Palma de Mallorca, 7 de Junio 2007 Servicio de farmacia HSLL Jornada de debate: Como utilizar los genéricos y aplicar una guía de intercambio terapéutico en la práctica asistencial Palma de Mallorca, 7 de Junio 2007 Planes Docentes Centrales INTERCAMBIO TERAPÉUTICO EN ATENCIÓN HOSPITALARIA. PERSPECTIVA ACTUAL Y APLICACIÓN PRÁCTICA. Montse Vilanova Boltó Servicio de farmacia HSLL

POR QUÉ UN PROGRAMA DE INTERCAMBIO TERAPÉUTICO EN LOS HOSPITALES? INTERCAMBIO TERAPÉUTICO EN ATENCIÓN HOSPITALARIA. PERSPECTIVA ACTUAL Y APLICACIÓN PRÁCTICA. Planes Docentes Centrales POR QUÉ UN PROGRAMA DE INTERCAMBIO TERAPÉUTICO EN LOS HOSPITALES? Guia farmacoterapéutica limitada Inclusión y selección de un arsenal terapéutico limitado Grupos farmacológicos con distintos medicamentos Equivalentes u homólogos = INTERCAMBIABLES Tratamientos domiciliarios con multiples fármacos no disponibles en la GFT

PROGRAMA DE INTERCAMBIO TERAPÉUTICO INTERCAMBIO TERAPÉUTICO EN ATENCIÓN HOSPITALARIA. PERSPECTIVA ACTUAL Y APLICACIÓN PRÁCTICA. Planes Docentes Centrales PROGRAMA DE INTERCAMBIO TERAPÉUTICO RECOMENDACIONES DE LA MEJOR ALTERNATIVA TERAPÉUTICA DE UNA SERIE DE FÁRMACOS NO INCLUIDOS EN LA GFT INCLUYE MEDICAMENTOS CLÍNICAMENTE EQUIVALENTES E INTERCAMBIABLES GARANTIZA DISPONIBILIDAD DE LOS MEDICAMENTOS EN EL LUGAR Y MOMENTO OPORTUNO COMPLEMENTO DE LA GFT, SU ACTUALIZACIÓN SE REALIZA EN PARALELO COMO LA GFT PRETENDE IMPULSAR EL USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOS

RECOMENDACIONES QUE SE INCLUYEN EN UN PROGRAMA INTERCAMBIO TERAPÉUTICO EN ATENCIÓN HOSPITALARIA. PERSPECTIVA ACTUAL Y APLICACIÓN PRÁCTICA. Planes Docentes Centrales RECOMENDACIONES QUE SE INCLUYEN EN UN PROGRAMA DE INTERCAMBIO TERAPÉUTICO Sustituir por la mejor alternativa terapéutica - siempre - en determinadas poblaciones Suspender - medicamento de valor terapéutico bajo Continuar - tratamiento no intercambiable - si es necesario, propuesta de inclusión en la GFT

No todos los medicamentos son INTERCAMBIO TERAPÉUTICO EN ATENCIÓN HOSPITALARIA. PERSPECTIVA ACTUAL Y APLICACIÓN PRÁCTICA. Planes Docentes Centrales No todos los medicamentos son INTERCAMBIABLES Medicamentos con una indicación clínica para una patologia de dificil control Medicamentos que pertenecen a un grupo farmacológico no representado en la GFT Medicamentos que aunque esten como grupo farmacológico en la GFT, las moléculas disponibles no tengan la indicación Solicitada aprobada Medicamentos que requieren una discontinuación o inicio gradual

CONTINUAR CON EL MISMO TRATAMIENTO INTERCAMBIO TERAPÉUTICO EN ATENCIÓN HOSPITALARIA. PERSPECTIVA ACTUAL Y APLICACIÓN PRÁCTICA. Planes Docentes Centrales Algoritmo de decisión para establecer el intercambio terapéutico: La indicación clínica, ¿es una patología crónica de difícil control que desaconseja la modificación del tratamiento? CONTINUAR CON EL MISMO TRATAMIENTO SI NO ¿Existe algún medicamento de la misma clase o grupo terapéutico de referencia en la guía del hospital? NO SI El fármaco a sustituir, ¿tiene alguna indicación clínica que no tenga el medicamento disponible en el hospital? SI NO ¿requiere un inicio/discontinuación de forma gradual? SI NO

