgánico avanzados. El Paciente Hipertenso en México, Es de Alto ó Muy Alto Riesgo, Hasta no demostrar lo contrario!

Pre-Hipertensión: Una situación común en México Niveles de Presión Arterial Diastólica en la Población Niveles de Presión Arterial Sistólica en la Población 8.96 millones con Prehipertensión 23.4 millones con Prehipertensión Fuente: CENAVECE: ENSA 2000

Dislipidemia en México Prevalencia de trastornos en lípidos séricos en adultos en México: ENSANUT 2006 Tipo Criterio (mg/dL) Prevalencia (%)  Colesterol ≥200 25.3  Triglicéridos ≥150 13.3  Colesterol +  Triglicéridos ≥200 ≥150 18.2 Colesterol y Triglicéridos normales <200 <150 43.2 n: 4,040 20 a 69 años Afectados el 56.8% de los adultos en México Aguilar-Salinas C. et al Salud Publica Mex 2010; 52 supl 1: S44-S53

Dislipoproteinemia en México Prevalencia de trastornos en lipoproteínas séricas en adultos en México: ENSANUT 2006 Tipo Criterio (mg/dL) Prevalencia (%)  C-HDL < 40 60.5  C-LDL ≥ 130 46.0  C-No HDL (CT - HDL) ≥ 160 42.4 n: 4,040 20 a 69 años Mas del 60% de los mexicanos de 20 años o mas están en riesgo de padecer aterosclerosis y sus complicaciones Aguilar-Salinas C. et al Salud Publica Mex 2010; 52 supl 1: S44-S53

Distribución de las cifras de C-LDL en México ENSANUT 2006 46% 75% % < 70 70-99 100-129 130-159 160-189 ≥ 190 Niveles de C-LDL (mg/dL) Aguilar-Salinas C. et al Salud Publica Mex 2010; 52 supl 1: S44-S53

Dislipidemia Aterogénica  Colesterol total “aparentemente” normal.  Triglicéridos elevados.  Niveles bajos de HDL.  Niveles “aparentemente” normales de LDL.  Mayor número de partículas de LDL “pequeñas y densas” Criterios para diagnostico de SM ▪ Triglicéridos ≥ 150 mg/dl ▪ HDL < 40 mg/dl (hombres) < 50 mg/dl (mujeres)

Solo el 8.6 % de los casos conocía su diagnostico La gran mayoría de los Mexicanos con Hipercolesterolemia no están diagnosticados ENSANUT 2006 8.6% Solo el 8.6 % de los casos conocía su diagnostico En el 2000 (ENSA) era del 6.1% Aguilar-Salinas C. et al Salud Publica Mex 2010; 52 supl 1: S44-S53

Estimación del Riesgo Vascular y Orgánico Riesgo de Enfermedad Enfermedad subclínica Enfermedad evidente Enfermedad complicada Nivel de riesgo - - - + Bajo - - + + Intermedio - + + + Alto Muy alto + + + + RIESGO DE ENFERMEDAD  Edad  Genética predisponente  Alimentación inadecuada  Sedentarismo  Tabaquismo  Estrés. ENFERMEDAD SUBCLINICA  Disfunción endotelial  Inflamación vascular  Resistencia a la insulina  Sobrepeso  Pre-hipertensión  GAA, ITG  Dislipidemia. ENFERMEDAD EVIDENTE  Obesidad  Hipertensión arterial  Diabetes Mellitus 2  Daño y disfunción vascular  Ateroesclerosis  Arteriosclerosis. ENFERMEDAD COMPLICADA  Cardiopatía isquémica  Angina inestable  infarto Agudo del miocardio  Arritmias ventriculares  insuficiencia cardiaca  Enfermedad cerebrovascular  Deterioro cognitivo  Enfermedad arterial periférica  insuficiencia renal.

El Riesgo Vascular en México Niveles de Riesgo Vascular 17.3 % 13.8 % 37.4 % 31.5 % Gómez-Pérez FJ, et al. Salud Pública Mex, 2010;52 Supl I:S54-S63

México es un “caldo de cultivo” para la enfermedad vascular Reune:  Genética predisponente  Sedentarismo  Cultura alimenticia inadecuada  Prevalencia elevada de: Sobrepeso y obesidad (abdominal) Prediabetes y diabetes mellitus Tabaquismo Prehipertensión e hipertensión arterial Dislipidemia  Envejecimiento de la población  Condiciones económicas deficientes  Pobre cultura de la prevención  Sistema de salud deficitario

“El beneficio de tratar de manera oportuna y eficaz una complicación cerebrovascular, nunca es mayor que el que se obtiene por evitarla”