Posicionamiento terapéutico de los nuevos anticoagulantes iciar.martinez@ssib.es Curso de Metodología de Evaluación de nuevos fármacos Bilbao 1-2 Jun 2012 Organizado por la delegación de la SEFH del País Vasco

¿posicionamiento terapÉUtico? Toma de decisión de qué lugar debe ocupar un medicamento para una indicación concreta Para una Guía, Para un protocolo,…

¿qué criterios se deben seguir? Criterios de evidencia científica Los pasos a seguir: Identificar la indicación a estudiar Identificar todos los fármacos disponibles para esa indicación El gold standard Las alternativas terapéuticas ¿Qué aporta el nuevo fármaco? ¿Qué subgrupo de paciente se va a ver más beneficiado?

¿QUÉ APORTA EL NUEVO FÁRMACO? La utilidad de un nuevo fármaco debe compararse con las alternativas en base a criterios: Criterios primarios: EFICACIA SEGURIDAD Criterios secundarios: CONVENIENCIA COSTE Relación Beneficio-Riesgo Relación Coste-efectividad De Vries TP, Henning RH, Hogerzailm HV, Fresl DA. Guía de la Buena prescripción. Ginebra OMS 1998

¿QUÉ APORTA EL NUEVO FÁRMACO? La utilidad de un nuevo fármaco debe compararse con las alternativas en base a criterios: Criterios primarios: EFICACIA SEGURIDAD COSTE Criterios secundarios: CONVENIENCIA Relación Beneficio-Riesgo Relación Coste-efectividad Modificado De Vries TP, Henning RH, Hogerzailm HV, Fresl DA. Guía de la Buena prescripción. Ginebra OMS 1998

¿Cuál es nuestrA indicación? ¿Cuál es el gold standard ? Indicación: Fibrilación auricular no valvular Warfarina/acenocumarol para conseguir estar >65% del tiempo en un rango de INR= 2-3

¿qué aportan los nuevos acos? Prevención del tromboembolismo en pacientes con FA no valvular eficaz y segura sin requerir control analítico

Panorama para posicionar… Terapias nuevas Terapia estándar Nombre Apixaban Rivaroxaban Dabigatran Acenocumarol Warfarina Presentación   Comprimidos 5mg Comprimidos 10mg Cápsulas de 75 mg, 110 mg y 150 mg. Comprimidos de 1 mg y 4 mg Comprimidos de 1 mg, 3 mg, 5 mg y 10 mg Ensayo ARISTOTLE: 5mg/12h o 2,5mg/12 h. ROCKET AF: 20mg/24h o 15mg/24 h RE-LY: 150mg/12 h o 110 mg/12h Pauta diaria variable 1 a 4mg, en ocasiones más alta Pauta diaria variable 2 a 10mg, en ocasiones más alta Monitorización No precisan monitorización Pauta según INR Nombre Apixaban Rivaroxaban Dabigatran Acenocumarol Warfarina Presentación   Comprimidos 5mg Comprimidos 10mg Cápsulas de 75 mg, 110 mg y 150 mg. Comprimidos de 1 mg y 4 mg Comprimidos de 1 mg, 3 mg, 5 mg y 10 mg Posología Vía oral. En ensayo ARISTOTLE: 5mg/12h o 2,5mg/12 h. No precisa monitorización En ensayo ROCKET AF: 20mg/24h o 15mg/24 h. En ensayo RE-LY: 150mg/12 h o .110 mg/12h o Vía oral Pauta diaria variable 1 a 4mg, en ocasiones más alta. Pauta según INR. Via oral Pauta diaria variable 2 a 10mg, en ocasiones más alta. Pauta según INR.

Evaluación de la eficacia/seguridad en los eecc Fuentes de información Variables de eficacia/seguridad Tipos de estudio

¿de dónde sacamos la información? Fuentes de información ¿de dónde sacamos la información? Identificar las fuentes de información Basada en Haynes RB, ACP J Club 2006;145(3):A8 y the Dartmouth/Yale EBM Page Generator

1er escalón: fuentes primarias de los nuevos aco Fuentes de información 1er escalón: fuentes primarias de los nuevos aco ARISTOTLE 1) Granger CB et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 15; 365(11):981-92. RE-LY 2) Connolly SJ et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009 Sep 17; 361(12):1139-51. Erratum in: N Engl J Med. 2010 Nov 4;363(19):1877. ROCKET AF 3) Patel MR, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 8; 365(10):883-91. Además de los ensayos pivotales se han empleado los informes de las agencias EMA, FDA y publicaciones en que se describen los resultados de los análisis de subgrupos de dichos ensayos clínicos

