ANEMIA EN LAS ENFERMEDADES RENALES Cátedra de Nefrología ANEMIA EN LAS ENFERMEDADES RENALES Cátedra de Nefrología. Sociedad Uruguaya de Nefrología. Cátedra de Hematología Actualización realizada en el marco de la reunión multidisciplinaria para consenso en el estudio y tratamiento de la anemia en sus diversas formas de presentación clínica organizado por la Cátedra de Hematología. Dra. Liliana Chifflet. Dra. Nieves Campistrus. Dra. Anabela Rébori. Dra. Hena Caorsi. Dra. Emma Schwedt.

ANEMIA EN LAS ENFERMEDADES RENALES Insuficiencia renal crónica: Cl. de Cr. < 60 ml / min/1,73 m2 de superficie corporal por  3 meses. Hb < 11g/ dl se ve cuando Cl. de Cr.< 30 ml/ min, (estadio 4 de la Enfermedad Renal Crónica-ERC), y/o Cr. > 2mg/dl.

RECOMENDACIÓN 1 Todo paciente portador de enfermedad renal con anemia, tiene que ser estudiado, cualquiera sea el nivel de su insuficiencia renal, independientemente de si requiere o no diálisis. Cuando la Hb cae por debajo de: 11,5 g/dl en la mujer adulta 13 g/dl en el hombre adulto <12 g/dl en el hombre de mas de 70 años

RECOMENDACIÓN 2 (I) Estudio básico: a) Hemograma completo con recuento reticulocitario, VCM, HCM. b) Sideremia, Ferritina, Transferrina. Descartar otras causas de anemia diferentes a la Insuficiencia Renal (Carencia férrica).

De acuerdo a los resultados iniciales se realizará: RECOMENDACIÓN 2(II) De acuerdo a los resultados iniciales se realizará: Pesquisa de sangrado gastrointestinal Valoración ginecológica Búsqueda de patologías hematológicas (gamapatía monoclonal) Determinación de Proteína C Reactiva (PCR) Medida de Dosis de Diálisis que recibe el paciente Determinación de Hormona Paratiroidea (PTH) Marcadores de hemólisis (haptoglobina, LDH, Bilirrubina, Coombs) Determinación de Vitamina B12 y ácido fólico Aluminio en sangre, control de calidad de agua de diálisis Electroforesis de hemoglobina Endocrinopatías: hipotiroidismo Neoplasias.

RECOMENDACIÓN 3 Aporte de Hierro En urémicos la absorción digestiva de hierro es insuficiente, pérdidas obligatorias en hemodiálisis. El aporte de hierro tiene como objetivo alcanzar y mantener la Hb ≥11g/dl. RECOMENDACIÓN 4 Metabolismo Férrico Ferritina: índice de capital férrico. Saturación de Transferrina: hierro disponible para la eritropoyesis. Glóbulos Rojos Hipocrómicos menor a 10%. Concentración de Hb en reticulocitos.

RECOMENDACIÓN 5(I) Tratamiento con hierro Pacientes en diálisis: Vía intravenosa es la óptima Dosis: se adecua a déficit y se reparte en dosis no mayores a 100 mg. Niveles recomendados:Ferritina entre 200 y 500 ug/L Saturación de transferrina entre 30 y 40% (Realizar cada 3 meses) Se suspende aporte si ferritina > 500ug/L.

RECOMENDACIÓN 5(II) Tratamiento con hierro Pacientes sin diálisis: Administración de Fe no protocolizada, indicada frente a carencia. Vía oral: Absorción digestiva pobre con ferritina > 50ug/L. Se sugiere 200 mg de hierro elemental/ día v/o. Vía i/v: indicada en caso de intolerancia a vía oral o insuficiente respuesta a la misma. La vía i/m no se recomienda en pacientes con IRC. Para i/v dos presentaciones: Hierro dextran y Hierro sucrosa.

RECOMENDACIÓN 6: RECOMENDACIÓN 7: Se inicia Eritropoyetina (EPO) cuando en 2 determinaciones con 15 días de intervalo Hb < 11 g/dl. Se indica EPO cuando se trató la carencia férrica u otra causa de anemia, y la presión arterial esta controlada. RECOMENDACIÓN 7: El objetivo de corrección de la anemia es el mismo, independientemente del estadio de la ERC; antes del ingreso a tratamiento sustitutivo, una vez en él y en trasplantados renales. Hemoglobina Objetivo: igual o superior a 11g/dl, no mayor a 13g/dl.

