Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento Cirugía del cáncer pulmonar e insuficiencia respiratoria por enfisema buloso: a propósito de un caso Dr. Gilberto Fleites González Dr. Jesús F. Alvarez Padrón Dr. Elpidio Flores Rodríguez Dr Roberto Torres Suarez Dr. Angel R. Elejalde Larrinaga Dr. Junior Lima Aguiar Dra. Damaris Reyes Hernández Dra. Raquel Perez Gonzalez Hospital Universitario Carlos J Finlay Ciudad Habana, Cuba 2007

Cáncer de Pulmón en Cuba - Incidencia 1999 Cáncer de Pulmón e Insuficiencia Respiratoria por Enfisema DOS PROBLEMAS COMUNES, CON FRECUENCIA ASOCIADOS Cáncer de Pulmón en Cuba - Incidencia 1999 Hombres Mujeres Total Total de Casos 2,728 1,214 3,942 Tasa Cruda 47.4 21.9 34.9 Insuficiencia Respiratoria en Cuba - Incidencia 1998 Hombres Mujeres Total Total de Casos 2,535 1,026 3,561 Tasa Cruda 44.5 18.7 31.8

Factores causales comunes

Pruebas de Función Respiratoria CANCER DE PULMON Pruebas de Función Respiratoria Criterios espirométricos que sugieren inoperabilidad Tipo de resección CVF (% de lo predicho) VEF1seg FEF 25-75% VVM (% de lo predicho) Neumonectomía < 50 % < 2 L < 1.6 L < 55 % Lobectomía < 40 % < 1 L * < 0.6 L Segmentectomía o Resección en cuña < 30 % < 35% * Se acepta hasta un mínimo de 0.8 L, en pacientes seleccionados CVF: capacidad vital forzada VEF1seg: volumen espiratorio forzado en 1 segundo. FEF25-75%: flujo espiratorio forzado entre el 25 y el 75% de la capac.vital. VVM: ventilación voluntaria máxima.  Referencia: Miller JI: Physiologic evaluation of pulmonary function in the candidate for lung resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105:347-352. Las PFR son importantes para evaluar al paciente con vistas a una resección pulmonar o radioterapia. Mas importante que un valor absoluto (por ejemplo decir 3 Litros) es el valor relativo (% respecto al valor predicho para la edad, peso y talla del individuo). Usar valores absolutos olvida el hecho de que a un hombre atlético de 35 años y 1.80 metros de estatura no pueden aplicársele los mismos parámetros que a una mujer de 65 años de 1.65 metros de estatura. La espirometría idealmente se complementará con gasometría, y en pacientes de alto riesgo con pruebas ventilatorias durante ejercicio. Ante resultados dudosos o en pacientes que no logran realizar bien la prueba, las pruebas prácticas (caminar una distancia o subir escaleras en un tiempo dado y evaluar frecuencia respiratoria y del pulso) constituyen una valiosa ayuda. Miller JI: Physiologic evaluation of pulmonary function in the candidate for lung resection. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105:347-352.

Pruebas de Función Respiratoria CANCER DE PULMON Pruebas de Función Respiratoria Pruebas Prácticas de Ejercicio Prueba de marcha Satisfactoria si puede caminar más de 300 metros en 6 minutos Prueba de escaleras Satisfactoria si puede subir a velocidad normal y sin detenerse + 44 escalones (2 pisos) Estas pruebas de ejercicio tienen la ventaja de, además de ser de fácil realización, proporcionan información tanto sobre la función respiratoria como la cardiovascular, y tienen un buen valor predictivo. Son capaces de identificar pacientes que, pese a tener valores espirométricos bajos, pueden tolerar la resección pulmonar, con morbilidad y mortalidad quirúrgicas aceptablemente bajas. Dos métodos son:                 ·    Prueba de marcha durante 6 minutos. Es satisfactoria si el paciente es capaz de caminar más de 300 metros en 6 minutos.                 ·    Prueba de escaleras. Es satisfactoria si el paciente es capaz de subir a velocidad normal y sin detenerse más de 44 escalones. Holden DA, Rice TW, Stelmach K: Exercise testing, 6 min walk and stair climb in the evaluation of patients at high risk for pulmonary resection. Chest 1992; 102:1774-1779) Reilly JJ Jr, Mentzer SJ, Sugarbaker DJ: Preoperative assessment of patients undergoing pulmonary resection. Chest 1993; 103 (suppl):342S-45S). Holden DA, Rice TW, Stelmach K: Exercise testing, 6 min walk and stair climb in the evaluation of patients at high risk for pulmonary resection. Chest 1992; 102:1774-1779) Reilly JJ Jr, Mentzer SJ, Sugarbaker DJ: Preoperative assessment of patients undergoing pulmonary resection. Chest 1993; 103 (suppl):342S-45S).

