profilaxis pre y postexposición a la rabia en seres humanos Guía de la OMS para la profilaxis pre y postexposición a la rabia en seres humanos Actualización del 2014

Consideraciones generales para la profilaxis postexposición (PEP) a la rabia La OMS recomienda enfáticamente la suspensión de la vacuna producida en tejido nervioso y su sustitución por vacunas modernas derivadas del cultivo celular concentrado y purificado (CCCP) y vacunas antirrábicas obtenidas de huevos embrionados. Estas vacunas deben cumplir los criterios de potencia e inocuidad de la OMS luego de una evaluación satisfactoria en seres humanos durante ensayos de campo bien diseñados. Actualización: 2014

10 consideraciones principales para la PEP a la rabia Las heridas se deben lavar/enjuagar inmediatamente durante 15 minutos y desinfectar. Se debe aplicar sin demora la PEP a la rabia. La PEP consiste en una vacuna efectiva contra la rabia que cumple las recomendaciones de la OMS y la administración de inmunoglobulina antirrábica. En la PEP se utilizarán esquemas de vacunación y vías de administración que hayan demostrado ser seguros y eficaces. La PEP no tiene contraindicaciones si se emplean la inmunoglobulina y vacuna antirrábica purificada. La PEP no está contraindicada en el embarazo ni para los lactantes. Actualización: 2014

10 consideraciones principales para la PEP a la rabia 5. Si la inmunoglobulina antirrábica no se encuentra disponible en la primera consulta, su uso se puede demorar hasta 7 días a partir de la fecha de la primera dosis de la vacuna. 6. El inicio de la PEP no debe esperar los resultados del diagnóstico de laboratorio ni retrasarse por la observación del perro sospechoso de rabia. 7. Se puede omitir la PEP cuando se sospecha contacto con animales rabiosos (excluidos los murciélagos) en áreas libres de rabia transmitida por carnívoros y donde hay un programa eficaz de vigilancia. La decisión debe basarse en la evaluación de riesgos hecha por un experto. Actualización: 2014

10 consideraciones principales para la PEP a la rabia 8. Las pacientes que solicitan la PEP a la rabia, incluso meses después de la mordedura, deben ser tratados como si el contacto hubiera ocurrido recientemente. 9. La PEP se debe administrar aun cuando el animal sospechoso no esté disponible para la prueba u observación. Sin embargo, puede suspenderse la vacuna y la administración de inmunoglobulina si el animal involucrado es un perro vacunado (gato o hurón) que, después de la observación durante 10 días, sigue saludable o se le ha practicado la eutanasia, y si resultó negativa la prueba efectuada en un laboratorio recomendado por la OMS para comprobar si tenía rabia. 10. La PEP se debe aplicar inmediatamente en áreas enzoóticas de rabia (canina y de animales silvestres) a menos que la vigilancia efectiva de los laboratorios y los datos indiquen que la especie involucrada no es un vector de la rabia. Actualización: 2014

Modalidades de la profilaxis postexposición a la rabia Tratamiento de la herida: Debe ser inmediato. Es esencial aun cuando la persona se presente mucho después de la exposición. Consiste en: El lavado o enjuague inmediato de la herida durante 15 minutos con jabón y agua, o solo agua La desinfección con detergente, etanol (700 ml/l), yodo (tintura o en solución acuosa) u otras sustancias con actividad virucida. El sangrado en cualquier parte de la herida indica una exposición potencialmente grave y se debe infiltrar inmunoglobulina antirrábica humana o equina. Otros tratamientos incluyen La administración de antibióticos y la profilaxis contra el tétanos. Actualización: 2014

