Farmacoeconomía. Jornada previa de apoyo MARTA MONROY RUIZ R4. Hospital Universitario Son Espases Palma de Mallorca X CURSO EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS Marta.Monroy.Ruiz@gmail.com.

Introducción Tendencia a pensar que es “asunto de otros”. Equivocación!!! Porque la economía está integrada en cada una de las decisiones y acciones en el campo de la salud

Economía de la salud FARMACOECONOMÍA 1. Objeto de estudio: uso óptimo de los recursos para la atención de la enfermedad y la promoción de la salud. 2. Estima la eficiencia de organización de los servicios de salud y sugiere formas de mejorarla FARMACOECONOMÍA

Farmacoeconomía Conceptualmente: Farmacoeconomía se utiliza como sinónimo de evaluación económica de medicamentos (evaluación económica de tecnologías sanitarias). IDENTIFICA, ANALIZA Y COMPARA costes, beneficios y riesgos de los tratamientos farmacológicos.

Farmacoeconomía ¿ qué se puede evaluar? Ejemplos: un tratamiento quirúrgico un tratamiento farmacológico un programa de prevención una estrategia terapéutica el lugar más apropiado para administrar un tratamiento el momento más adecuado para iniciar un tratamiento Adaptado de A Ortega 2006. 6º Curso Palma

Farmacoeconomía Utiliza la Investigación de Resultados en Salud para responder las tres preguntas clave: De la economía ¿qué producimos? ¿para quién lo producimos? ¿cómo lo producimos? De la farmacoeconomía: ¿qué enfermedad tratamos? ¿cómo la tratamos? ¿cuál es la mejor manera de tratarlas?

Costes de oportunidad En farmacoeconomía, se habla de COSTES DE OPORTUNIDAD: “El coste real de adoptar una determinada actividad es el beneficio perdido por no utilizar esos recursos en la mejor alternativa en que podían haber sido utilizados”. Poniendo un ejemplo sencillo...

Costes de oportunidad Una familia que dispone de 1000€ mensuales, tras invertir el resto en sus gastos fijos, y que actualmente destina: 300€ en el alquiler de una segunda vivienda. 300€ en extras 400€ en ahorrar para viajar Se plantean la compra de un gran piso con una hipoteca de 1000€, lo que “desbarata su plan de vida” COSTE DE OPoRTUNIDAD DE COMPRAR EL PISO es la segunda vivienda, los extras y los viajes. Adaptado Joan Altimiras. Nov 2002

Resultados en salud Resultados económicos Resultados clínicos Resultados humanísticos Calidad de vida Síntomas del paciente Eficacia o efectividad Eficiencia Coste y utilización de recursos Intervenciones en salud relacionadas con eficacia clínica

Eficacia, efectividad y eficiencia ¿algo puede funcionar? ENSAYOS CLÍNICOS Efectividad ¿funciona? PRÁCTICA CLÍNICA DIARIA Eficiencia ¿compensa económicamente? EVALUACIÓN ECONÓMICA

El principio de la eficiencia Es un principio normativo de la economía aplicada a la salud Recomienda: “recursos sean empleados en la producción de aquellos bienes y en la prestación de aquellos servicios que produzcan el máximo beneficio, en relación a sus respectivos costes”. Mejor uso de los recursos económicos que disponemos Imprescindible seleccionar y utilizar bien los medicamentos

USO RACIONAL de medicamentos Por tanto... FARMACOECONOMÍA Herramienta útil USO RACIONAL de medicamentos

Evaluaciones económicas Ayudan a hacer selecciones más racionales Criterios de selección de medicamentos: Criterios primarios: EFICACIA SEGURIDAD Criterios secundarios: CONVENIENCIA COSTE Relación Beneficio-Riesgo Relación Coste-efectividad

Evaluaciones económicas - Si son equivalentes: Elegir la alternativa que suponga menor coste al sistema de salud Eficacia - Evidencias de mayor eficacia o seguridad: 1. Revisar los estudios farmacoeconómicos que haya y ver si se pueden adaptar a nuestro entorno 2. Hacer nuestras propias estimaciones. Seguridad

