Universidad de La Frontera Tecnología Médica Módulo de Cardiovascular Hipertensión y Sedentarismo Paulina Pérez, Evelyn Yañez, Rodrigo Rodriguez, Daniel San Martín, Claudio Vásquez, Franklin Vidal. Prof. Victoria Crevantes

Hipertensión Arterial (HTA) Definición. Elevación patológica y sostenida de la presión sistólica y/o diastólica sobre los valores de referencia. Una elevación permanente de la presión arterial traduce una situación anómala de las arterias y señala al sujeto como un candidato a padecer problemas cardíacos ( infarto, angina o insuficiencia cardíaca), renales ( insuficiencia renal) y cerebrales (hemorragia o infarto cerebral y a la larga demencia).

Clasificación de presión arterial: adultos > 18 años Categoría P. Sistólica P.Diastólica Óptima < 120 y < 80 Normal < 130 < 85 Normal Alta 130 - 139 o 85 - 89 HTA Grado 1 (media) 140 - 159 90 – 99 HTA Grado 2 (moderada) 160 – 179 100 - 109 HTA Grado 3 (severa) 180 - 209 110 -119 HTA Grado 4 (muy severa) >210 >120 Sistólica aislada >140 <90 Adultos > 18 años JNC - V

NUEVA CLASIFICACIÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SEGÚN EL JNC-VII

Clasificación de presión arterial: niños y jóvenes Edad PA normal a alta (mmHg) HTA significativa (mmHg) Severa RN 7 días 96-105 PAS ≥ 106 PAS RN 8-30 días 104-111 PAS 104-109 PAS ≥ 110 PAS <2 años 104-111 / 70-73 112-117 / 74-81 ≥ 118 / 82 3 – 5 años 108-115 / 70-75 116-123 / 76-83 ≥ 124 / 84 6 – 9 años 114-121 / 74-77 122-129 / 78-85 ≥130 / 86 10 – 12 años 122-125 / 78-81 126-133 / 82-89 ≥ 134 / 90 13 – 15 años 130-135 / 80-85 136-143 / 86-.91 ≥ 144 / 92 16 – 18 años 136-139 / 84-89 140-149 / 90-97 ≥ 150 / 98 Hipertensión arterial : Normas técnicas 1995

Clasificación de los síndromes hipertensivos del embarazo La clasificación más utilizada es la del American College of Obstetrics and Gynecology, 1972, que distingue los siguientes cuadros clínicos: HTA PE HTA + PE Paridad Multípara Primigesta Sem. De inicio < 20 > 34 < 34 > 36 Antec. Familiares Fondo del ojo esclerosis edema Esclerosis y edema - Proteinuria > 300 mg /L + o - + Acido úrico > 5 mg/L Deterioro de función renal PA postparto elevada normal Normal Recurrencia Hipertensión arterial : Normas técnicas 1995

Crisis Hipertensiva (CH) La CH se debe a un incremento abrupto de la resistencia vascular sistémica, relacionada con vasoconstrictores humorales. La elevación severa de la PA lleva a disfunción endotelial y necrosis fibrinoide arteriolar. Se concidera un paciente con CH cuando su PA es mayor de 220/120-130 mmHg. Clasificación: Emergencia hipertensiva: por ser una condición de difícil pronóstico e instauración de terapia tardía se asocia con daño de órganos blanco. Urgencia hipertensiva: cuando no hay daño agudo de órgano blanco.

Etiopatogenia de la HTA. Existen cuatro teorías actuales: Genética Humoral Neurogénica Autorregulatoria Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 1996;10(1)

Genética. Alteración en ciertos genes (genes hipertensivos) lo que causa que constituyentes macromoleculares como transportadores, componentes de la membrana celular, proteínas y otros, difieran de lo normal para alterar su función. Humoral. Alteraciones primarias en sistemas hormonales y sustancias humorales. Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona Sistema Kinina-Calicreína. Mineralocorticoides Adrenales. Hormonanatriurética

Neurógena. alteración de las funciones normales de los centros del control hipotalámicos de la PA, esta destrucción induce la pérdida completa de las respuestas cardiovasculares ante la emoción, ejemplo: aumento de la PA. Autorregulatoria.

Factores de riesgo cotidianos asociados a aparición de HTA Factores de riesgo tradicionales modificables. Peso (kg): disminuir consumo de sal a menos de 100mmol/día, realzar ejerciocio de tipo aeróbico de 30-40 minutos/día disminuir ingesta de grasa y de alimentos ricos en colesterol. Alcohol (Activación simpática central). Actividad física: Disminuye estimulación simpática central. Disminuye rigidez arterial. Aumenta la sensibilidad a la insulina. Aumenta HDL-C y disminuye LDL-C Ingesta de sodio: asociado a la cantidad de catecolaminas circulantes. (2 g. de sodio, o 6 g. de sal de mesa.)

