Determinación del Filtrado Glomerular Dra. Emma Schwedt Prog. Agda. Nefrología

Tasa de Filtrado Glomerular Es el mejor índice global de función renal en salud y enfermedad. No puede ser medido directamente sino que es estimado de la depuración (clearance) renal de un marcador de filtración. Grandes variaciones entre individuos sanos. Causas reconocidas de variabilidad: edad, sexo, tamaño corporal. Declina a razón de 10/ml/min/1.73 m2 por década a partir de los 30 años. Medido por Clearance de Inulina (gold standard) en adultos jóvenes: Hombres: 131 ml/min (coeficiente de variación 18%) Mujeres: 120 ml/min (coeficiente de variación 14%).

Tasa de Filtrado Glomerular Es mayor a mayor ingesta proteica. Es hasta 40% menor en vegetarianos. Disminuye entre 27-64% en los adelgazados; en malnutridos disminuye el tamaño renal. La alimentación parenteral aumenta el FG y tamaño renal. Variaciones diurnas: valores 10% mayores en la tarde respecto al medio de la noche: por la ingesta proteica, el ejercicio y la hidratación. Durante el embarazo aumenta hasta 50% durante el primer trimestre (estado de hiperfiltración). El riñón tiene una reserva funcional y la tasa de FG mide las nefronas funcionantes. No hay exacta correlación entre la pérdida de la masa renal y la pérdida de la función renal (mecanismos adaptativos).

Tasa de Filtrado Glomerular Marcador Ideal H. Smith - 1951 Debe filtrar libremente por el capilar glomerular Debe excretarse solamente por filtración glomerular. Debe ser inerte, no alterar la función renal. La tasa de generación debe ser igual a la de eliminación o filtración. Debe tener niveles circulantes estables no alterados por otros cambios fisiológicos

Marcadores de filtración glomerular Exógenos Inulina (GS) 51Cr-EDTA 99mTc-DTPA 125I-Iothalamato Iothalamato frío (no isotópico) Iohexol Endógenos Creatinina Urea Urato 2 y 1 microglobulina RBP (Retinol) Cistatina C

Clearance de Inulina Polímero de fructuosa no cargado, inerte, de 5200 daltons de peso molecular Método clásico Infusión continua Ayuno Repetidas extracciones de sangre y orina Cateterización vesical Muestra de sangre en punto medio de recolección de orina La inulina es dificil de disolver La glucosa interfiere con la inulina Inyección única dosis (INUTEST) 1 hora de reposo e ingesta hídrica y 8 extracciones en 120 minutos postinyección de inulina Se calcula clearance de inulina dividiendo la dosis de infusión por el área bajo la curva de aclaramiento plasmático. Florijn KW et al. Glomerular filtration rate measurement by “single shot” injection of inulin. Kidney Int 1994; 46: 252-259.

Clearance isotópicos Cumplen varios criterios de marcador ideal 51Cr-EDTA - 99m Tc-DTPA - 125I-Iothalamato Exposición a sustancias radioactivas Requieren apropiado manejo Problemas con el descarte de los materiales radioactivos Limitada vida media Alto costo No se aplican a niños y embarazadas 125I-Iothalamato requiere dar yoduro de K para bloquear la captación tiroidea. Ambos tienen alta correlación con clearance de inulina (r>0.90): Iothalamato excede por 14.6-25.9 ml/min/1.73 m2 y Tc-DTPA excede por 3.5-13.5 ml/min/1.73 m2. Perrone RD et al. Am J Kidney Dis 1990; 16: 224-235. Rehling M et al. Clin Sci(London) 1984; 66: 613-619.

Clearance de agentes de contraste de rayos-X Agentes utilizados: iohexol, iothalamato frío. Métodos de medición: HPLC, radiofluorescencia, pero la mejor es la electroforesis capilar (más fácil, rápida, sensible y menos costosa). El FG se calcula como el cociente: dosis/área bajo la curva de depuración plasmática. Excelente correlación con clearance de inulina (r>0.95) Desventaja: el número de extracciones requeridas. Se han propuesto perfiles cinéticos abreviados. Técnica más utilizada: inyección I/V en bolo y curva de desaparición abreviada (120-600 min), corregida por la fórmula de Bröchner-Mortensen. Gaspari F et al. Application of newer clearance techniques for the determination of glomerular filtration rate. Curr Opin Nephrol Hypertension 1998;7: 675-680.