Evaluaciones económicas ¿Se examinan costes y resultados sobre la salud? No Si Solo resultados Solo costes Descripción de resultados Descripción de costes Descripción coste resultado Evaluación de eficacia o efectividad Análisis de costes Evaluación económica completa ¿ Se comparan dos o más alternativas? Adaptado de A Ortega 2006. 6º Curso Palma

Evaluaciones/ medida de los efectos Sobre los recursos = costes - fármacos - tratamiento completo - asociados Sobre la salud: - eficacia - efectividad - seguridad - calidad de vida

Tipos de COSTES DIRECTOS INTANGIBLES INDIRECTOS No médicos Médicos o sanitarios No médicos DIRECTOS INTANGIBLES INDIRECTOS Medicos directos: hsopitalizacion, adquisicion de farmacos, preparacion de farmacos, monitorizacion, RAM, cirugia, complicaciones del tratamiento, cuidaos sanitarios al domicilio Médicos no directos: comida, transporte, alojamiento, ropa, cuidadores... Indirectos: morb y mort, absentismo, perdida de prodct Intangibles: dolor, sufrimiento, perdida de calodad de vida De morbilidad De mortalidad Suponen perdida de bienestar para el individuo Dificil expresarlos en € Impacto medido a través de los estudios de CVRS

Diferencias absolutas coste y salud Costes Costes diferenciales Diferencia en €: CA - CB Efectos sobre la salud Diferencia en supervivencia SA - SB NNT = Nº de pacientes que es necesario tratar 1 NNT = EA - EB Adaptado de A Ortega 2006. 6º Curso Palma

Evaluaciones económicas completas Efectos sobre recursos Efectos sobre salud Minimización de costes € iguales Coste-efectividad Unidades de efectividad coste-beneficio coste-utilidad AVAC

Minimización de costes Se analizan dos o más alternativas cuyos efectos sobre la salud son iguales. La decisión se centra en la comparación de costes. Elección de la alternativa MÁS ECONÓMICA

EJEMPLO:

Coste efectividad Efectos sobre recursos Efectos sobre salud € Unidades de efectividad La medida de efectividad debe ser el indicador para tomar la decisión clinica o de política sanitaria y depende de la naturaleza del problema de salud o del tipo de intervención. INDISPENSABLE: UTILIZAR LAS MISMAS MEDIDAS DE EFECTIVIDAD

CA - CB Coste efectividad ¿CÓMO se realiza el análisis? Coste/efectividad: unidades monetarias por unidad de efectividad conseguida. Se comparan los índices Coste/Efectividad de cada una de las alternativas. CA - CB EA - EB Coste efectividad incremental. CEI (ICE) Es el coste que supone el conseguir una unidad de efecto sobre la salud adicional al cambiar de una alternativa a la siguiente = (CA - CB) x NNT

Coste efectividad EJEMPLO: Tratamiento A: coste 9000 €; Responden 60% Tratamiento B: coste 8000 €; Responden 40% NNT = 1 / (0,6-0,4) = 5 (CA-CB) / (EA-EB) = (9000-8000) / (0,6-0,4) = 5000 € (CA - CB) x NNT = (9000-8000) x 5 =5000 €

Coste efectividad + Dilema No adoptar - + Dilema Adaptar - coste Adaptado de A Ortega 2006. 6º Curso Palma

Coste utilidad Utilidad :“el valor que le da el individuo a una determinada EFECTIVIDAD”, o bien “medida de la preferencia relativa por un efecto o estado que proporciona un resumen de los aspectos positivos y negativos de la calidad de vida”. EFECTIVIDAD Se ajusta por calidad de vida Medidas de las preferencias o UTILIDADES

Coste utilidad El anàlisis, metodológicamente, es igual que en los estudios C-E. La dificultad es definir el “indicador CALIDAD” adecuado para ajustar AVG: años de vida ganados AVAC (QUALY): años de vida ganados ajustados por calidad de vida