RECOMENDACIÓN 8: Existen 2 tipos de Eritropoyetina: alfa y beta. Vía s/c o i/v. La más utilizada es la s/c. La dosis de inicio de EPO es 40 a 80 U/K/semana. Debe ajustarse a la evolución clínica-paraclínica. Fase de corrección: busca aumentar la Hb entre 1 y 2 g/dl por mes. Si la Hb ↑ < 1 g/dl mes, ↑ dosis en 25%. Si el ↑ es > 2g/dl por mes, se ↓ la dosis en 25 a 50%, o suspension transitoria. Fase de mantenimiento: control mensual o c/ 2 meses, (pacientes que no están en tratamiento sustitutivo). Si en 2 determinaciones consecutivas, la Hb ↑ >1g/dl se sugiere ↓ dosis en 25% o ↓frecuencia de administración. Enfermedades intercurrentes: aumentar frecuencia de los controles y adecuar dosis.

RECOMENDACIÓN 9: Resistencia a EPO Se define cuando no se alcanza Hb objetivo con 300 u/k/semana de EPO o mas de 1,5 ug/k/semana de darbepoetin alfa, o requiere estas dosis para mantener la Hb en el nivel deseado. Controlar el cumplimiento en quienes se la autoadministran. Estudiar causas más frecuentes de resistencia a EPO: Carencia férrica, absoluta y /o funcional. Enfermedades infecciosas o inflamatorias crónicas ( PCR) Otras causas: Pérdidas sanguíneas, malnutrición, diálisis inadecuada, hiperparatiroidismo, déficits en vitaminas, mieloma u otros cánceres, mielofibrosis, hemólisis, hemoglobinopatías, medicación inmunosupresora, intoxicación por aluminio o eritroblastopenia.

RECOMENDACIÓN 10(I) Efectos adversos de EPO HTA: Controlar presión arterial; lenta corrección de la anemia. Tratamiento: el mismo que con otras causas de HTA; mas ajuste de dosis de EPO, descenso e incluso suspensión transitoria. Convulsiones: No hay evidencia de aumento del riesgo. Trombosis: No se comprobó aumento del requerimiento de heparina, ni de trombosis del acceso vascular en estudios observacionales .

RECOMENDACIÓN 10(II) Efectos adversos de EPO Eritroblastopenia: Complicación poco frecuente: ausencia de eritroblastos en la MO, indemnidad de otras líneas. Descenso brusco e importante de la Hb. Plaquetas y leucocitos normales. Reticulocitosis menor a 20 x 109 /litro. Mielograma: celularidad normal, eritroblastos menor a 5%, bloqueo de maduración de línea de precursores eritroides. Presencia de Ac anti EPO en el suero del paciente. Tratamiento: suspender EPO, se recomienda el tratamiento inmunosupresor.

RECOMENDACION 11: Tratamientos adyuvantes diferentes al hierro Optimización de la diálisis y del estado nutricional: Vitaminas a dosis farmacológicas: Vit B12 ácido fólico Vit C: L-Carnitina: Andrógenos: Transfusiones: Indicadas frente a: * Agravación aguda de la anemia por sangrado, hemólisis o resistencia a EPO. *Anemia sintomática, isquemia crítica, o edad avanzada.

sin diferencias sustanciales con pacientes adultos. Tratamiento de anemia en pacientes pediátricos con IRC sin diferencias sustanciales con pacientes adultos.

Tratamiento anemia en pacientes pediátricos OBJETIVOS: - morbilidad cardiovascular - mejorar apetito: Importante en nutrición, la cual es reconocida como un factor pronóstico. - mejorar inmunidad - transfusiones y con ello riesgo infecciones y de hiperinmunización HLA.

Tratamiento se inicia cuando desciende Hb por debajo de los valores normales para la edad.

Target de Hemoglobina: aún muy discutido se sugiere > 11 g/dl sin superar 13 g/dl

Administración de Hierro - via oral 5 mg/k/día Inconvenientes: - dificultad de alcanzar depósitos deseados - disminución apetito - no adherencia - peoría de síntomas digestivos - vía intravenosa: 5 mg/k/dosis ajustando de acuerdo a depósitos. Efectos adversos escasos con hierro sacarato.

Administración de Eritropoyetina: Dosis similares a pacientes adultos. Niños más pequeños pueden requerir dosis mayores. Iguales pautas de seguimiento.