Clearance de creatinina endógena ((DIURESIS cc/1440) x Cru mg%) / Crp mg% Compuesto de 113 daltons que deriva del metabolismo de la creatina del músculo esquelético y de la ingesta de carne cocida de la dieta. Es liberada a la circulación a una tasa relativamente constante. Concentración plasmática estable Filtra por glomérulo, pero 15% se secreta en túbulo y hay clearance extrarenal aumentado en IR (actividad creatininasa bacteriana aumentada a nivel intestinal). Clearance Sobrestima FG en hasta 50% de los pacientes con FG verdadero entre 62-70 ml/min y en hasta 33% de los pacientes con FG entre 51-60 ml/min. Dificultades en la recolección de orina de 24 horas. Sustancias que interfieren con el ensayo plasmático colorimétrico pueden aumentar niveles plasmáticos y contrarrestar la secreción tubular. (Se puede bloquear con cimetidina 1200 mg 2 hs pre -recolección de la orina).

Factores que afectan la concentración de creatinina sérica.

Nitrógeno ureico y filtrado glomerular La urea tiene un PM de 60 daltons. Filtra libremente por el glomérulo. Entre 40-50% de la urea filtrada es parcialmente reabsorbida en el sector tubular. La urea es el producto final del catabolismo proteico y es sintetizada primariamente por el hígado. Un cuarto de ella es metabolizada en intestino a dióxido de carbono y amonio, que retorna al hígado y es convertido en urea. La tasa de producción de urea no es constante: aumenta con la ingesta proteica y en situaciones como hemorragias digestivas, trauma, corticoides. La dieta pobre o la enfermedad hepática disminuyen la urea sin cambios en el FG. Infravalora la tasa de filtrado glomerular.

Filtrado glomerular por Cistatina C Proteína básica no glicosilada, de 120 aminoácidos, miembro de la superfamilia de inhibidores de la cistein-proteasas. Bajo PM: 13.3 kDa. Producida por todas las células nucleadas. Tasa de producción relativamente constante. No depende de la dieta. No modificada por reacciones de fase aguda (inflamaciones). No depende de la edad ni de la altura, Filtra libremente por glomérulo y no se secreta en el túbulo. No sufre interferencia de drogas. Mejor método de medida es la nefelometría (N latex Cystatin C) y demora 6 minutos. Se expresa en mg/L. Rango de medición: 0.3 - 10 mg/l. En estudio su relación con enf. de Alzheimer, aterosclerosis precoz, aneurismas vasulares, hiperhomocisteinemia y otras enf. heredodegenarativas.

Estimación del FG a partir de la Cistatina C DADE BEHRING Cystatin C calibration: (ROC) FG ml/min = 77.24 x Cys C (mg/L) -1.2623 = Exp(4.35 - 1,2623 x ln cysC) DAKO Cytomation calibration FG ml/min = 99.43 x Cys C (mg/L) -1.5837 = Exp(4.60 - 1.5837 x ln Cys C) Larsson A et al. Scand J Clin Lab Invest 2004; 64: 25-30. --------------------------------------------------------------------------------------------- FG = - 4.32 + 80.35 x 1/cys C (mg/L) (125I-iothalamato - Bland-Altman analysis Hoek F. Nephrol Dial Tranplant 2003; 18:2024-2031. FG = 87.1/Cys C (mg/L) - 6.87. (Iohexol) Tan GD et al. Diabetes Care 2002; 25: 2004-2009.