Coste utilidad AVAC = Años de vida x factor CVRS Utilidad: Calidad de vida Para cuando hay más de un estado de salud: AVAC = AV1 U1 + AV2 U2 + ......+ AVn Un CVRS Definicion de calidad de vida relacionada con la salud: por Patrick y Ericsson: valor asignado a la duración de la vida modificado por la oportunidad social percepcion, estado funcional y disminucion provocadas por una enfermedad, accidente , tratamiento o politica Utilidad: - Representa preferencias - valor de 0 a 1 Adaptado de A Ortega 2006. 6º Curso Palma

Coste utilidad Métodos para medir CVRS 1. Cuestionarios sobre estados de salud 2. Métodos basados en preferencias: - JUEGO ESTÁNDAR -EQUIVALENCIA TEMPORAL -ESCALA VISUAL ANALÓGICA -ESTIMACIÓN DE LA MAGNITUD -EQUIVALENCIA DE PERSONAS SF36 health survey AQLQ Cuestionarios: los instrumentos de medida deben tener validez, fiabilidad y sensibilidad a los cambios. De los ejemplos: El primero permiten comparaciones entre programas y condiciones pero pueden no detectar peqeñas pero importantes diferencias entre tratamientos. Aunque la ventaja que tienen es que pueden detectar efectos adversos o beneficiosos. Aqlq: mayor sensibilidad a cambios son diseñados para detectar los aspectos de la CVRS en la enfermedad o condicion de interes Metodos basados en preferencias (a las prferencias tb se les llaman UTILIDADES) La utilidad va de cero (peor escenario) a uno (vida perfecta/buena salud) Los hay DIRECTOS e INDIRECTOS (PAG 609 capitulo) Directos: Juego estandar Adaptado de B Santos 2011. 9º Curso Sevilla

Concepto de valor umbral Umbral aceptable de coste efectividad incremental por AVAC ¿CUÁNTO está dispuesto a pagar un sistema de salud por un año de vida ganado ajustado por calidad? Tema que supone una cierta controversia

Umbral aceptable de Coste Efectividad Incremental por AVAC NICE: 20.000 £ / AVAC 30.000 £ / AVAC, en determinadas indicaciones En España: ¿30.000 €/ AVAC ? En EEUU ¿50.000 $/AVAC ?

¿Se actualizan con la inflación? Justificación? ¿quién los decide? Diferencias entre países Perspectiva social Adaptado de Mark Nuijen. Madrid. Nov 2011

Coste beneficio BENEFICIO NETO = beneficios en u.m. – costes en u.m. Ventajas Inconvenientes Los resultados no son ambiguos Medida de salud en unidades monetarias Son comparables alternativas de distinta dimension Implica valoración económica de efectos intangibles Todos los efectos se miden en unidades homogeneas

Coste beneficio Ejemplo Estudio de Millán Montleón et al.* Evalúan la posibilidad de fluoración de las aguas de consumo público de la ciudad de Málaga como método de prevención de caries. COSTES: los de fluoración BENEFICIOS: dinero que se ahorra la sociedad Conclusión: El programa mejora el nivel de salud de la población y los beneficios (monetarios) son mayores que los costes (monetarios). El programa es rentable desde todos los puntos de vista Millán Monleón MT, Gálvez Díaz AJ, Gómez García E. García Rodríguez A, Fernández-Crehvet Navajas J. Análi- sis coste-beneficio de la fluoración de las aguas de abastecimiento público de la ciudad de Málaga. Gac Sanit 1991; 23: 82-86.

Coste beneficio DISPONIBILIDAD A PAGAR: El método más utilizado para valorar efectos sobre la salud en términos monetarios Unidades Monetarias que se esta dispuesto a pagar por aumentar el nivel de salud o por años adicionales de vida o por comodidad o calidad.

Etapas de las evaluaciones 1. Adquisición 2. Alternativas 3. Ajuste temporal 4. Valor medio/ esperado 5. Resultado basal 6. Análisis de sensibilidad

Adquisición 1. Perspectiva (punto de vista desde el que se hace el análisis): Hospital o institución Sistema sanitario Población 3. Horizonte temporal Periodo durante el cual se van a valorar los efectos sobre la salud y recursos de las alternativas 2. Población A la cual hace referencia el estudio Si el horizonte temporal es de mas de un año se deben realizar los que se denominan AJUSTES TEMPORALES

ÁRBOLES de decisión Análisis de decisión: es la aplicación de métodos explícitos y cuantitativos para hacer elecciones bajo condiciones de incertidumbre. Esto se realiza mediante modelos matemáticos. Para que sea útil se tienen que dar dos condiciones: - haya al menos dos alternativas y - que exista incertidumbre acerca de las consecuencias de las mismas. Para facilitar esta labor compleja se construyen los árboles de decisión.

