Knee Play: Algoritmo para el Intercambio Terapéutico Manel Pinteño Hospital Universitari Son Dureta Palma de Mallorca, 30 de marzo de 2006

Equivalente Terapéutico  Intercambio Terapéutico Equivalencia Intercambio

Equivalente Terapéutico  Intercambio Terapéutico Equivalencia Intercambio Que dos medicamentos sean equivalentes no significa que sean intercambiables (posología, escalada terapéutica...) Para que sean intercambiables no es necesario que sean equivalentes Para que se consideren intercambiables deben pertenecer a una misma clase farmacológica, pero para que sean equivalentes no es necesario.

Programa de Intercambio Terapéutico Intercambio Terapéutico: sustitución de un medicamento por otro de diferente composición, pero del que se espera superior o igual efecto terapéutico. Lista “positiva” Programa de Intercambio Terapéutico (PIT): documento consensuado para la prescripción y dispensación de fármacos considerados intercambiables y basado en un procedimiento previamente establecido Complementa la GFT, recomendándose la mejor alternativa terapéutica para una serie de fármacos no incluidos en ésta.

Condiciones para el Intercambio Terapéutico Aspectos relacionados con el medicamento Aspectos relacionados con el paciente Aspectos relacionados con la patología a tratar

Condiciones para el Intercambio Terapéutico Medicamento Paciente Patología Utilidad terapéutica Pertenencia a una misma clase o grupo farmacológico Revisión de las indicaciones aprobadas en ficha técnica Datos de eficacia y seguridad de cada indicación Interacciones de ambos fármacos No necesidad de escalado gradual dosis en inicio/discontinuación

Utilidad terapéutica Considerar la suspensión del tratamiento durante el ingreso si: Fármacos de bajo valor terapéutico (VINE) HBP Antivaricosos Vasoprotectores No existe evidencia de su eficacia Perfil de seguridad inaceptable Asociaciones irracionales Tratamientos crónicos de patologías menores Acarbosa Suspensión temporal no debe causar perjuicio al paciente Yatrogenia en el paciente ingresado Mecanismo de acción y características del paciente ingresado Bifosfonato VO

X Clase o grupo farmacológico Sustitución de un fármaco por otro de la misma clase o grupo farmacológico IECA ARA-II X

Prevención ACV en hipertensos e hipertrofia ventrículo izdo Indicaciones aprobadas y usos terapéuticos Ejemplo: Indicaciones ARA-II aprobadas en ficha técnica HTA IC Nefropatía diabética Prevención ACV en hipertensos e hipertrofia ventrículo izdo Losartan SI Candesartan Eprosartan Irbesartan Telmisartan Valsartan

Angina inestable e infarto miocardio no Q Eficacia y seguridad de cada indicación La indicación clínica no es suficiente Evidencia de mayor eficacia o seguridad (o al menos evidencia de equivalencia) Angina inestable e infarto miocardio no Q - Nadroparina: FRAX.I.S. (Eur Heart J 1999) - Dalterapina: FRISC (Lancet 1996), FRIC (Circulation 1997) “Treatment for 6+/-2 days provides similar efficacy and safety to treatment with UFH, for the same period, in the therapeutic management of acute unstable angina or non-Q wave myocardial infarction, and may be easier to administer” - Enoxaparina: ESSENCE (Am J Cardiol 1998), TIMI 11B (Circulation 1999) “Enoxaparin is superior to UFH for reduced a composite of death and serious cardiac ischemic events during the acute management of UA/NQMI patients without causing a significant increase in the rate of major hemorrhage”

Eficacia y seguridad de cada indicación OASIS-5

Interacciones Considerar interacciones de ambos fármacos 3A4 Pravastatina Simvastatina Amiodarona, Diltiazem, Verapamilo Macrólidos “Azoles” Antirretrovirales Cimetidina

Escalado gradual de dosis No necesidad de escalado gradual de dosis en inicio/discontinuación de tratamiento Ejemplo: Bisoprolol

Condiciones para el Intercambio Terapéutico Medicamento Paciente Patología No extrapolar beneficios clínicos no probados No extrapolar beneficios clínicos en base a variables intermedias Extrapolar una toxicidad mostrada a no ser que se demuestre lo contrario

Condiciones para el Intercambio Terapéutico Medicamento Paciente Patología Condiciones fisiológicas Condiciones patológicas

Condiciones para el Intercambio Terapéutico Medicamento Paciente Patología Condiciones fisiológicas Edad Embarazo

Condiciones para el Intercambio Terapéutico Medicamento Paciente Patología Condiciones patológicas Insuficiencia renal o hepática Otras patologías concomitantes específicas 4.3.Contraindicaciones Metoclopramida Combinación con levodopa a causa de su mutuo antagonismo. Combinación con otros fármacos que produzcan reacciones extrapiramidales como fenotiazinas y butirofenonas.

Condiciones para el Intercambio Terapéutico Medicamento Paciente Patología NO SUSTITUCIÓN en patología crónica de difícil control Patología psiquiátrica Epilepsia Parkinson Alzheimer

Condiciones para el Intercambio Terapéutico Medicamento Paciente Patología Ejemplo: patología psiquiátrica  antidepresivos Aunque hay excepciones: Escitalopram Citalopram

Condiciones para el Intercambio Terapéutico Medicamento Paciente Patología Utilidad terapéutica Edad Control farmacólogico Yatrogenia Embarazo Grupo farmacológico Insuficiencia renal o hepática Otras patológicas específicas Indicaciones aprobadas Eficacia y seguridad Interacciones Escalado de dosis

Algoritmo de decisión para el IT El medicamento, ¿tiene utilidad terapéutica? SI NO Suspender La patología a tratar, ¿desaconseja la modificación del tratamiento? SI NO Mantener En la GFT, ¿existe algún medicamento de la misma clase o grupo terapéutico, con misma indicación clínica, sin necesidad de escalado gradual de dosis en inicio/discontinuación? SI NO Mantener Los datos de eficacia y seguridad para cada indicación, ¿son superiores al de la GFT? SI NO Introducir en GFT o mantener ¿Presenta diferencias en interacciones uso en IR y/o IH, patología concomitante, edad…? SI NO IT restringido VALORAR INTERCAMBIO TERAPÉUTICO