¿Qué debemos mirar en eficacia para posicionarnos? Variables de eficacia/seguridad ¿Qué debemos mirar en eficacia para posicionarnos? Se debe elegir el fármaco/indicación con mejor balance beneficio/riesgo 2 factores a considerar: Tipo de variable (morbi-mortalidad) Magnitud del resultado

Cada resultado nos da una Interpretación… Variables de eficacia/seguridad Cada resultado nos da una Interpretación… Resultados primarios Variable simple Variable compuesta: considerar los componentes de forma disgregada Resultados secundarios Análisis de subgrupos

¿Cuáles son las vaRiables de eficacia evaluadas EN LOS NUEVOS ACO? Variables de eficacia/seguridad ¿Cuáles son las vaRiables de eficacia evaluadas EN LOS NUEVOS ACO? Variable principal de eficacia (compuesta): Ictus o embolismo sistémico Variables secundarias de eficacia Ictus total Ictus hemorrágico Ictus isquémico o de origen desconocido Embolismo sistémico Otras Variables secundarias de eficacia Infarto de miocardio, Embolismo pulmonar, Muerte por cualquier causa , Muerte de causa cardiovascular, Hospitalización Variables compuestas secundarias (ictus+ embolismo sistémico+ IAM+ muerte por cualquier causa)

¿Cuáles son las vaRiables de seguridad evaluadas EN LOS NUEVOS ACO? Variables de eficacia/seguridad ¿Cuáles son las vaRiables de seguridad evaluadas EN LOS NUEVOS ACO? Clasificación TIMI  Hemorragia mayor  Hemorragia mayor intracraneal  Hemorragia mayor extracraneal  Hemorragia gastrointestinal Hemorragia mayor fatal Hemorragia no mayor, clínicamente relevante

Tipos de estudio Tipos de estudio Tipos de estudio Hipótesis a demostrar Ensayos de superioridad Fármaco experimental mejor que control Ensayos de equivalencia La diferencia entre los tratamientos esta dentro de un margen preestablecido que se considera clínicamente irrelevante Ensayos de no-inferioridad La nueva intervención no es peor que el control, o mejor dicho, no es “inaceptablemente” peor que el control Análisis secuencial Se define un valor delta de no-inferioridad y, si no lo supera, se realiza análisis superioridad

Comparación gráfica de tipos de ensayos Tipos de estudio Comparación gráfica de tipos de ensayos

¿Qué TIPO DE ESTUDIO SON LOS ACOS? Tipos de estudio ¿Qué TIPO DE ESTUDIO SON LOS ACOS? Estudio secuencial

¿Qué TIPO DE ESTUDIO SON LOS ACOS? Tipos de estudio ¿Qué TIPO DE ESTUDIO SON LOS ACOS?

Relevancia clínica de los eecc Subgrupos de pacientes

Magnitud del resultado: valoración de la relevancia clínica ¿sólo miramos la p<0.05? ¿Qué ocurre si p<0.05 pero no es relevante clínicamente?

¿Cómo se establece la relevancia clínica? El valor delta En base a la opinión de expertos/agencias Si no hay ningún delta predefinido en la metodología del EECC debe estar justificado

¿Qué delta se ha empleado en nuevos aco? Relevancia clínica ¿Qué delta se ha empleado en nuevos aco? En el apartado de metodología RE-LY y ROCKET AF (RR 1,46) ARISTOTLE (RR 1,38) ¿Por qué emplean diferentes valores delta? RE-LY y ROCKET AF, toma como referencia el resultado del meta-análisis de Hart RG de warfarina frente a placebo, mientras que ARISTOTLE, la referencia se extrae del ensayo de ximelagatran

Relevancia clínica Comparación márgenes de relevancia clínica definidos y Resultados de eficacia (variable principal ictus / embolismo sistémico) Aunque el delta adoptado en el estudio ARISTOTLE es más conservador, no resulta relevante porque en los tres ensayos el límite superior del intervalo de confianza estuvo muy lejos de 1,38 o 1,46 De hecho, de los IC95% superó el valor 1,1, es decir que la no inferioridad hubiera quedado demostrada incluso con un margen de 1.1. Es de suponer que los análisis PP no modificarían este escenario.

