VIGILANCIA EN HEMODIÁLISIS Dr.Alejandro Opertti Lic. Graciela Leiva Lic. Cándida Scarpita Agosto 2005

VIGILANCIA EN HEMODIÁLISIS Visitas Técnicas Coordinadas. Sistema Informático “on line”. Información “Incidental”. Visitas Técnicas a Demanda. Identificación de Poblaciones de Riesgo Agosto2005

Centros de Hemodiálisis en el Uruguay y su distribución. Montevideo. 18 Centros. Interior. 19 Centros. Canelones 4 Colonia 2 Río Negro No Flores No Durazno Próxima Apertura. Total 38 centros. Agosto 2005

18 centros Agosto 2005

Encuesta Pre Visita. Habilitación del MSP en Vigencia. Manejo Certificado de Residuos. Herramientas de Relacionamiento con el Usuario. Operativa Médica. Operativa de Enfermería. Operativa de Servicios. Medidas de Desinfección. Agosto2005

Encuesta Pre Visita. Medidas de Esterilización. Control de Infecciones. Actividad Formativa del Equipo. Equipamiento. Insumos. Soluciones Antisépticas. Sistema de Procesamiento del Agua. Agosto 2005

Visita e Inspección Centros de Hemodiálisis. Análisis de Manuales de Procedimientos. Reutilización de Materiales. Metodología de los Procesos. Registros. Resultados. Medidas de Bioseguridad. Medidas de Desinfección. Medidas de Esterilización. Agosto 2005

Visita e Inspección Centros de Hemodiálisis. Control de Infecciones. Metodología de Trabajo. Recursos Humanos Asignados. Análisis Calidad Agua.Últimos Controles y Período Estival Previo. Metodología de Desinfecciónes y Sanitización de Alto Nivel de: Monitores de Diálisis. Filtros Dializadores y Tubuladuras. Sistema de Tratamiento de Agua. Agosto005

CULTIVOS: HEMOCULTIVOS: LOCALIZACIÓN MICROORGANISMO PACIENTES TURNO   TIPO DE SOLUCIÓN/AGUA LOCALIZACIÓN FECHA MICROORGANISMO OBSERVACIÓN   HEMOCULTIVOS:   PACIENTES TURNO MAQUINA FECHA MICROORGANISMO OBSERVACIÓN    

Visita e Inspección Centros de Hemodiálisis. Inspección de Área Física: Especialmente: Salas de Diálisis Salas de Procesamiento de Filtros y Tubuladuras Salas de Procesamiento de Agua Áreas de Apoyo. Consultorios Depósitos Agosto 2005

Sistemas de Agua en Uruguay Características. 37 Centros. Ozono Post OR: Si 24 Centros (65%) No 13 Centros (35%) Tanque Acero Inoxidable Post OR: Si 12 Centros (32%) No 25 Centros (68%) Tuberías: Ac.Inox. 2 Centros (5%) PVC conv. 27 Centros (73%) Silicon.Finas 8 Centros (22%) Agosto 2005

Sistema de Agua. Calidad de los Registros: Recursos Humanos. MS 4 Centros (11%) S 24 Centros (65%) Ins. 9 Centros (24%) Recursos Humanos. Tiempo Completo 3 Centros (8%) Tiempo Parcial 34 Centros (92%) Agosto 2005

Características del Área asignada al Sistema. Superficie: MS 7 Centros (19%) S 20 Centros (54%) Ins. 12 Centros (27%) Exclusividad: Si 23 Centros (62%) No 14 Centros (38%) Aislamiento: MS 17 Centros (46%) S 7 Centros (19%) Ins. 13 Centros (35%) Agosto 2005

Características del Área asignada al Sistema. Climatización: MS 2 Centros (5%) S 24 Centros (65%) Ins. 11 Centros (30%) Iluminación: MS 3 Centros (8%) S 26 Centros (70%) Ins. 8 Centros (22%) Circulación: MS 7 Centros (19%) S 18 Centros (49%) Ins 12 Centros (32%) Agosto 2005

Características del Área asignada al Sistema. Mantenimiento: MS 2 Centros (6%) S 32 Centros (86%) Ins. 3 Centros (8%) Órden: MS 6 Centros (16%) S 25 Centros (68%) Ins. 6 Centros (16%) Higiene: MS 6 Centros (16%) S 21 Centros (57%) Ins. 10 Centros (27%) Agosto 2005