Modalidades de la profilaxis postexposición a la rabia En países o zonas enzoóticas de rabia, la OMS clasifica la exposición a animales sospechosos o confirmados de la siguiente manera: Categoría de la exposición Descripción Profilaxis postexposición Categoría I Haber tocado o alimentado animales; lameduras en piel intacta, contacto de la piel intacta con secreciones o excreciones de personas o animales con rabia. No se considera como exposiciones, por lo que no requieren la PEP. Categoría II Mordisco en piel descubierta, arañazos o abrasiones sin sangrado. Se debe inyectar la vacuna tan pronto como sea posible. Categoría III Mordedura o arañazo transdérmico (simple o múltiple), lameduras en piel dañada, contaminación de membranas mucosas con saliva de lameduras y exposición a murciélagos. Se debe administrar la vacuna y la inmunoglobulina antirrábica tan pronto como sea posible. La inmunoglobulina se puede administrar hasta 7 días después de la inyección de la primera dosis de la vacuna. Actualización: 2014

Administración de la inmunoglobulina antirrábica (IGAR) En el manejo de las heridas es de suma importancia aplicar inmunoglobulina antirrábica (IGAR) a las heridas clasificadas dentro de la categoría III de exposición. Las exposiciones de la categoría III incluyen las mordeduras en la cabeza, cuello, cara y genitales. Infiltre la IGAR profundamente en la herida y alrededor de ella. Se debe infiltrar la IGAR alrededor de la herida hasta donde sea anatómicamente factible. La IGAR restante debe inyectarse por vía intramuscular en una parte distante de la inoculación de la vacuna (por ejemplo, en el muslo anterior). Actualización: 2014

Administración de la inmunoglobulina antirrábica (IGAR) Cantidad/volumen de IGAR: 20 IU/ kg de IGAR humana (IGARH) o 40 IU/ kg de IGAR equina (IGARE) No se debe exceder la dosis total recomendada. Si la IGAR no está disponible en la primera consulta, se puede demorar su administración por un máximo de 7 días a partir de la fecha de la primera dosis de la vacuna. Si la dosis calculada de IGAR es insuficiente para infiltrarla en todas las heridas, se puede usar una solución salina estéril diluida 2 o 3 veces para permitir la debida infiltración. Actualización: 2014

Administración de la inmunoglobulina antirrábica (IGAR) No hay fundamento científico para efectuar una prueba de sensibilidad de la piel antes de administrar la inmunoglobulina antirrábica equina (IGARE). El médico encargado del tratamiento debe estar preparado para manejar la anafilaxia, que podría ocurrir en cualquier etapa de la administración de la IGARE, aunque es poco común. Actualización: 2014

Modalidades de la profilaxis postexposición a la rabia Atención no específica. Posponga la sutura si fuera posible; si se requiere la sutura, asegúrese de que se haya aplicado localmente la IGAR. Aplique antimicrobianos y el toxoide tetánico si fuera necesario. Actualización: 2014

Regímenes intramusculares para la profilaxis postexposición a la rabia Hay 3 regímenes/esquemas intramusculares para exposiciones de las categorías II y III: El esquema de 5 dosis El esquema 2-1-1 El esquema de 4 dosis con IGAR. Las vacunas para adultos y para niños de 2 años y niños mayores se deben inyectar en el músculo deltoides. Para niños menores de 2 años se recomienda la inyección en la parte anterolateral del muslo. Las vacunas no se deben inyectar en la región glútea. Actualización: 2014

Regímenes intramusculares para la profilaxis postexposición a la rabia El régimen intramuscular de 5 dosis: (1-1-1-1-1) Se debe administrar una dosis de la vacuna los días 0, 3, 7, 14 y 28. Se deberá inyectar en la región deltoidea o, para los niños menores, en la parte anterolateral del muslo. Actualización: 2014

Regímenes intramusculares para la profilaxis postexposición de la rabia El esquema 2-1-1: (2-0-1-0-1) Se administran dos dosis en el día 0 en el músculo deltoides del brazo derecho e izquierdo. Se administra una dosis adicional en el músculo deltoides el día 7 y el día 21. Actualización: 2014

Régimen intradérmico para la profilaxis postexposición a la rabia El régimen intradérmico (ID) requiere el uso de un menor volumen de la vacuna que los otros esquemas intramusculares, lo que reduce 60 a 80% del costo de la vacuna. Este método es apropiado cuando la vacuna y el dinero son escasos, especialmente en zonas rurales con centros de salud muy concurridos. Actualización: 2014