Factores de riesgo cotidianos asociados a aparición de HTA Factores de riesgo tradicionales modificables. Ingesta de potasio: Aumento de la natriuresis. Aumento de actividad bomba Na/K (efecto vasodilatador) Tabaquismo Aumenta la ateroclerosis Eleva el colesterol sérico Facilita la resistencia insulínica. Cafeína Dieta Exceso consumo de grasas sobresaturadas.

Factores de riesgo cotidianos asociados a aparición de HTA Factores de riesgo tradicionales NO modificables. Historia familiar Antecedentes de infarto do coraçao. Sexo Masculino (35-40 años) 5x + riesgo que una mujer. Mujer en período posmenopáusico. Raza Mayor incidencia en raza negra

Diagnóstico y confirmación de HTA             Para llegar correctamente al diagnóstico de HTA se deben cumplir con los siguientes puntos: Medición de la presión arterial con un instrumento correctamente calibrado y realizada por personal con Certificado de Idoneidad en la técnica correcta de la medición de la presión arterial (otorgado por el MINSAL). La P.A. debe superar los 140 / 90 mmHg en diferentes ocasiones (mínimo 2 veces) y días (1 semana a 2 meses)  teniendo en cuenta las condiciones basales. Sólo es suficiente con una medición cuando la P.A. es igual o mayor a 210 / 120 mmHg En algunas circunstancias el diagnóstico se alcanza mediante monitorización ambulatoria de la presión arterial: MAPA.

Esquema de control de HTA Paciente mayor de 18 años 1° visita 2 determinaciones Separadas por 10 min. P.A. 210/120 P.A.S. 140 – 209 y/o P.A.D. 90 - 119 P.A.S. 130 - 139 y/o P.A.D. 85 - 89 30 min. 2 toma de P.A. En 2 visitas separadas por 1 sem. A 1 mes P.A. 210/120 Evaluación Médica HTA definida P.A.  140 / 90 Control anual SI NO Control en 3 meses Esquema de control de HTA HTA definida P.A.  140 / 90 SI NO

Condiciones basales para la medición de P.A.   Debe estar relajado. Sentado y con el brazo sobre la mesa a la altura del corazón. Sin que la ropa le presione el brazo. Las piernas no deben estar cruzadas. Con la vejiga urinaria vacía. Que no halla estado expuesto a cambio de temperatura brusco en el momento de la medición. Sin haber comido, fumado, bebido alcohol ni hecho ejercicio físico pesado en los 30 min. Antes de la medición.

Instrumentos para la medición de la P.A. Esfigmomanómetro de mercurio, más exacto y menos expuesto a errores. Es el instrumento estándar recomendado por la OMS. La gran desventaja que tiene es que el mercurio es un contaminante medioambiental. Esfigmomanómetro de aire, es el más utilizado y es también preciso. Esfigmomanómetro electrónico, se utiliza mucho para realizar el autocontrol, es de fácil manejo. Se trata de un equipo muy sensible a los ruidos y a los movimientos. Se descalibra facilmente. NOTA: Es importante que el esfigmomanómetro esté en buenas condiciones y se revise periódicamente además se seleccione el manguito correcto ya que existen para R.N., lactante, pre-escolar, escolar, adulto y de muslo.

Valoracion inicial paciente hipertenso La historia clínica, la exploración física y las pruebas de laboratorio en el enfermo con hipertensión tiene los siguientes objetivos: 1 Establecer el diagnóstico de hipertensión arterial. 2 Vigilar las condiciones del paciente hipertenso durante su control, registrando las cifras de presión arterial. 3 Establecer el diagnóstico de otros factores de riesgo cardiovascular que favorezcan la enfermedad arteriosclerótica cardiovascular.

4 Reconocer la presencia de complicaciones, tanto en el enfermo de primera vez como en el que se encuentra en vigilancia o control de manera crónica. 5 Efectuar el diagnóstico etiológico de la hipertensión arterial 6 Conocer los factores que puedan influir en el tipo de tratamiento.(1,2,3,4) Es imprescindible tener presente los objetivos antes descritos a fin de tener éxito en la evaluación del paciente hipertenso.

Historia clínica Debe interrogarse exhaustivamente al paciente sobre los antecedentes familiares de HTA, DM, obesidad, nivel de lípidos sanguíneos, ácido úrico y enfermedades cardiovasculares. Se debe indagar sobre aumentos intermitentes de PA durante el pasado. Es fundamental el conocimiento del estilo de vida del sujeto, En el área psicosocial, es importante interrogar sobre situación familiar, empleo, condiciones de trabajo y características del sueño.