¿qué subgrupos se deben considerar? Análisis de subgrupos ¿qué subgrupos se deben considerar? Se han estudiado: edad, sexo, etnia, peso, IMC, función renal, IC, HTA, DM, IAM previo, uso previo AAS, AVK o IBP, CHADS2 y TTR Subgrupos según la clasificación CHADS2 Subgrupos según edad Subgrupos según TTR

Subgrupos según la clasificación CHADS2 Análisis de subgrupos Subgrupos según la clasificación CHADS2 Alto-moderado Bajo-moderado

Subgrupos según la clasificación CHADS2 Aristotle Análisis de subgrupos Subgrupos según la clasificación CHADS2 Aristotle Variable evaluada en el estudio Apixaban N (9.120) Warfarina N (9.081)  RAR (IC95%) a 1,8 años    NNT (IC95%) A 1,8 años Pacientes-año Ictus y embolismo sistémico en pacientes con CHADS2 =0-1 Ictus y embolismo sistémico en pacientes con CHADS2 =2 Ictus y embolismo sistémico en pacientes con CHADS2 ≥3  44/3.100 (0,9%)  74/3.262 (2,3%)  94/2.758 (1,9%)  51/3.083 (1,6%)  82/3.254 (2,5%) 132/2.744 (2,8%) NS  NS  1,4% (0,4% a 2,5%) NA  NA 71 (41 a 283) 148 (92-742) Los pacientes con elevado riesgo tromboembólico (CHADS2 > 3) se benefician de emplear apixaban en lugar de warfarina

Subgrupos según la clasificación CHADS2 RE-LY Análisis de subgrupos Subgrupos según la clasificación CHADS2 RE-LY   D110mg vs W D150mg vs W Variable D110mg N (6.015) D150mg N (6.076) W N (6.022) A 2 años* Por pacientes año a partir de HR** Ictus y embolismo sistémico en pacientes con CHADS2 =0-1 Ictus y embolismo sistémico en pacientes con CHADS2 =2 Ictus y embolismo sistémico en pacientes con CHADS2 ≥3 41/1.958 (1,06%) 60/2.088 (1,45%) 83/1.968 2,12%) 25/1.958 (0,65%) 36/2.137 (0,84%) 74/1.981 (1,88%) 39/1.859 (1,08%) 61/2.230 (1,38%) 104/1.933 (2,73%) NS NA 1,1% (0,2% a 1,9%)    1,6% (0,34% a 2,95%) 95 (52 a 552) 61 (34 a 296) HR:0,61(0,37-0,99) NNT:238(147-9309)  HR:0,61(0,40-0,92) NNT:187(121-912) HR:0,69(0,51-0,93) NNT:119(75-530) Pacientes con CHADS2 > 2 el dabigatrán a dosis de 150 mg tiene beneficio un poco superior con menor riesgo hemorrágico

Subgrupos según la clasificación CHADS2 ROCKET AF Análisis de subgrupos Subgrupos según la clasificación CHADS2 ROCKET AF Variable evaluada en el estudio Rivaroxaban N (7.081) Warfarina N (7.090) RAR (IC95%) NNT (IC95%)   Ictus y embolismo sistémico en pacientes con CHADS2 =2 Ictus y embolismo sistémico en pacientes con CHADS2 ≥3 30/925 (No disp %) 239/6.156 36/934 270/6.156 (No disp %) NS NA HR 0,85(0,52-1,38) NNT: NA HR: No disponible No se observan diferencias según CHADS2

Subgrupos según ttr: concepto ttr Análisis de subgrupos Subgrupos según ttr: concepto ttr El 60% de los pacientes tratados con AVK presenta un INR con valores dentro del rango establecido, el 25-30% muestra valores inferiores y el 10-15%, superiores Menke J, Lutje L, Kastrup A, Larsen J. Thromboembolism in atrial fibrillation. Am Jcardiol 2010; 105: 502-10. “Time in Therapeutic Range” o porcentaje del tiempo con valores INR en rango terapéutico (para FA 2-3). La correlación entre TTR y riesgo de ictus aunque controvertida1, se ha empleado en la evaluación de eficacia de los nuevos anticoagulantes2 , siguiendo el criterio del NHS3: paciente anticoagulado correctamente: TTR >65% paciente no anticoagulado : TTR < 65% 1 Thompson A, M: NDA 22-512 Dabigatran Efficacy Review. FDA, Cardio-Renal Advisory Committee Meeting September 20, 2010) 2 Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. New identified events in the RE-LY Trial. N Eng J Med 2010; 363: 1875-6. 3 William Horsley. Dabigatran for the prevention of stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation: A cost analysis for NHS North East.