Régimen intradérmico para la profilaxis postexposición a la rabia El volumen de la vacuna por punto intradérmico (ID) es de 0.1 mL. Se ha comprobado que la vía de administración ID para las vacunas PVRV (Verorab™) y PCECV (Rabipur™) es segura y eficaz. Se usa 0.1 mL en cada punto ID, de acuerdo con la recomendación de la OMS para el régimen ID. La administración de la vacuna ID debe producir una “ampolla” visible y palpable en la piel. En caso de que se haya aplicado inadvertidamente una dosis de vacuna de forma subcutánea o intramuscular, se deberá administrar una nueva dosis intradérmica. Actualización: 2014

Régimen intradérmico para la PEP: exposiciones de las categorías II y III El método intradérmico aplicado en 2 puntos: (2-2- 2-0-2) Se aplica de forma intradérmica una dosis de 0.1 ml de la vacuna en dos puntos diferentes del drenaje linfático. Usualmente se aplica en el músculo deltoides, en la parte superior del brazo y en el área supraescapular. Se administra los días 0, 3, 7 y 28. Actualización: 2014

Adopción de la vía ID para la PEP Los países que deseen adoptar el régimen ID recomendado por la OMS no necesitan repetir los estudios de inmunogenicidad en su propia población. La OMS recomienda el uso de las vacunas contra la rabia precalificadas por la OMS que se pueden administrar por la vía ID. Actualización: 2014

Prospecto que se debe incluir en los viales de la vacuna intradérmica que se usa en la PEP de la rabia En los países donde las autoridades nacionales pertinentes han aprobado la vía intradérmica para la PEP a la rabia, se solicita a los fabricantes que inserten el siguiente enunciado en los prospectos de las vacunas precalificadas por la OMS recomendadas para uso intradérmico: “Esta vacuna tiene la potencia suficiente para permitir su uso seguro en uno de los regímenes intradérmicos recomendados por la OMS para la postexposición" Actualización: 2014

Vía intradérmica: requerimientos de las nuevas vacunas contra la rabia Para ser aprobado para uso intradérmico: Los fabricantes deben proporcionar evidencia clínica de que los nuevos productos son inmunogénicos, efectivos y seguros cuando se administran por vía intradérmica. La administración debe cumplir las directrices de la OMS para esa vía y debe contar con la aprobación previa de las correspondientes autoridades nacionales. En particular: Toda nueva vacuna candidata debe probar su potencia mediante la prueba de protección de los ratones (prueba NIH) y debe tener al menos 2.5 IU por cada dosis de inmunización (intramuscular). La eficacia y/o inmunogenicidad y seguridad se deben demostrar con un volumen de 0.1 ml por punto intradérmico usando el régimen recomendado por la OMS para la PEP. Actualización: 2014

PEP para personas con inmunosupresión Debe recalcarse el tratamiento a fondo de las heridas de las personas con inmunosupresión. Se debe aplicar la IGAR profundamente en la herida en caso de exposiciones de las categorías II y III. Siempre se administrará la vacuna y se aconseja no modificar el número recomendado de dosis. Se debe consultar a un especialista en enfermedades infecciosas con amplios conocimientos en la prevención de la rabia. Cuando sea posible, se debe determinar la respuesta de los anticuerpos que neutralizan el virus de la rabia luego de 2 a 4 semanas después de la vacunación para evaluar si se requiere una dosis adicional de la vacuna. Actualización: 2014

Intercambio de tipos de vacunas modernas contra la rabia y vías para la PEP Cuando no es posible completar la PEP con la misma vacuna moderna contra la rabia, se puede hacer un cambio siempre que la vacuna usada sea una de las recomendadas por la OMS, ya sea la vacuna en cultivo celular o la preparada en huevo embrionado. Todavía no se han hecho estudios extensos sobre el cambio de la vía de administración de la vacuna (de la vía intradérmica a la intramuscular y viceversa) ni de la inmunogenicidad de la vacuna durante la PEP. Los resultados preliminares indican que esta práctica debería ser la excepción. Actualización: 2014

