TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO EN PEDIATRIA Pregunta 4: ¿Cuándo, cómo y durante cuánto tiempo debe instaurarse una profilaxis primaria y secundaria en niños con catéteres venosos centrales?

CATÉTERES CENTRALES LUGARES DE INSERCION: PRINCIPALES INDICACIONES EN NIÑOS: ENFERMEDAD BASAL MOTIVO PARA CVC Neoplasia Enf. Renal Anemia Falciforme, Talasemia Hemofilia Inmunodeficiencias S. Malabsorción Sepsis Quemados Fibrosis quística Quimioterapia, NP, ATB, Transfusiones Diálisis Transfusiones. Quelantes hierro Tto Sustitutivo ATB, Tto inmunoglobulinas NP Resucitación, NP, ATB NP, ATB LUGARES DE INSERCION: Vena umbilical Arteria umbilical Venas proximales (Hickman-Broviac,Groshongs, PortAcath) Venas periféricas (PICC) COMPLICACIONES: Infecciosas Mecánicas Trombóticas

CATÉTERES CENTRALES Lesión de pared del vaso Interrupción flujo sanguíneo TROMBOSIS Material trombogénico Trombo en punta de cateter Capa de fibirina alrededor de cateter con efecto válvula Trombo mural en vena proximal a punta de cáteter Trombosis venosa Joumeycake JM. Curr Opin Hematol 2003;10:369

CATÉTERES CENTRALES INCIDENCIA TROMBOSIS: > Niños (0.2-0.4 /1000 días/cateter). Adultos (0.027/ año/catéter) Registro Canadá: Incidencia de trombosis 2.4/1000 ingresos en UCI neonatal. 89% relacionadas con via centrales (CVC) Registro Holandés: Incidencia de trombosis neonatal 0.7/1000 niños; 94% en relación a CVC FACTORES DE RIESGO: Lesión del endotelio vascular: Colocación dificultosa del catéter, NP Estados hipercoagulables: Infección Localización del catéter: > riesgo lado izdo y v. subclavia Número de luces Colocación de la punta del catéter: si se encuentra en zona alta de VCS > riesgo Reimplantación de catéteres Van Ommen C. Thromb Research 2010; 126:465-470

PROFILAXIS TROMBOSIS DE CATÉTERES CENTRALES Dos escenarios: - Medidas para mantener permeable el catéter - Medidas para evitar la trombosis relacionada con el catéter. Consecuencias de pérdida de permeabilidad: - Pérdida de acceso venoso - Nuevo procedimiento quirúrgico y anestesia -↑ riesgo infección 1. Medidas para mantener permeable el catéter: NEONATOS: Profilaxis de CVC Profilaxis CAU NIÑOS: Profilaxis CVC 2.Prevención 1ª de Trombosis relacionada con CVC 3. Tto oclusión del catéter 4. Tto trombosis relacionada con CVC

Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD002772. doi: 10 Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD002772. doi: 10.1002/14651858.CD002772.pub3. Continuous heparin infusion to prevent thrombosis and catheter occlusion in neonates with peripherally placed percutaneous central venous catheters. Shah PS, Shah VS. Destroy user interface control Send to: Continuous heparin infusion to prevent thrombosis and catheter occlusion in neonates with peripherally placed percutaneous central venous catheters. Shah PS, Shah VS. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD002772 NEONATOS Reducción significativa del riesgo de oclusion (typical RR 0.39, 95% CI 0.22 to 0.67; NNT 9, 95% CI 6 to 20). No diferencias significativas en la duración de la permeabilidad Pero en un estudio de análisis de la supervivencia del cateter observan beneficio con Heparina (adjusted hazard ratio 0.55, 95% CI 0.36, 0.83) No diferencias significativas en el riesgo de trombosis, sepsis relacionada con cateter y extension de hemorragia intraventricular. CONCLUSION: Prophylactic use of heparin for peripherally placed CVC allows a greater number of infants to complete their intended use (complete therapy) by reducing occlusion. Evidence from this systematic review support the prophylactic use of heparin for PCVC in neonates ACCP 9ª Edición: 2.4. For neonates with CVADs, we recommend to maintain CVAD patency with UFH continuous infusion at 0.5 units/kg per h over no prophylaxis (Grade 1A) or intermittent local thrombolysis (Grade 2C). For neonates with blocked CVADs, we suggest local thrombolysis after appropriate clinical assessment (Grade 2C) .

Profilaxis de catéter en art. Umbilical en neonatos Incidencia de trombosis de catéteres de art. Umbilical: 1-3% Factores de riesgo: Duración del catéter Posición de la punta del catéter (alta < incidencia significativa de eventos isquémicos o trombosis aortica (RR 0.53 y 0.31) La HNF a bajas dosis, añadida a los líquidos de infusión reduce la incidencia de oclusión del catéter (RR 0.19), sin efecto sobre la trombosis aortica ni otros eventos isquémicos

MEDIDAS PARA MANTENER CATETER PERMEABLE EN NIÑOS - Evitar la entrada de sangre en el catéter mediante lavados y con válvulas antirreflujo, aplicar presión positiva al retirar jeringa. - La mayoría de los estudios no han demostrado diferencia en la eficacia entre hacer los lavados con SF o heparina Cesaro S. J Clin Oncol 2009; 27:2050 203 niños con Hickman. 2 grupos: standard (HNF diluida 2v/s) experimental(tapón con válvula antirreflujo + SF 1v/s) Conclusión: < complicaciones con HNF Dillon P. J Clin Oncol 2004; 22:2718 577 niños. Comparan sellados con UK/HNF. UK ↓ significativamente nº oclusiones y ↑ t hasta aparición oclusión ACCP 2012:

MEDIDAS PARA EVITAR LA TROMBOSIS ASOCIADA A CATETER No se recomienda la profilaxis primaria en niños con CVC. La incidencia de trombosis varia en relación con la enfermedad de base. Dos grupos de alto riesgo: niños oncológicos y niños con NP Autor Patología TEV-CVC sintomática TVE-CVC asintomática Mitchell LG 2003 PARKAA Study LLA 5-11% 37.5% Basford TJ 2003 Cáncer (no-LLA) 2-6% Ruud E 2002 Cáncer 44% Glaser DW 2001 50%

Reviparina/ sellado HNF Profilaxis de CVC en niños: MEDIDAS PARA EVITAR LA TROMBOSIS ASOCIADA A CATETER Estudio Nº niños Enfermedad de base Tto profiláctico % eventos trombóticos PROTEKT Massicotte P 2003 183 Variado?? Reviparina/ sellado HNF 14.1/12.5 PARKAA 2003 85 LLA ATIII/No tto 28 / 37 Ruud E. 2006 73 Cáncer Warfarina/No tto 48 /40 Elhasid R. 2001 91 Enoxaparina/ No tto 0 / 4 Meister B 2008 112 ATIII + Enoxaparina/ ATIII 0 / 12.7 Schroeder AL 2010 90 Cirugía cardiaca HNF en IC/placebo 15 /16 ACCP 2012: Ninguno de estos estudios son adecuados para responder a la pregunta sobre la eficacia del tto profiláctico, por el diseño del estudio o por el tamaño de la muestra

Profilaxis de trombosis relacionada con CVC en niños con NP Incidencia de trombosis sintomática 1%, Dx por Ecocardio 35%, venografia 75% ACCP 2012 Conclusión: La profilaxis reduce significativamente la trombosis y la oclusión de CVC en niños con NP Vegting IL. J Parent Nutrition 2012; 36:456 No Profilaxis Profilaxis Trombosis 33% 6% Supervivencia catéter libre trombosis a 5a 48% 93% Oclusión/1000 días 2.6 0.1 Infección/1000 días 4.6 2.1

TRATAMIENTO OCLUSIÓN CATÉTERES CENTRALES ESTUDIO N TRATAMIENTO EFECTIVIDAD Sub estudio COOL-2. Shen V et al2003 117 t-PA * 87.7% Jacobs BR 2001 220 t-PA 91% Svoboda P 2004 878 (adultos y niños) r-UK 5.000 UI/mL 79% Haire WG 2004 180 (20% niños) 54% Blaney M 2006 310 Rt-PA (Alteplase) 82.9% * DOSIS: ≥ 30 Kg 2mL de t-PA (1 mg/mL) < 30 Kg dosis en mL= 110% del volumen interno del catéter Repermeabilización en relación al t de oclusión: 0, 1-14, >14 días Eficacia 91%, 78% y 60% Blaney M. J Vasc Interv Radiol 2006; 17:1745-51 Kerner JA. J Parenter Enteral Nutr 2006; 30: S73-S81

TRATAMIENTO OCLUSIÓN CATÉTERES CENTRALES ACCP 2012: ACCP 2008

TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS RELACIONADA CON CVC Van Ommen CH. Thromb Research 2010; 126:465-470

TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS RELACIONADA CON CVC ACCP 2012 CVC funcionante y necesario Dejar catéter in situ + HNF o HBPM al menos 5días HNF o HBPM o AVK 3 meses HBPM o AVK a dosis profilácticas hasta retirada de catéter TVP por CVC CVC no funcionante o no necesario Retirarlo tras 3-5 días de anticoagular Anticoagular 3 meses Neonatos: Sugieren retirar CVC o CVU tras 3-5 dias de anticoagulación, mejor que dejarlo in situ. Después de retirarlo: Terapia de soporte + monitorización radiológica o anticoagular 6s-3m

MEDIDAS PARA MANTENER CATÉTER PERMEABLE: CONCLUSIONES MEDIDAS PARA MANTENER CATÉTER PERMEABLE: NEONATOS: CVC Infusión contínua con HNF 0.5 UI/Kg/h CAU Colocación posición alta Infusión contínua HNF a concentración 0.25-1 UI/mL NIÑOS: Sellados con HNF, UK o s. fisiológico PREVENCION PRIMARIA TROMBOSIS CATETER: No se recomienda profilaxis 1ª de forma generalizada Niños con NP a largo plazo: Tromboprofilaxis con AVK (INR 1.4-1.9) o HBPM (antiXa 0.1-0.3 UI/mL) Niños con cáncer y otros FR ???

TRATAMIENTO DE LAOBSTRUCCIÓN CATÉTER: CONCLUSIONES TRATAMIENTO DE LAOBSTRUCCIÓN CATÉTER: - Tto fibrinolítico con rt-PA o r-UK. - Si tras dos dosis no se desobstruye descartar TVP TRATAMIENTO DE TROMBOSIS RELACIONADA CON CATÉTER: HBPM o AVK a dosis profilácticas hasta retirada de catéter CVC funcionante y necesario Dejar catéter in situ + HNF o HBPM al menos 5días HNF o HBPM o AVK 3 meses TVP por CVC CVC no funcionante o no necesario Retirarlo tras 3-5 días de anticoagular Anticoagular 3 meses

MUCHAS GRACIAS !!!

Profilaxis de CVC en niños Bishop L.Int J Lab Hem 2007; 29:261 Guidelines CVC adults