Algoritmo de decisión para establecer el intercambio terapéutico: INTERCAMBIO TERAPÉUTICO EN ATENCIÓN HOSPITALARIA. PERSPECTIVA ACTUAL Y APLICACIÓN PRÁCTICA. Planes Docentes Centrales Algoritmo de decisión para establecer el intercambio terapéutico: Los datos de eficacia en cada indicación, ¿son similares o superiores para el de referencia, según Micromedex? Valorar su introducción en guia o mantener Tratamiento habitual NO SI El perfil de efectos secundarios tiene algun rasgo diferencial? SI Valorar intercambio Terapéutico restringido (si es posible determinar las circunstancias) o continuar tratamiento habitual NO ¿requiere ajustes en caso de insuficiencia renal o hepática? SI NO ¿presentan las mismas interacciones Según micromedex? NO SI Requiere condiciones especiales en Pediatria? SI Valorar por especialista en pediatria NO VALORAR INTERCAMBIO TERAPÉUTICO

SUSPENSIÓN DE UN TRATAMIENTO INTERCAMBIO TERAPÉUTICO EN ATENCIÓN HOSPITALARIA. PERSPECTIVA ACTUAL Y APLICACIÓN PRÁCTICA. Planes Docentes Centrales SUSPENSIÓN DE UN TRATAMIENTO NO EXISTE EVIDENCIA DE SU EFICACIA TRATAMIENTO CRÓNICO DE PATOLOGÍA MENOR (SUSPENSÍÓN TEMPORAL NO CAUSA PERJUCIO AL PACIENTE) MEDICAMENTOS QUE PUEDEN SUPONER YATROGENIA PARA EL PACIENTE INGRESADO FÁRMACOS DE BAJO VALOR TERAPÉUTICO EFICACIA TERAPÉUTICA NO DOCUMENTADA PERFIL DE SEGURIDAD INACEPTABLE ASOCIACIONES DE FÁRMACOS IRRACIONALES

EN QUE SE BASAN LAS RECOMENDACIONES DE UN INTERCAMBIO TERAPÉUTICO EN ATENCIÓN HOSPITALARIA. PERSPECTIVA ACTUAL Y APLICACIÓN PRÁCTICA. Planes Docentes Centrales EN QUE SE BASAN LAS RECOMENDACIONES DE UN PROGRAMA DE INTERCAMBIO TERAPÉUTICO? EFICACIA Y SEGURIDAD FACTIBILIDAD SUSTITUCIÓN AUTOMÁTICA O MEDIANTE SEGUIMIENTO INDICACIONES CLÍNICAS O EXCEPCIONES NO INCLUIDAS REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS POSOLOGÍA EQUIVALENTE ( DOSIS, FRECUENCIA Y DURACIÓN SI PROCEDE) POR INDICACIÓN

ESTUDIOS PARA ESTABLECER EL INTERCAMBIO TERAPÉUTICO INTERCAMBIO TERAPÉUTICO EN ATENCIÓN HOSPITALARIA. PERSPECTIVA ACTUAL Y APLICACIÓN PRÁCTICA. Planes Docentes Centrales ESTUDIOS PARA ESTABLECER EL INTERCAMBIO TERAPÉUTICO Ensayos de intercambio Ensayos de superioridad de eficacia y seguridad Ensayos directos Ensayos indirectos con comparador común Ensayos de equivalencia de eficacia y seguridad EN CASO DE MEDICAMENTOS EQUIVALENTES TERAPÉUTICOS EL INTERCAMBIO SE PROPONDRÁ SEGÚN EL FÁRMACO DISPONIBLE EN EL HOSPITAL - NO TODOS LOS EQUIVALENTES SON INTERCAMBIABLES

APLICACIÓN PRÁCTICA DEL PROGRAMA DE INTERCAMBIO TERAPÉUTICO INTERCAMBIO TERAPÉUTICO EN ATENCIÓN HOSPITALARIA. PERSPECTIVA ACTUAL Y APLICACIÓN PRÁCTICA. Planes Docentes Centrales APLICACIÓN PRÁCTICA DEL PROGRAMA DE INTERCAMBIO TERAPÉUTICO Incorporación del PIT a los programas de prescripción electrónica Ante una prescripción de un medicamento no incluido en guía, el programa propone un intercambio con un medicamento equivalente El intercambio incluye datos del fármaco propuesto, dosis y posología recomendadas En el momento del intercambio se debe tener en cuenta los aspectos de intercambiabilidad antes comentados