Subgrupos según ttr: ARISTOTLE Análisis de subgrupos Subgrupos según ttr: ARISTOTLE TTRc HR (IC 95%) p Todos los pacientes 0,79 (0,66 – 0,95) < 0,001 <58,0% 0,77 (0,56 – 1,06)   58,0% – 65,7% 0,80 (0,56 – 1,15) 65,7% – 72,2% 0,79 (0,54 – 1,13) >72,2% 0,81 (0,52 – 1,26) valor p intercuartiles >0,05 El resultado en la variable principal fue consistente para todos los grupos de TTRc. No se observaron diferencias intercuartiles

Subgrupos según ttr: RE-LY Análisis de subgrupos Subgrupos según ttr: RE-LY

Subgrupos según ttr: ROCKET AF Análisis de subgrupos Subgrupos según ttr: ROCKET AF TTRc HR (IC 95%) p Todos los pacientes TTRc 55% 0,88 (0,75 – 1,03) 0,12 <50,6% 0,70 (0,48 – 1,03)   50,7% – 58,5% 0,89 (0,62 – 1,29) 58,6% – 65,7% 0,89 (0,62 – 1,28) >65,7% 0,74 (0,49 – 1,12) valor p interacción 0,736 Pese a que los TTR son inferiores no se ha podido demostrar que rivaroxaban fuera superior

Subgrupos según edad y FUNCIÓN RENAL: re-ly Análisis de subgrupos Subgrupos según edad y FUNCIÓN RENAL: re-ly RE-LY: 7.528 pacientes > 75 años y 3.505 pacientes con Clcr 30-50ml/min Diferencias en seguridad: los pacientes con Clcr 30- 50ml/min en tratamiento con dabigatran mostraron altas tasas de hemorragia grave, independientemente de las dosis (Informe de expertos de la FDA e informe Haley)

Subgrupos según edad: ARISTOTLE Análisis de subgrupos Subgrupos según edad: ARISTOTLE Variable evaluada en el estudio Apixaban N (9.120) Warfarina N (9.081)  RAR (IC95%) a 1,8 años    NNT (IC95%) A 1,8 años Por Pacientes-año Ictus y embolismo sistémico en pacientes con edad <65 años Ictus y embolismo sistémico en pacientes con edad ≥65 años 51/2.833 (1,8%) 161/6.340 (2,5%) 44/2.640 (1,7%) 221/6.390 (3,5%) NS 0,9% (0,3% a 1,5%)  NA 109 (66 a 306) NA Pendiente disponer datos HR

Validez de los eecc Teniendo en cuenta las deficiencias metodológicas presentadas por el estudio RE-LY, así como la variabilidad presentada en relación al TTRc, la superioridad respecto a warfarina hallada en este estudio resulta cuestionable. Los resultados de apixaban frente a warfarina se han obtenido en un estudio con una mayor validez interna, y muestran una diferencia respecto a warfarina que podría carecer de relevancia clínica. Están pendientes además de conocer los resultados del análisis por protocolo. En esta situación, tanto dabigatran como apixaban podrían calificarse como alternativas terapéuticas equivalentes en lo referente a eficacia. Ambos fármacos tendrían una mayor eficiencia en aquellos pacientes con un elevado riesgo de ictus (CHADS2 ≥3), si bien es posible que hubiera que introducir algún elemento de valoración del riesgo hemorrágico, ya que ambos fármacos parecen presentar diferencias en este sentido. Esto no se puede asegurar debido a la diferente definición de hemorragia mayor que hicieron en sus respectivos ensayos. Por otra parte, vistos los resultados en función del TTRc, es posible que cualquier diferencia de eficacia que estos fármacos presenten en su comparación con warfarina desaparezca en caso de que el porcentaje de TTRc sea superior a 65%. Sería de gran utilidad conocer este dato en nuestro entorno a la hora de posicionar los nuevos anticoagulantes orales, pues por encima de estos valores de TTRc el coste-eficacia puede ser inasumible.