ÁRBOLES de decisión Curación C1 E1 p1 Tratamiento A C2 E2 No curación Representan y comparan los resultados esperados de cada alternativa. Curación C1 E1 C2 E2 C3 E3 C4 E4 p1 Tratamiento A No curación p2 Curación p3 Tratamiento B No curación p4 CA = C1 x 0,6 + C2 x 0,4 Adaptado de A Ortega 2006. 6º Curso Palma

Ajuste temporal y valor esperado - Necesario para reflejar la preferencia de los individuos por recibir los beneficios lo más pronto posible y pagar lo más tarde posible - Se realiza cuando el periodo valorado es mayor a un año y tiene más impacto cuendo se comparan estrategias o programas preventivos Valor esperado: Suma de los productos de probabilidad de ocurrencia de cada resultado por su valor descuento o actualización. VA = X / (1 + t)n El valor actual (VA) de la cantidad X disponible dentro de n años, siendo t el tipo de descuento en tanto por uno es: CA = C1 x p1 + C2 x p2

Análisis de sensibilidad Consiste en el cálculo de los resultados bajo diversas hipótesis en cuanto al valor de las variables o parámetros inciertos. Implica tres pasos: - IDENTIFICAR parámetros con incertidumbre - IDENTIFICAR el posible RANGO de valores. - CALCULAR los resultados con los diferentes valores Otras alternativas Análisis de diferentes escenarios: basal, peor y mejor

Otros modelos. Modelo de Markov Se utiliza cuando hay una recurrencia de diferentes estados de salud o de diferentes modalidades de tratamiento Sano Enfermo Muerto El modelo asume que el paciente está siempre en uno de los estados Todos los sucesos de interes se incluyen como transiciones de un estado a otro Estado final del que el paciente no puede salir: muerte Adaptado de A Ortega 2006. 6º Curso Palma

ejemplo Coste en miles de € Curación C1= 18 E1= 12 años p=0,6 # Tratamiento A Tratamiento B Curación No curación p=0,6 p=0,8 C3=9 E3=9 años C2= 6 E2=4 años C1= 18 E1= 12 años C4=4,5 E4=6 años Coste en miles de € CA = 18 x0,6 + 6x0,4 = 13,2 EA = 12 x0,6 + 4x0,4 = 8,8 CB = 9 x0,8 + 4,5 x 0,2 =8,1 EB = 9x0,8 + 6x0,2 = 8,4

ejemplo CA - CB 13,2 - 8,1 EA- EB 8,8 - 8,4 = 12,75 Análisis coste efectividad CA - CB 13,2 - 8,1 EA- EB 8,8 - 8,4 = 12,75 12.750 € por año de vida ganado

ejemplo Preferencias o utilidades tto respuesta supervivencia utilidad AVAC A sí 12 0,83 10 no 4 0,87 3,5 B 9 0,7 6,3 6 0,65 4,1

ejemplo CA - CB 13,2 - 8,1 7,4 – 5,86 = 3,31 AVACA-AVACB 3.310 € por año de vida ganado, AJUSTADO por calidad de vida

objetivos 1. Justificar las alternativas elegidas y la fuente de datos. 2. Si hay evaluaciones económicas: describir su calidad y adaptarla a nuestro hospital. Si no hay eval. Económicas: si no hay diferencias demostradas en efectos sobre salud Comparar costes** si hay diferencias demostradas en efectos sobre la salud dar la diferencia absoluta en efecto, fuente, variabilidad, comparar costes** combinar costes y efectividad (valor medio,IC, anal. sensibil) 3. Impacto en el hospital (nº casos, coste) ** Costes: fármaco, adicionales, tratamiento - dar variabilidad