IMPRESIÓN OFICINA DE FARMACIA  PACIENTE : IB-SALUT CS: SON GOTLEU CIP: RCLC0506070809 PESO: 73 Kg TALLA: 180 cm EDAD: 73 años SEXO: F RÉGIMEN: ACTIVO TIPO: ALERGIAS: Salicilatos IMPRESIÓN OFICINA DE FARMACIA  e- Hoja de Tratamiento F.Inicio Producto Dosis Frecuencia Vía Fin Renovación Médico Detalles  01/08/05 NITROGLICERINA NITRODERM TTS 10 MG 28 PARCHE 10 MG=1 PARCHE COM OR CRÓNICO 31/07/06 DPK   LOSARTAN COZAAR 50 MG 28 COMP 50 MG=1 COMP DE 20/08/06 LEVOFLOXACINO LEVOFLOXACINO 500 MG CAPS 500 MG= 1 CAPS CO 25/08/06 ABC ... PRINCIPIO ACTIVO   TODOS  FAVORITOS  GUÍA Prescribir Modificar Renovar Suspender Histórico  Firmar Ordenar por ATC  Hoja de administración Salir Borrar

IMPRESIÓN OFICINA DE FARMACIA  PACIENTE : IB-SALUT CS: SON GOTLEU CIP: RCLC0506070809 PESO: 73 Kg TALLA: 180 cm EDAD: 73 años SEXO: F RÉGIMEN: ACTIVO TIPO: ALERGIAS: Salicilatos IMPRESIÓN OFICINA DE FARMACIA  e- Hoja de Tratamiento F.Inicio Producto Dosis Frecuencia Vía Fin Renovación Médico Detalles  20/08/05 OMEPRAZOL OMEPRAZOL NORMON 20 MG 28 CAPS 20 MG = 1 CAPS COM OR CRÓNICO 19/08/06 ABC  01/08/05 NITROGLICERINA NITRODERM TTS 10 MG 28 PARCHE 10 MG=1 PARCHE 31/07/06 DPK  LOSARTAN COZAAR 50 MG 28 COMP 50 MG=1 COMP DE 25/08/06 LEVOFLOXACINO LEVOFLOXACINO 500 MG CAPS 500 MG= 1 CAPS CO PANTO ... PRINCIPIO ACTIVO   TODOS  FAVORITOS  GUÍA Principio activo PANTOPRAZOL 40 MG VIAL   MOSTRAR ESPECIALIDADES CONSULTAR MONOGRAFÍA CONSULTAR EQUIVALENTE CONSULTAR INTERACCIONES PANTOPRAZOL 40 MG COMP Prescribir Modificar Renovar Suspender Histórico  Firmar Ordenar por ATC  Hoja de administración Salir Borrar

IMPRESIÓN OFICINA DE FARMACIA  PACIENTE : IB-SALUT CS: SON GOTLEU CIP: RCLC0506070809 PESO: 73 Kg TALLA: 180 cm EDAD: 73 años SEXO: F RÉGIMEN: ACTIVO TIPO: ALERGIAS: Salicilatos IMPRESIÓN OFICINA DE FARMACIA  e- Hoja de Tratamiento F.Inicio Producto Dosis Frecuencia Vía Fin Renovación Médico Detalles  20/08/05 OMEPRAZOL OMEPRAZOL NORMON 20 MG 28 CAPS 20 MG = 1 CAPS C12HAM OR CRÓNICO 19/08/06 ABC  01/08/05 NITROGLICERINA NITRODERM TTS 10 MG 28 PARCHE 10 MG=1 PARCHE COM 31/07/06 DPK  LOSARTAN COZAAR 50 MG 28 COMP 50 MG=1 COMP DE 25/08/06 LEVOFLOXACINO LEVOFLOXACINO 500 MG CAPS 500 MG= 1 CAPS CO PANTO ... ESPECIALIDAD   TODOS  FAVORITOS  GUÍA Especialidad PANTOPRAZOL 40 MG VIAL PANTOPRAZOL 40 MG COMP  PANTOPRAZOL 40 MG COMP  Equivalente incluido en Guía: OMEPRAZOL 20 MG CAPS Aceptar Cancelar Prescribir Modificar Renovar Suspender Histórico  Firmar Ordenar por ATC  Hoja de administración Salir Borrar