¿se parece mi población a la de los eecc? NICE indica que la población es representativa en RE-LY Y que Aristotle es semejante a RE-LY Rocket: pacientes más ancianos y con CHADS2 elevado ¿Qué media de CHADS2 tiene mi población? En el 2008 sobre población con FA que acudía a consultas externas de cardiología se objetivo un CHADS2 medio de 1,49 ± 1,16 Ruiz Ortiz M et al. Score CHADS2 en una población mediterránea con fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2008;61(1):29-35

¿Y nuestra valoración de la relevancia clínica? 2 metAanálisis

PP el rivaroxa en lugar de por ITT

Am J Cardiol 2012

Metaanálisis de Eficacia Miller Am J Cardiol 2012

Metaanálisis de seguridad Miller Am J Cardiol 2012

EL 1ER PUNTO CLAVE: ¿para qué se realizan los EECC? Para demostrar que… Medicamentos con evidencias de eficacia/seguridad equivalente Medicamentos con evidencias de eficacia/seguridad superior

Conclusiones metaanálisis Miller: “the new oral anticoagulants reduced the risk for a composite end point of stroke and systemic embolism compared to warfarin.” “The safety and efficacy profiles of the new agents relative to that of warfarin may therefore be augmented when used outside the controlled clinical trial setting.” Tajer: “El impacto mayor fue sobre el ictus hemorrágico [RR 0,45 (0,37-0,53)], sin heterogeneidad y con moderada inconsistencia, del 56%. En términos cuantitativos, la reducción fue en promedio de 0,3 episodios anuales cada 100 pacientes tratados, con un pico de 0,47 con el apixabán y la más baja, de 0,2, con el rivaroxabán” “Todas las ventajas observadas en los ensayos pueden desvanecerse con pequeños grados de incumplimiento.”

Criterios secundarios conveniencia coste

conveniencia Las grandes ventajas de los ACO: Paciente correctamente descoagulado a dosis fijas No requieren monitorización (¿realmente es así?) Pero, hay potencial menor adherencia por: Apixaban y dabigatran requieren 2 tomas/día No hay seguimiento terapéutico por el médico prescriptor

Coste incremental (a)-Rivaroxaban (Xarelto): Los costes de Rivaroxaban son de la presentación disponible actualmente en España de 10 mg con indicación en prevención de TEV en cirugía de COT. En ficha técnica se contempla las presentaciones de 15 mg y de 20 mg para la indicación de FA. No se conoce el precio. Es previsible que se comercialicen a un precio inferior al de la tabla, de forma similar a como ocurrió con Dabigatran (Pradaxa). En Gran Bretaña se ha comercializado con un precio 17% inferior a dabigatrán. (b)-Apixaban (Eliquis): Los costes de Apixaban son de la presentación disponible actualmente en España de 2,5 mg con indicación en prevención de TEV en cirugía de COT. Es posible que se contemple comercializar la presentación de 5 mg para indicación de FA, pero todavía no se ha aprobado por la AEMPS. No se dispone de precio para ésta indicación (c)-Dabigatrán (Pradaxa): Cuando se aprobó su indicación en FA, se comercializaron nuevas presentaciones (150 mg) y un nuevo precio sustancialmente menor al disponible anteriormente

Coste eficacia incremental Referencia   Tipo de resultado VARIABLE evaluada Medicamento comparador NNT (IC 95%) por paciente / año de tratamiento Coste incremental CEI (IC95%) Connolly 2009 (RE-LY) Eficacia de Dabigatran 150 mg Ictus y embolismo sistémico Warfarina 168 (122-310) + 426 € a + 856 € 37.065 € (24.710 € a 75.833 €) 74.475 € (49.650 € a 152.373 €) Subgrupo paciantes con CHADS2 ≥3 119 (75-530) 25.562 € (14.485 € a 126.105 €) 52.362 € (29.105 € a 253.385 €) Granger, 2011 (ARISTOTLE) Eficacia de Apixaban 300 (185 a 1260) 127800€ (78810-536760) € 256800 € (158360-1078560)€ Subgrupo pacientes con CHADS2 >2 148 (92-742) 63048 € (39192-316092) € 126688 € (78752-635152) € Dado que no se conocen los precios para Rivaroxaban y Apixaban en nuevas presentaciones indicadas en FA (31/05/2012), se han tomado los de Dabigatrán como referencia, asumiendo que el coste anual será el mismo para los tres fármacos

¿cuántos pacientes estimamos? ¿en qué nivel asistencial?

