Jornadas de Agua Intoxicación alumínica de bajo grado Montevideo Agosto - 2005 Dr. Marcelo S Chaves Nefrólogo del Hospital San Martín – Paraná-Argentina Coordinador del Programa de Prevención de Enfermedades Renales – Entre Ríos – Argentina E-mail: mchaves@gammanet.com.ar

Jornadas de Agua ‘Natura acepta ayuda pero no enseñanza’ Autor desconocido ‘Ninguna cosa que esté por encima de la naturaleza es buena’ Aforismo - Hipócrates

El dogmatismo médico Algunos ejemplos: Diabetes mellitus Hipertensión arterial Infecciones urinarias Lupus eritematoso sistémico Las ‘normas’ en diálisis

Cómo superar los dogmas? ‘Es más fácil creer y afirmar que saber y demostrar’ Afirmar algo en base a presunciones Superar esto en el ámbito médico requiere observar los principios de la metodología científica

La medicina basada en la evidencia (MBE) Estudios epidemiológicos/Ensayos clínicos Revisiones sistemáticas Diabetes Mellitus (DCCT – UKPDS) HTA (JNC VI – JNC VII) LES (NIH)

La medicina basada en la evidencia (MBE) Qué nos han informado estos estudios sobre diabetes, HTA o LES? Que el objetivo, resultado o outcome buscado es la normalidad: Glucemia < 120 mg /dl (o mejor < 100 mg/dl) TA < 130/80 mm Hg LES en remisión clínica y humoral (Nos acercamos al pensamiento hipocrático)

La MBE en el tratamiento de agua para HD El origen de las Normas AAMI Tienen base científica pero NO para nuestro tiempo Se basan en estudios epidemiológicos y experimentales de la década de los ’70 En aquella época se lidiaba con la ‘demencia dialítica’ y la ‘osteomalacia fracturante’

La MBE en el tratamiento de agua para HD Las Normas AAMI: base científica Diversos estudios epidemiológicos en UK* en los ’70 demostraron que [AlA] > 50 ug/l producían brotes epidémicos de ‘demencia dialítica’ y ‘OM fracturante’ El agua deionizada mejoraba los casos existentes y evitaba nuevos casos Estudios de autopsia y experimentales con animales demostraron la relación causal con Al *: Tomson Ch. Renal Replacement of Renal Failure, 1989: 1004.

Las Normas AAMI Vistos los ‘riesgos y peligros’ de la diálisis, a fines de los ’70, FDA solicita a AAMI que convoque a un Comité de expertos para proponer estándares de prevención Las Normas atañen todo lo tecnológico vinculado al procedimiento.

Las Normas AAMI para Al En 1981 vio la luz el primer estándar AAMI En base a los estudios comentados, se estableció una [AlA] seis (6) veces menor que la que demostrara toxicidad (50-60 ug/l) para demencia dialítica [AlA]  10 ug/l

Las Normas AAMI para Al El estándar fue exitoso para lo propuesto, su cumplimiento virtualmente erradicó DD, OM fracturante y anemia microcítica. Este cuadro, que llamaremos intoxicación alumínica de alto grado, se observa cuando no se cumple la Norma AAMI: [AlA] > 10 ug/l

Normas AAMI y toxicidad por Al Existe toxicidad por Al, cumpliendo la Norma AAMI ??: En los últimos años* se ha sugerido que [AlA] < 10 ug/l y probablemente > 2-3 ug/l podían asociarse a Enfermedad ósea adinámica (ABD) Alteraciones P-Ca con hipercalcemias Resistencia a la EPO Llamaremos intoxicación alumínica de baja carga a la que se produce cumpliendo la norma AAMI. *:De Broe M. NDT 1993 (Suppl 1): 1-4 Drüke T. NDT 1993 (Suppl 1): 12-16 D’Haese P. Complications of long term dialysis, 1999: 104-120

Mortalidad CV y producto PxCa La mortalidad CV es la principal causa de muerte en diálisis* Recientemente* se ha reconocido que el P ↑ y el PxCa ↑, aumentan la mortalidad CV en diálisis *: USRDS 1997. AJKD 1997 (Suppl 1): 107-117 Block G. AJKD 1998; 31: 607-617

Mortalidad CV y producto PxCa Se han vinculado* las alteraciones PxCa y el ↑ de la mortalidad CV a través de: ↑ de las calcificaciones vasculares ↑ de las calcificaciones valvulares ↑ de las calcificaciones cardíacas * Marco M. Kidney Int 2003, 63 (Suppl 85): 111-14 Rufino M. Kidney Int 2003, 63 (Suppl 85): 115-18 Salgueira M. Kidney Int 2003, 63 (Suppl 85): 119-21

Intoxicación Al y producto PxCa Se ha vinculado* la hipercalcemia de la EOAA a la ↓ homeostasis del hueso ‘intoxicado’; esto es válido tanto para OM como para ABD La ↓ homeostasis induce ↑ Ca, y ↑ P (intol. a la Vit D) y por cualquiera de los dos caminos ↑ del PxCa * Kurz P: Kidney Int 1994; 46: 855-61 Cannata J: Kidney Int 1998; 54: 1000-16

EOAA y calcificaciones extraóseas (EO) y CV ABD es capaz de inducir la ocurrencia de calcificaciones EO y CV, tal cual lo reportado por diversos autores* *: Llach F. The Kidney 2000: 2103-86 Kurz P: Kidney Int 1994; 46: 855-61 Cannata J: Kidney Int 1998; 54: 1000-16 Akizawa T: Kidney Int 1997; 52 (Suppl 62): 72-74