Exploracion Fisica Se debe pesar y tallar al paciente, calcular el índice de masa corporal y la relación cintura cadera, También de debe evaluar el aspecto general, detallar si hay facies redondeada y obesidad troncular, descartando un síndrome de Cushing. Se debe evidenciar si hay contraste entre el desarrollo muscular de los miembros superiores y los inferiores. Se debe realizar un estudio detenido de fondo de ojo. Es importante palpar las arterias carótidas buscando estenosis u oclusión. La exploración cardiaca y pulmonar se realiza con el fin de buscar hipertrofia del ventrículo izquierdo o descompensación cardiaca. En el ámbito abdominal es sumamente importante la auscultación de soplos Se deben inspeccionar las extremidades inferiores descartando edema.(2)

Examenes de Laboratorio Las pruebas básicas de rutina en la mayoría de los pacientes incluyen: Examen de orina (solicitando investigación de proteínas, glucosa y sangre) Hematocrito + velocidad de sedimentación globular. Glicemia en ayunas, urea, creatinina, nitrógeno ureico Potasio sérico Colesterol, triglicéridos, HDL, LDL, ácido úrico

Exámenes complementarios RADIOGRAFIA DE TORAX: Permite detectar cambios incipientes en la morfología o contorno del arco que corresponde al ventrículo izquierdo.

Exámenes complementarios ELECTROCARDIOGRAMA El electrocardiograma en sus tres formas (reposo, de esfuerzo y Holter) constituye un indicador de arritmias o zonas de isquemia, permite estimar el riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular

Exámenes complementarios ECOCARDIOGRAMA Estudios recientes han concluido que se debe indicar ecocardiografía en el caso de pacientes hipertensos con elevados factores de riesgo cardiovascular y/o que presenten daños a órganos blancos, siendo de extrema utilidad para evaluar la respuesta al tratamiento.

Exámenes complementarios ECOCARDIOGRAMA Estudios recientes han concluido que se debe indicar ecocardiografía en el caso de pacientes hipertensos con elevados factores de riesgo cardiovascular y/o que presenten daños a órganos blancos, siendo de extrema utilidad para evaluar la respuesta al tratamiento.

Exámenes complementarios HOLTER (electrocardiograma dinámico o ambulatorio): Algunas aplicaciones en los pacientes hipertensos son: Puede identificar asistolias y arritmias ventriculares y auriculares. Puede ser usado para evaluar la respuesta del paciente al tratamiento farmacológico. Puede detectar la presencia de isquemia silente.

Prevalencia en Chile Estudio CARMEN. Rev. méd. Chile, ago. 1999, vol.127, no.8, p.1004-1013

Tratamiento del paciente hipertenso El objetivo terapéutico será descender la TA a valores por debajo de 140/90 El ámbito terapéutico es determinado por el perfil del paciente (edad, sexo, riesgo cardiovascular, enfermedades concomitantes, repercusión visceral). Cuando existe repercusión visceral o hay otros factores de riesgo asociados, el tratamiento farmacológico debe perseguir disminuir la TA por debajo de 140/90. Los tratamientos farmacológicos requieren la vigilancia de aparición de posibles efectos secundarios, los cuales disminuirán la adherencia al tratamiento. En pacientes con HTA no superior a 160/95 se deberá intentar el control con medidas generales: dieta, cambio de estilo de vida, etc..., antes que comenzar el tratamiento farmacológico. Antes de comenzar un tratamiento, se deberá organizar un plan a fin de conseguir una colaboración total por parte del paciente.

Tratamiento no farmacológico Eficacia relativa de medidas no farmacológicas en el control de la TA Reducción TA Protección Coronaria Control peso +++ ++ Reducción ingesta de alcohol + Restricción de sal ? Ejercicio físico Dieta vegetariana Dieta pescado Supresión de tabaco

Tratamiento farmacológico Está indicado cuando: 1) La tensión arterial supera 160 mmHg de presión sistólica y/o 95-100 mmHg de presión diastólica. 2) No se consigue una reducción adecuada de la TA con las medidas generales, durante tres meses. 3) Hay evidencia de repercusión visceral con TA superior a 140/90 mmHg, o hay presencia concomitante de otros factores de riesgo cardiovascular (Diabetes, Hiperlipidemia, etc).

El objetivo terapéutico de acuerdo con la OMS será: Conseguir una TA inferior a 140/90 para pacientes con HTA sistólica y diastólica. Conseguir una TA de 120-130/80 mmHg para pacientes jóvenes con HTA moderada. Conseguir una TA de 140 mmHg para pacientes con HTA sistólica

Fármacos antihipertensivos Diuréticos: Disminuyen el sodio del cuerpo y el volúmen sanguíneo. Diuréticos del asa o de alto techo Tiazidas y afines Ahorradores de potasio Inhibidores de la anhidrasa carbónica

Simpaticolíticos: Reducen la resistencia vascular periférica, inhibir el funcionamiento cardíaco e incrementar el estancamiento venoso en los vasos de capacitancia. Simpaticolíticos de acción central Bloqueadores ganglionares Bloqueadores alfa adrenérgicos Bloquedores beta adrenérgicos Vasodilatadores: Relajan el músculo liso vascular, dilatando así la resistencia de los vasos (aumentando también la capacidad) Bloqueadores de los canales de Calcio

Agentes que bloquean la producción o acción de la angiotensina Así reducen la resistencia vascular periférica y (potencialmente) el volúmen sanguíneo. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). Bloqueadores de receptores de angiotensina

Algoritmo para el tratamiento de la HTA recomendado por el VI INC