Sistemas de Agua en Uruguay Características. 18 Centros. Tiempo de confección del Sistema Post OR o “loop”: Menos de 5 años 5 Centros (28%) Más de 5 años 13 Centros (72%) Agosto 2005

SISTEMA DE DISTRIBUCIÓN TRATAMIENTO PRETRATAMIENTO 1 - ÓSMOSIS 1 - RESERVORIO 2 – CLORADOR AUTOMATICO MANUAL 2 - DEIONIZADOR 3 – FILTRO DE ARENA 4 - ABLANDADOR 5 – DESNITRIFICADOR 6 – FILTRO DE CARBÓN OBS: AREA DESORGANIZADA, PRESENCIA DE MATERIALES QUE NO DEBERIAN ESTAR EN ESTA AREA PRETRATAMIENTO 1 3 6 4 2 TRATAMIENTO 1 SISTEMA DE DISTRIBUCIÓN SI SALA DE DIALISIS SI SALA DE LAVADO NO SALA DE BICARBONATO

PROCEDIMIENTO DESINFECCIÓN DEL SISTEMA DE AGUA FRECUENCIA OBS   FRECUENCIA OBS SEMANAL QUINCENAL MENSUAL NO PERIODICO OTROS 1 – CLORO VERANO INVIERNO 2 – FORMOL BROTES, MANUTENCIÓN 3 – ACIDO PERACETICO 4 - VAPOR 5 - OTROS   PROCEDIMIENTO DESINFECCIÓN DE EQUIPOS DE DIÁLISIS   FRECUENCIA OBSERVACIONES SEMANAL QUINCENAL MENSUAL NO PERIODICO OTROS 1 – CLORO FIN DIALISIS 2 – FORMOL TODOS EQUIPOS 3 – ACIDO PERACETICO CASO BROTES 4 - CALOR 5 - OTROS PROCEDIMIENTO COMPLEMENTARIOS DE DESINFECCIÓN   CONTINUO NOCTURNOS OBSERVACIONES A – RAYOS ULTRAVIOLETA NO B – OZONO C - OTROS  

Alarmas Informatizadas Reacción Pirogénica. Escalofrío. “Chucho de Frío”. Fiebre. Convulsiones. Embolia Gaseosa. Hemólisis. Reacción a la Conexión. Agosto 2005

Alarmas Informatizadas Flujo de Bomba < de 200ml/min. Presión Venosa > de 250 mm. Hg. PAS pre- diálisis > de 200 mm. Hg PAD pre- diálisis > de 120 mm. Hg PAS post- diálisis < de 90 mm. Hg Horas semanales de HD < a 8. Agosto 2005

Chuchos/1000 HD. Agosto 2005

Prevalencia Anual RP. Agosto 2005

Eventos/1000 HD. Agosto 2005

Período Noviembre 2004-Abril 2005 24 Centros Estudiados.-

Post Ósmosis. Centros Negativos. 13 (54%) Pretratamiento + 4/13 30% Pretratamiento - 9/13 70% Con Ozono 11/13 84,6% Perforación 2/13 15,3% (Cl) Pretratamiento - 1,6 ppm Agosto 2005

Post Ósmosis. Centros Positivos. 11 (46%) Pretratamiento + 8/11 72,7% Pretratamiento - 3/11 27,2% Con Ozono 3/11 27,2% Perforación 2/11 18% (Cl) Pretratamiento + 1.1 ppm Agosto 2005

Post Ósmosis Reversa. 24 Centros. Pretratat Positivo Negativo Ozono Perfora ción 11(46%) 8/11 72,7% 3/11 27,2% 2/11 18% 13(54%) 4/13 30% 9/13 70% 11/13 84,6% 2/13 15,3% Agosto 2005

Relación Post OR. – Pretratat. Pretr.Neg Pretr. Pos. Post OR Neg. Post OR Pos P<0.05

Ozono.Evaluación.Post OR.