Nuevos aco Al ser fármaco para indicación crónica el impacto económico va a repercutir en el paciente ambulatorio La indicación: Fa no valvular Número de pacientes: se estima 6/1000 (6000/millón) Subgrupo más beneficiado: CHADS2> 3 y TTR < 65%

Con estas PREMISAS…la estimación del número de pacientes/año en atención primaria, el coste estimado anual y las unidades de eficacia anuales Dabigatran 150 mg Nº anual de pacientes Coste incremental por paciente NNT Impacto economico anual Unidades de eficacia anuales 6.000 + 426,03 € a + 856,03 € 87 + 2.556.180 € a + 5.136.180 € 69 ictus o embolismos sistémicos a los 2 años 2.000 (CHADS2 ≥3; 30% aprox.) 60 + 852.060 € a + 1.712.060 € 33 ictus o embolismos sistémicos a los 2 años Apixaban   151 40 ictus o embolismos sistémicos a los 2 años 63 32 ictus o embolismos sistémicos a los 2 años

¿Qué situación tenemos? ¿qué pacientes están con TTR <65? Análisis de subgrupos ¿Qué situación tenemos? ¿qué pacientes están con TTR <65? 1.686 pacientes controlados por el Servicio de Hematología, tratados con AVK ¿NUEVO ANTICOAG? AVK CORRECTO MODIFICAR DOSIS

246 pacientes con TTR < 65 % y media INR<2 Dabigatran 150 mg Nº anual de pacientes Son Espases Coste incremental por paciente NNT Impacto economico anual 246 + 426,03 € a + 856,03 € 162 (122-310) 298.200 € a 599.200 €

España tiene una población de 46 mill y aprox. 322 España tiene una población de 46 mill y aprox. 322.000 pacientes con FA no valvular… Si todos los pacientes pasaran a nuevo anticoagulante, el coste anual adicional sería de 137.172.000 € a 275.632.000 € y se obtendría de 920 a 1.932 ictus o embolismos sistémicos, en el supuesto que las diferencias de eficacia entre los distintos anticoagulantes y AVK fueran relevantes

En resumen,

RECORDANDO EL Panorama para posicionar… Nombre Apixaban Rivaroxaban Dabigatran Acenocumarol Warfarina Presentación   Comprimidos 5mg Comprimidos 10mg Cápsulas de 75 mg, 110 mg y 150 mg. Comprimidos de 1 mg y 4 mg Comprimidos de 1 mg, 3 mg, 5 mg y 10 mg Ensayo ARISTOTLE: 5mg/12h o 2,5mg/12 h. ROCKET AF: 20mg/24h o 15mg/24 h RE-LY: 150mg/12 h o 110 mg/12h Pauta diaria variable 1 a 4mg, en ocasiones más alta Pauta diaria variable 2 a 10mg, en ocasiones más alta Monitorización No precisan monitorización Pauta según INR Nombre Apixaban Rivaroxaban Dabigatran Acenocumarol Warfarina Presentación   Comprimidos 5mg Comprimidos 10mg Cápsulas de 75 mg, 110 mg y 150 mg. Comprimidos de 1 mg y 4 mg Comprimidos de 1 mg, 3 mg, 5 mg y 10 mg Posología Vía oral. En ensayo ARISTOTLE: 5mg/12h o 2,5mg/12 h. No precisa monitorización En ensayo ROCKET AF: 20mg/24h o 15mg/24 h. En ensayo RE-LY: 150mg/12 h o .110 mg/12h o Vía oral Pauta diaria variable 1 a 4mg, en ocasiones más alta. Pauta según INR. Via oral Pauta diaria variable 2 a 10mg, en ocasiones más alta. Pauta según INR.

Rivaroxaban para el tratamiento FA no valvular Sólo ha demostrado ser no-inferior en análisis ITT a tratamiento con warfarina subóptimo (TTR<65%)

Dabigatran 150 mg y apixaban para el tratamiento FA no valvular Pacientes adherentes con CHADS2 ≥2 que no puedan recibir tratamiento con AVK (intolerancia, problemas de monitorización del INR, interacciones farmacológicas) o que tras iniciar el tratamiento con AVK muestren un control del INR pobre (TTR <65%): segunda línea Dabigatran 150 mg y apixaban pueden entenderse como alternativas terapéuticas equivalentes

Subgrupos de médicos prescriptores Los Servicios que pueden iniciar tratamiento serán cardiología, neurología, medicina interna y hematología

¿Cómo nos posicionamos? AVK NUEVOS Apix Dabi 150

Gracias por vuestra paciencia iciar.martinez@ssib.es