Cáncer de Pulmón e Insuficiencia Respiratoria por Enfisema OBJETIVO Presentar un paciente con cáncer de pulmón e insuficiencia respiratoria operado con éxito, y discutir nuevos criterios para definir operabilidad en estos casos, a partir de los nuevos conceptos de cirugía reductora de volumen pulmonar. MATERIAL Y METODO Análisis de la historia clínica del paciente. Revisión de la literatura.

Fumador de + 30 cig. / día por 33 años. HTA x 2 años. Cáncer de Pulmón e Insuficiencia Respiratoria por Enfisema Paciente datos clínicos R.A.F. 52 años, masculino. HC Finlay 031971 Fumador de + 30 cig. / día por 33 años. HTA x 2 años. Dolor torácico. Disnea a esfuerzos ligeros. Tumor LSD, T2N0M0, Epidermoide. CVF: 2.09 litros (69% de lo predicho) VEF1s: 2.2 litros (66% de lo predicho)

Paciente Rx

Paciente TAC

Paciente TAC

Cáncer de pulmón potencialmente curable mediante lobectomía sup dcha. Cáncer de Pulmón e Insuficiencia Respiratoria por Enfisema Dilema Clínico Cáncer de pulmón potencialmente curable mediante lobectomía sup dcha. Lobectomía es técnicamente factible.  Resecable PFR contraindican neumonectomía, indican gran peligro para lobectomía.  Inoperable ¿QUE HACER ? Operar y correr riesgo Tto paliativo RT-QT

Potencialmente curable por Cirugía. Cáncer de Pulmón e Insuficiencia Respiratoria por Enfisema Decisión Consulta Central de Pulmón Operar y resecar, por: Buen estado general. Potencialmente curable por Cirugía. Tumor en el mismo lóbulo donde asienta enfisema buloso en pulmón derecho. La resección debe mejorar función del pulmón derecho (criterios CRVP) Preparación: 2 semanas de fisioterapia general y respiratoria en Centro de Rehabilitación Física (Hosp Julito Díaz)

Cateterismo peridural. Intubación tubo doble luz izquierdo no. 37 Cáncer de Pulmón e Insuficiencia Respiratoria por Enfisema Operación 24 de Marzo de 2007 Procederes anestésicos Cateterismo peridural. Intubación tubo doble luz izquierdo no. 37 AVP yugular interno derecho. Agentes anestésicos: Por catéter peridural: Bupivacaína, Morfina Inducción: Fentanilo, Propofol Mtto por tubo ET: N2O + Isofluorane Relajante: Vecuronio Tiempo quirúrgico: 3:50 Tiempo anestésico: 4:50

Hallazgos iniciales

Disección del pedículo lobar superior

Pieza quirúrgica: LSD

Pieza quirurgica

Cambios transoperatorios de HbO2 Extubación Apertura pleural y colapso Termina lobectomía Intu-bación Ligadura art. LSD

Cáncer de Pulmón e Insuficiencia Respiratoria por Enfisema Evolución gasometría pre y postoperatoria Pre-operatoria 1er día post-op 3er día post-op pH 7.43 7.46 pO2 (mmHg) 88.8 73 98.7 pCO2 (mmHg) 35.6 30.5 37.5 HbO2 (%) 97% 95.4 97.9

Cáncer de Pulmón e Insuficiencia Respiratoria por Enfisema Conclusiones y Recomendaciones La insuficiencia respiratoria por enfisema (buloso o no) puede hacer considerar inoperables a pacientes con cáncer de pulmón potencialmente curable. Muchos de estos casos pueden operarse, con los nuevos criterios de cirugía reductora de volumen. Proponemos incorporar los criterios de cirugía de reducción de volumen pulmonar, en la discusión de la operabilidad y técnica quirúrgica de enfermos con cáncer de pulmón asociado a enfisema. De esta forma se logra la resección oncológica en pacientes que tradicionalmente no se hubieran operado.