PEP a la rabia de corta duración para personas vacunadas previamente Se debe asegurar el tratamiento local de las heridas. Se dispone de dos esquemas activos de inmunización. No se debe aplicar la IGAR. Sin embargo, se deberá aplicar la PEP completa a las siguientes personas: A las que hayan recibido profilaxis pre o postexposición con vacunas cuya potencia no se ha comprobado. Cuando no se puede garantizar la memoria inmunológica como resultado del VIH/SIDA u otras causas de inmunosupresión. Actualización: 2014

PEP a la rabia de corta duración para personas vacunadas previamente Esquema 1: Se inyecta una dosis por vía intramuscular o intradérmica en los días 0 y 3. La dosis puede ser 1 sola dosis intramuscular (IM) (de 1 ml o 0.5 ml dependiendo del tipo de vacuna) o una dosis intradérmica (ID) de 0.1 ml por punto. Esquema 2: Se puede usar una PEP de “4 puntos” intradérmica (ID). Consiste en 4 inyecciones de 0.1 mL distribuidas equitativamente en el deltoides izquierdo y derecho, en el muslo o en la zona supraescapular durante una sola consulta. (La decisión de usar el esquema 1 o 2 depende de quien provee el servicio de salud en consulta con el paciente) Actualización: 2014

Profilaxis preexposición a la rabia (PrEP) La PrEP se recomienda para quienes están en riesgo continuo, frecuente o en mayor riesgo de exposición al virus de la rabia debido a su ocupación o residencia, por ejemplo: Los grupos de personas que tienen un alto riesgo de exposición al virus vivo de la rabia (personal de laboratorio, veterinarios, los que manipulan animales y los guardas de reservas naturales). Los niños que viven o visitan áreas afectadas con la rabia podrían ser inmunizados preventivamente o de forma voluntaria, tanto de manera individual o mediante campañas masivas, donde no existan obstáculos económicos, programáticos ni logísticos. Los que viajan a zonas afectadas por la rabia, según el nivel de riesgo del área. (véase 8.8 en TRS, página 61 en TRS 982 OMS 2013) Actualización: 2014

Regímenes para la profilaxis preexposición a la rabia (PrEP) con vacunas que cumplen los requisitos de la OMS Intramuscular: Se administra una dosis intramuscular en los días 0, 7 y 21 o 28. Sitio de la inyección: área del deltoides del brazo para los adultos; para los niños menores de 2 años de edad se recomienda el área anterolateral del muslo. Intradérmica: Se administra una inyección intradérmica en los días 0, 7 y 21 o 28. Se deben usar las inyecciones intramusculares si al mismo tiempo se aplica la quimioprofilaxis antipalúdica. Se deberá completar la serie de vacunaciones que se ha mencionado en los tiempos estipulados. Sin embargo, no hay necesidad de reiniciar la serie si las dosis no se proporcionan en la fecha exacta. Actualización: 2014

Vacunación de refuerzo y monitoreo de las personas previamente inmunizadas Las personas que trabajan con el virus de la rabia en vivo, ya sea en los laboratorios de diagnóstico, laboratorios de investigación y laboratorios de producción de vacunas, están en riesgo permanente de exposición a la rabia, por lo que deben: Hacerse una muestra de suero cada seis meses. Aplicar una dosis de refuerzo cuando el título cae por debajo de 0.5 IU/ml. Otros profesionales (veterinarios, manipuladores de animales, guardas de reservas naturales, etc.) que trabajan en áreas endémicas de rabia deben: Hacerse una muestra de suero cada dos años. Aplicar una dosis de refuerzo cuando el título cae por debajo de 0.5 IU/ml. El público general que vive en áreas de riesgo no requiere dosis de refuerzo de rutina después de la vacunación primaria contra la rabia. Actualización: 2014