Lectura crítica de los estudios farmacoeconómicos publicados Crecimiento exponencial en los últimos años de los estudios publicados Lectura crítica de las mismas: Validez INTERNA: calidad metodológica Validez EXTERNA: extrapolar a nuestro entorno INTERNA: calidad metodologica, veracidad de los resultados EXTERNA: si se puede aplicar a nuestro problema en concreto

Lectura crítica Evaluaciones económicas Cada vez hay más Pero influyen POCO en la toma de decisiones sanitarias

Lectura crítica LO IMPORTANTE ES analizar la pregunta de investigación: ¿está bien hecha? ¿responde a un interés sanitario real? Así podremos comprobar si - Diseño está bien hecho - Si los resultados son aplicables

Análisis crítico/ interpretación Lectura crítica Análisis crítico/ interpretación Drummond et al. -Descripción de las alternativas -Demostrada eficacia (EC, práctica habitual, sesgo) -Costes importantes incluidos -Costes y las consecuencias (precisión, unidades y fuentes y valores apropiados) -Ajustes temporales -Análisis incremental -Margen de incertidumbre (análisis estadísticos y de sensibilidad). -Índice o razón global.

Lectura crítica

Adaptarlos a nuestro entorno Estudiar el análisis de sensibilidad factores con mas impacto Valorar la similitud con nuestro entorno Pacientes Intervención Punto de vista Eficacia/efectividad Consumo de recursos por otras estrategias Costes por unidad Preferencias de la población Tasa de descuento Asunciones Adaptar a nuestro entorno Modificar datos según nuestro entorno Hacer cálculos y análisis de sensibilidad

Limitaciones Mala calidad metodológica 1. Omisión de importantes costes o beneficios 2. Mala selección de alternativas para comparación 3. Problemas en la recogida de datos y el análisis 4. Problemas con la presentación de los datos

Hacer evaluaciones económicas en el hospital Área económica/ evaluación de costes Costes Diferencia de costes Coste eficacia Coste eficacia incremental

Hacer evaluaciones económicas en el hospital 1. Costes: costes tratamiento/ día. Tratamiento completo. 2. Coste eficacia incremental: Cálculos propios (en base al NNT cuando sea posible) Cálculos de estudios publicados Comparación con la terapia de referencia a dosis usuales.

Hacer evaluaciones económicas en el hospital

Hacer evaluaciones económicas en el hospital

Hacer evaluaciones económicas en el hospital 3. Estimación del impacto económico y del beneficio en salud esperable en base al número de pacientes/año en el hospital candidatos al tratamiento 4. estimación del impacto económico en base a costes reales 5. estimación del impacto económico real a nivel autonómico y estatal

Hacer evaluaciones económicas en el hospital

desinversión “Proceso explícito mediante el cual se dejan de financiar parcial o completamente medicamentos, dispositivos, aparatos, procedimientos o servicios con escaso valor clínico” intervenciones inefectivas aquéllas en las que el balance beneficio-riesgo se desplaza netamente hacia el segundo las prescindibles por innecesarias las potencialmente “cosméticas” las eficaces con alternativas más coste-efectivas que deberían ser consideradas en primer lugar las intervenciones efectivas pero con relación beneficio-riesgo incierta para el caso de lo Adaptado de -josé R.Repullo

Los análisis de coste-efectividad (ACE) son insuficientes para decidir la adopción de una nueva tecnología Por ello, han de complementarse: -con análisis de impacto presupuestario (estiman la variación que sobre el presupuesto del financiador público supondrían la adopción y la difusión de la nueva tecnología) -con un análisis marginal (estima el coste de oportunidad de su incorporación, es decir, los beneficios en salud de las tecnologías desplazadas para dar cabida presupuestaria a la nueva).

Desinversión a nivel europeo La experiencia más avanzada en Europa la ofrece el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) de Reino Unido. 1. Elabora guías tanto en intervenciones en salud pública como en servicios de salud— para reducir el uso de tecnologías poco efectivas o menos coste-efectivas que otras alternativas existentes. 2. Ha identificado algo más de 420 tecnologías candidatas a reinversión, ofrece recomendaciones y recordatorios a proveedores y pacientes sobre la priorización de la reinversión en aquellas tecnologías cuyo coste no justifica su valor clínico

Gracias por vuestra atención