Disminución del FG según edad y sexo

Ecuaciones para predecir Filtrado Glomerular

Prediction of creatinine clearance from serum creatinine Cockcroft DW, Gault MH. Nephron 1976; 16: 31-41. 249 pacientes entre 18 y 92 años (96% hombres, se desconoce raza). Creatininas entre 0.99 y 1.78 mg/dl Cl Cr = ((140 - edad años) x Peso Kg) / Cr sérica x 72 hombres Cl Cr = (Cl Cr hombres) x 0.85 (15% menos en mujeres) CG = Cl Cr x Superficie corporal/1.73 m2. Ecuación estimada en comparación con Clearance de Cr medido. Sobrevalora el FG en pacientes obesos ------------------------------------------------------------------------------------ Se ha sugerido, que si el peso está 20% por encima del peso ideal, ajustar a peso ideal; si el paciente es obeso, utilizar peso de masa magra

16 March 1999 Volume 130 Number 6 Annals of Internal Medicine A More Accurate Method To Estimate Glomerular Filtration Rate from Serum Creatinine: A New Prediction Equation Levey AS et al.for the Modification of Diet in Renal Disease Study Group (MDRD). -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1070/1628 pacientes; edad media 50.6±12.7 años; 60% hombres, 88% blancos, 6% diabéticos. Filtrado glomerular (125I-iothalamato): 39.8 ml/min/1.73m2. Compararon el clearance estimado por 7 ecuaciones con el FG medido con isótopo: (1) 1/Cr ; (4) Clearance promedio de Cr y urea; (2) Cockroft-Gault ; (5) Clearance Cr, Clearance urea y raza negra; (3) Clearance de Cr ; (6) varibles demográficas, séricas y urinarias y (7) variables séricas y demográficas. Las ecuaciones de predicción fueron desarrolladas por stepwise regression. 558 pacientes integraron la muestra de validación.

Scr-edad-peso sexo, edad, raza, sexo Surea, Scr, Salb MDRD STUDY Cockroft - Gault Ecuación 7 Scr-edad-peso sexo, edad, raza, sexo Surea, Scr, Salb

Estimación del Filtrado Glomerular Pautas DOQI: MDRD (Levey abreviada) www.kidney.org FG = 186 * (Scr) -1.154 * (edad) -0.203 * (0.742 si mujer)* (1.219 si raza negra) FG = Exp (5.228 - 1.154 * ln (Scr) - 0.203 * ln (edad) - (0.299 si mujer) + (0.192 si negro) Validada para ser utilizada en: en pacientes mayores de 18 años, con ERC (FG < 60 ml/min). DIAGNOSTICA PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA No debe ser aplicada a: menores de 18 años, embarazadas, mayores de 70 años, en individuos con función normal pero con riesgo aumentado de ERC o en individuos normales. Stevens LA, Levey AS. Frequently Asked Questions About GFR Estimates. NKF 2004. www.kidney.org

Se recomienda clearance medido: edades extremas severa malnutrición u obesidad enfermedades músculo-esqueléticas parapléjicos o cuadripléjicos vegetarianos, frente a rápido cambio de la función renal previo a dosificación de drogas con alta toxicidad excretadas por riñón embarazo. Stevens LA, Levey AS. Frequently Asked Questions About GFR Estimates. NKF 2004. www.kidney.org

FG estimado según edad en población general de USA (NHANES III) comparado con clearance de inulina medido en 70 sujetos sanos.

Plan de acción clínica según estadios de la ERC Screening? Estadio Descripción FGml/min/m2 Acción 1 Daño renal con FG  90 Diagnóstico y tto ERC normal o aumentado Diagnóstico y tto comorb. Reducción riesgo enf CV Enlentecer la progresión Control por Atención Primaria y Consulta con nefrólogo: 1y 2. 2 Daño renal con dism. 60-89 Estimar progresión leve del FG Enlentecer la progresión 3 Dism. moderada FG 30-59 Evaluar y tratar complic. Control mixto AP y N: 3 Control por nefrólogo: 4 y 5. 4 Dism. severa FG 15-29 Preparar para tratamientos sustitutivos de la función 5 Falla renal < 15 - diálisis Tratamiento sustitutivo

La PA aumentada no fue definida como marcador de daño, (puede tener otras causas), pero es factor de riesgo de pérdida de la función renal.

La fórmula de Levey permite un cálculo aproximado del FG para diagnosticar pacientes con enfermedad renal crónica y evaluar etapa de la misma. Es importante considerar la etapa de enfermedad renal crónica, para planificar la atención del paciente, la consulta con nefrólogo y evaluar las medidas de nefroprevención correspondientes a cada nivel de asistencia.