Pretratamientos Sistemas [Cloro] CAct-A 17 (70%) A-CAct 7 (30%) 24 Pretratamiento Positivo 1,1ppm 9 3 12 Pretratamiento Negativo 1,6ppm 8 4 Agosto 2005

Control de Calidad del Agua para Hemodiálisis. La pureza Química y Microbiológica debe monitorizarse regularmente y los resultados deben ser registrados. Deben existir protocolos de Acción cuando los límites permitidos sean superados. Estos protocolos deben incluír el Cierre de la Unidad de Diálisis cuando los límites de seguridad exigidos alcancen niveles inadmisibles o fracasen las mediadas correctivas instrumentadas. Evidencia nivel C. Agosto 2005

Responsabilidades. Cada persona que intervie en la gestión de la producción del agua para diálisis es responsable de su cometido. El responsable final para que se cumpla con los estándares es el Director Técnico o Médico Responsable de la Unidad. Las entidades rectoras deberán garantizar a los usuarios de que los estándares se cumplan. Agosto 2005

Análisis Diagnóstico y Recomendaciones Epidemia .Etapa 1 7.01.2005 : 1º Caso HC+ a Burk. cepacea. † a 72 hs. 10.01.2005: 2º Caso HC+ a Burk. Cepacea 11.01.2005: 3º Caso HC -; 22.01 repite HC + y D+ Stenotrophomona. mal.+. † a 24hs. Día 12.01,2005 FNR. Análisis Diagnóstico y Recomendaciones Febrero 2005

ANÁLISIS Y RECOMENDACIONES: Completar y enviar el protocolo de Vigilancia Epidemiológica. Retirar refrigerador para medicación de “Enfermería Sucia”. Retirar frascos de muestreo de “Enfermaría Sucia”. Bolsa Amarilla en recipiente de Residuos. Febrero 2005

Epidemia. Etapa 2 21.01.2005 : 4º Caso HC+ D+ a BGN. 21.01.2005: 5º Caso HC+ D- Ps. aeriginosa † 22.01.2005: 6° Caso HC y D + a BGN. 7° Caso HC y D + a BGN. Febrero 2005

Análisis Diagnóstico y Epidemia . Etapa 2 Día 24.01.2005 FNR: 24.01.2005 : 8º Caso HC- D- a BGN. 25.01.2005: 9º Caso HC+ D+ BGN no Fermentador . 26.01.2005: 10° Caso HC - y D -. 11° Caso HC -y D Ps. ralstonia picketti. Análisis Diagnóstico y Recomendaciones Febrero 2005

ANÁLISIS Y RECOMENDACIONES: Desinfección con ácido peracético-peróxido de hidrógeno de las membranas de Ósmosis. Incremento de la frecuencia a dos veces por semana de la desinfección del sistema de agua con ácido peracético-peróxido de hidrógeno. Revisión del procedimiento de reprocesamiento de los filtros o dializadores. Utilización de peracético-peróxido de hidrógeno entre cada procedimiento. Investigación de concentración y estabilidad del ácido peracético. Cambio de dicha presentación hasta la confirmación de su eficacia. Febrero 2005

ANÁLISIS Y RECOMENDACIONES: Reunión con personal de mantenimiento de tratamiento de agua para verificar tiempos de exposición a los antisépticos y operativa de los procesos de desinfección. Formolización al 4% de 24 hs. de exposición, el día 30 (fin de semana). Descarte de dializadotes de pacientes que presentaban eventos. Adecuación de protocolo terapéutico de acuerdo a la sensibilidad de los gérmenes aislados (ceftazidime asociado a meropenem).   Febrero 2005

16.02.2005. Cierre Técnico de la Unidad de Hemodiálisis. Epidemia . Etapa 3 9.02.2005 : 12° Caso HC- D+ Ps. ralstonia picketti. 11.02.2005: 13º Caso HC- D+ Ps. ralstonia picketti 15.02.2005: 14° Caso HC - y D Ps. ralstonia picketti 16.02.2005. Cierre Técnico de la Unidad de Hemodiálisis. Febrero 2005

Hallazgos Microbiológicos a nivel del Sistema de Agua. 5.01. 2005: Post O. R. > 1000 UFC BGN 11.01.2005: Dos Picos Sala > 100 UFC BGN 21.01.2005: Post. O.R. >100 UFC Ps r. picketti. 28.01.2005: Monitores de Diálisis Bacillus Febrero 2005