Epidemiología de la EOAA T-Al de ‘alta carga’: [AlA] > 10 ug/l Año n BO [AlD] ug/l [AlS] Aluminón % (+) 1994 96 27 72,3 77 1997 21 26,7 61,8 78 2000 782 > 10 - 61,3 150 57 Totales 1049 18,97 70,42 62,29 Chaves M. Revisión. Nefrología Argentina 2004: 74-89

Epidemiología de la EOAA T-Al de ‘baja carga’: [AlA]  10 ug/l Año n BO [AlD] ug/l [AlS] Aluminón % (+) ASA 1993 259 < 10 41,2 32 41 25,4 61 5,13 58,4 34 1991 57 53,4 28 1998 58 3,8 40,8 20 55 2003 84 Totales 531 4,46 42,51 30,60 Chaves M. Revisión. Nefrología Argentina 2004: 74-89

Normas AAMI ‘Dogmas derivados’ (para Al) La colocación de un equipo de OI soluciona el problema del agua (y del aluminio) en HD Una [AlA]  10 ug/l soluciona el problema del Al Una [AlS] < 100 → 60 → 30 ug/l es adecuada para erradicar la EOAA Un D Al < 150 → 100 → 50 → ‘del doble del basal es adecuado para descartar ‘intoxicación pero no sobrecarga’ Un D Al ‘bajo’ y una PTH ‘elevada’ ‘descarta intoxicación paro no sobrecarga’

EOAA en Argentina Año [AlAA] ug/l [AlAT] [AlD] 1987 370 48 1988 105 50 1989 240 10 1990 567 41,5 44 1991 190 1,2 17 Chaves M. Nefrología 1993 (Supl 3): 103-5

EOAA en Argentina El control de calidad (CC) es el método que nos permite conocer si estamos en norma Dimensionar el TA de acuerdo a la carga de solutos del AA Realizar el mantenimiento o reemplazo necesario para el buen funcionamiento del TA Efectuar CC de los concentrados salinos Chaves M. Nefrología 1993 (Supl 3): 103-5

EOAA en Argentina Año (Provincia) Centros n Provincia % [AlA] ug/l [AlD] BO % (+) 1993 (Santa Fe) 20 77% 8,9 21,5 1995 23 92% 9,9 17,2 1996-1997 (Córdoba) 30 75% 25,2 26,7 78% Alles A y col. Arch Med Inter 1995(ROU): S 40 Douthat W y col. Exp Med 1997: 228-233

EOAA en Argentina Encuesta - 1999 Pregunta Bianual Anual Menos veces Nunca CC: Al en LD 60% 20% 12% 8% CC: Al en suero - 18% 4% 78% BO para ODR 17% 83% Asociaciones de Nefrología de las Provincias de Córdoba, Entre Ríos, Santa Fe y Tucumán-ARG

Toxicidad Al de bajo grado Fisiopatología La cifra dializable de Al sérico se halla entre el 10-20% del valor medido. El 80-90% del Al se halla unido a su proteína transportadora y no es intercambiable con el Al del dializado Kaehny W. Kidney Int 1977; 361-365 Graf H. Kidney Int 1981; 12: 361-365

Toxicidad Al de bajo grado Fisiopatología Cuál es el valor normal de Al sérico?: < 5 ug/l Si el 80% circula unido a proteínas; cuál es el valor de Al sérico intercambiable?: < 1 ug/l Cuál debería ser la [AlD] para promover aclaramiento durante la sesión del HD: < 1 ug/l

Toxicidad por Al Prevención Por estos aspectos fisiopatológicos, durante la década pasada, autores que se han ocupado de Al en HD han recomendado [AlA] progresivamente menores y han insistido que la norma AAMI, ya no sirve para nuestros días Cannata y col; De Broe y col; D’Haese y col; Douthat y col; Chaves y col

Toxicidad Al de baja carga [AlA] Evidencia En una revisión de más de 500 BO, [AlD] de 4,46 ug/l, se acompañaron de EOAA en el 30% (Aluminon) y en más del 50% con ASA. Estudios en que se cumple la norma AAMI (53 ps), las BO fueron positivas para EOAA en más del 50%; estos pacientes tuvieron calcificaciones vasculares en forma significativamente más frecuente que los ps con BO (-) para Al Chaves M. Revisión. Nefrología Argentina 2004; 2: 74-89 London G. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 1943-1951

Toxicidad Al de baja carga [AlA] Conclusiones I La norma AAMI: [AlA]  10 ug/l ; vigente por 25 años, permite erradicar la intoxicación por Al de alta carga (DM, OM y anemia microcítica) La norma AAMI, no permite erradicar la intoxicación por Al de baja carga: ABD (y otras ODR con sobrecarga de Al), alteraciones P-Ca y anemia refractaria a la EPO

Toxicidad Al de baja carga [AlA] Conclusiones II ABD y otras formas de ODR con sobrecarga de Al hacen engorroso, difícil y de riesgo el manejo clínico: ↑ Ca, ↑ P (intol. a la Vit D) y ↑ PxCa La superposición clinica de las distintas formas de ODR y de los resultados de los test diagnosticos no-invasivos tornan necesaria la BO. Los desordenes P-Ca de la EOAA y su asociación a calcificaciones CV los han transformado en un FR de mortalidad CV

Toxicidad Al de baja carga [AlA] Recomendaciones Erradicar la sobrecarga por Al y la toxicidad de baja carga requiere observar una norma de [AlD] < 1-2 ug/l en forma sostenida a través del tiempo Lo anterior implica: Adecuaciones de diseño en los STA Implementación de programas de AC y CC