Servicio de M. Interna. Unidad de Autoinmunes SEGURIDAD EN EL TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA Dra. Eva Esteban Servicio de M. Interna. Unidad de Autoinmunes

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO (LES): En el LES existe una mayor prevalencia de: - Abortos - Muertes fetales - Prematuridad - Sufrimiento fetal ( cesáreas)

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDICO (SAF): El SAF tiene como criterio clínico: - Muerte fetal, sin explicación alternativa - Prematuridad ( preeclampsia o eclampsia o insuficiencia placentaria) - 3 o más abortos espontáneos inexplicables y consecutivos.

FACTORES PREDICTIVOS DE COMPLICACIONES 1.Clínicos: Actividad de la enfermedad Nefropatía (activa o no, con o sin HTA) Valvulopatía (AAF +) Antecedente de patología obstétrica Antecedente de preeclampsia

FACTORES PREDICTIVOS DE COMPLICACIONES II Serológicos: Anti-Ro+ Anti- La+ Anti- U1 RNP+ Anti- DNA Complemento AAF+

CONSIDERACIONES GENERALES I  Durante la gestación, entre un 30%-50% de los LES desarrollarán actividad clínica  Los brotes clínicos de LES durante la gestación suelen ser leves-moderados y responden bien al tratamiento  Un brote clínico no mejora por avanzar o terminar la gestación. Hay que tratar el LES  El tratamiento del LES no debe modificarse o interrumpirse por iniciar una gestación

CONSIDERACIONES GENERALES II La planificación, control y seguimiento de una gestación en una paciente con LES o SAF, debe realizarse de forma conjunta por un equipo de profesionales con experiencia en estas patologías Los embarazos de riesgo moderado- alto deben controlarse en un centro con UCI neonatal

Guía Clínica de Actuación 2002 PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y EMBARAZO EN: LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Responsable de la Guía: Dr. Lucio Pallarés Ferreres Servicios colaboradores: - Servicio de Inmunología - Servicio de Ginecología y obstetricia - Servicio de Reumatología - Servicio de Nefrología

Guía Clínica de Actuación Fase 0: Planificación familiar Fase I: Propuesta de Embarazo Fase II: Gestación en Curso Fase III: Parto- Puerperio

Fármaco Varón Mujer AAS,PDN,Azatioprina, hidroxicloroquina, sales Ausencia de efecto AINEs ¿ Infertilidad? ¿ infertilidad reversible? Colchicina Azoospermia Cloroquina No hay datos Ciclofosfamida (pauta clásica) Oligospermia (12%) Azoospermia (27%) Amenorrea (> 45%) 7 pulsos (12%) >15 pulsos (39%) Insuf. Ovárica (70%) Mayor riesgo en >31 años Metrotexate Oligospermia Salazopirina Infertilidad reversible

Efecto sobre el embarazo Fármacos ( Tabla II ) Fármaco Efecto sobre el embarazo HIDROXICLOROQUINA Amplia experiencia sin complicaciones CORTICOIDES Pueden darse a la dosis necesaria en cualquier momento de la gestación - Prednisona o 6-metilprednisolona AZATIOPRINA Inmunosupresor de elección en el embarazo. A dosis altas puede producir malformaciones. Seguro a las dosis habituales. CICLOSPORINA A No produce daño en el feto y resuelve bien la lesión lúpica renal.

Fármacos ( Tabla III ) Grupo de Fármacos Permitidos Descartados INMUNOSUPRESORES AZATIOPRINA CICLOSPORINA METOTREXATE CICLOFOSFAMIDA ESTEROIDES PREDNISONA 6- METILPREDNISOLONA DEXAMETASONA ANTIMALÁRICOS HIDROXICLOROQUINA CLOROQUINA

ANEXO I. NEFROPATIA Y EMBARAZO La tasa de reactivación de nefropatía previa en la gestación: 10% La tasa de aparición de nefropatía de novo en el embarazo: 6.8% La gestación en presencia de nefropatía presenta > prevalencia de: - HTA 30% - Pre-eclampsia 20% - Prematuridad - Sufrimiento fetal (cesáreas) - Aborto y muerte fetal.

PRE-ECLAMPSIA LES ACTIVO    Tabla V Parámetros PRE-ECLAMPSIA LES ACTIVO Clínica FO: Vasospasmo Aftas, EV,.... DNA  Leucocitos N/   Ácido Úrico  N Sedimento +++

ANEXO I. NEFROPATIA Y EMBARAZO En la gestación con nefropatía lúpica, hay que asociar AAS 100mg/día, aunque los AAF sean negativos. Hay evidencia de que reduce el riesgo de preeclampsia

ANEXO III. Estrategia Terapéutica Síndrome-Complicación Obstétrica Actitud Terapéutica Síndrome Antifosfolipídico: - Sin patología previa - Abortos previos - Abortos + AAS - Muerte fetal - Abortos/MF + AAS + *HBPM - Fenómenos Trombóticos maternos *(Heparina de bajo peso molecular) ¿AAS 125 mg/día? *AAS 125 mg/día AAS 125 mg/día + HBPM Inmunoglobulinas EV? HBPM *( iniciar AAS antes de concepción)

ANEXO III.Estrategia Terapéutica Síndrome-Complicación Obstétrica Actitud Terapéutica LES: - Actividad cutánea- articular - Citopenias (hemólisis/trombopenia) - Nefropatía Paracetamol(artralgias) OH-cloroquina  PDN 5-10 mg PDN  Azatioprina *AAS 100 mg/día PDN + Azatioprina *( reduce riesgo de pre-eclampsia) Anti-Ro (LES neonatal) - Lesiones cutáneas - *BCC * (bloqueo cardiaco congénito) Actitud expectante (autolimitado) Control ecocardiograma 10,16,20,22,24,26,28,30 semanas (3er grado) Dexametasona 4mg/día/6semanas. Bien: seguir hasta el parto. Igual: stop

Compatible con la lactancia Fármacos ( Tabla IV) Fármacos Actitud durante la lactancia AINES Compatible con la lactancia CORTICOIDES HIDROXICLOROQUINA SULFASALAZINA WARFARINA DICUMARÍNICOS AZATIOPRINA CICLOFOSFAMIDA METOTREXATE CICLOSPORINA A Contraindicados