IMPRESIÓN OFICINA DE FARMACIA  PACIENTE : IB-SALUT CS: SON GOTLEU CIP: RCLC0506070809 PESO: 73 Kg TALLA: 180 cm EDAD: 73 años SEXO: F RÉGIMEN: ACTIVO TIPO: ALERGIAS: Salicilatos IMPRESIÓN OFICINA DE FARMACIA  e- OMEPRAZOL 20 MG CAPS Principio activo Vía Dosis Frecuencia MG = 1 CAPS DESAYUNO  DETALLE POSOLOGÍA  ORAL  18/08/ 06    Consejos al paciente Tomar en el desayuno Especialidad Fijar Especialidad   20 Fecha inicio 20/06/06  Duración Fecha Fin  Crónico DÍAS  60 ACEPTAR CANCELAR Diagnóstico Renovación NOTAS  Hoja de Tratamiento F.Inicio Producto Dosis Frecuencia Vía Fin Renovación Médico Detalles  20/08/05 OMEPRAZOL OMEPRAZOL NORMON 20 MG 28 CAPS 20 MG = 1 CAPS C12H OR CRÓNICO 19/08/06 ABC  01/08/05 NITROGLICERINA NITRODERM TTS 10 MG 28 PARCHE 10 MG=1 PARCHE COM 31/07/06 DPK  LOSARTAN COZAAR 50 MG 28 COMP 50 MG=1 COMP DE 25/08/06 LEVOFLOXACINO LEVOFLOXACINO 500 MG CAPS 500 MG= 1 CAPS CO Monografía del producto Interacciones Equivalentes terapéuticos   Prescribir Modificar Renovar Suspender Histórico  Firmar Ordenar por ATC  Hoja de administración Salir Borrar

INTERCAMBIO TERAPÉUTICO EN ATENCIÓN HOSPITALARIA INTERCAMBIO TERAPÉUTICO EN ATENCIÓN HOSPITALARIA. PERSPECTIVA ACTUAL Y APLICACIÓN PRÁCTICA. Planes Docentes Centrales COORDINACIÓN ENTRE LA PRESCRIPCIÓN DE LOS DISTINTOS NIVELES ASISTENCIALES Selección de medicamentos para las GFT de los hospitales en consonancia con los indicadores de prescripción; de acuerdo con la guia farmacoterapéutica interniveles existente El programa de intercambio debe ser coherente con las recomendaciones existentes en el área/sector sanitario Programas de intercambio y guias farmacoterapéuticas similares entre centros o no discordantes

APLICACIÓN EN LA PRESCRIPCIÓN AMBULATORIA INTERCAMBIO TERAPÉUTICO EN ATENCIÓN HOSPITALARIA. PERSPECTIVA ACTUAL Y APLICACIÓN PRÁCTICA. Planes Docentes Centrales APLICACIÓN EN LA PRESCRIPCIÓN AMBULATORIA Intercambio terapéutico: concepto aplicable en el entorno del paciente externo/ambulante Medicamentos me too que pueden ser intercambiables Medicamentos del mismo grupo farmacológico con disponibilidad de genérico Medicamentos de bajo valor terapéutico Intercambio terapéutico de medicamentos equivalentes Suspensión de medicamentos de bajo valor terapéutico

Equivalentes terapéuticos Conceptos y bases para los programas de intercambio Planes docentes centrales Diferencias de las Guías de intercambio en los dos niveles asistenciales En la actualidad, la mayor parte de las experiencias de implantación de guías o programas de intercambio provienen del ámbito hospitalario (régimen de hospitalización) En Atención Primaria se deben considerar cuestiones adicionales: Hospital Atención Primaria procesos agudos procesos crónicos ingreso corto períodos largos control del paciente por parte de enfermería el paciente se “gestiona” su farmacoterapia administración de medicamentos por enfermería importancia de la comodidad de administración y la adherencia La mayor parte de al experiencias de implantación de una guía de intercambio terapéutico provienen del ámbito hospitalario. Pero también en el caso de la prescripción ambulatoria se pueden elaborar guías de intercambio terapéutico, aunque en este caso se deben considerar algunas cuestiones adicionales, de manera que determinadas características de los medicamentos –como la posología, el tipo de forma farmacéutica,....- pueden cobrar importancia. Ejemplo: Bromuro de ipratropio y tiotropio se pueden considerar equivalentes terapéuticos en el medio hospitalario, dado que en esta caso es enfermería quien se ocupa de la administración del inhalador y esta administración no interfiere con las actividades del paciente. Sin embargo, es posible que el medio ambulatorio no se pudiesen considerar equivalentes terapéuticos, ya que habría que considerar si la posología más cómoda de tiotropio (un administración diaria) repercute en una mejor respuesta clínica derivada de un mejor cumplimiento del tratamiento.

GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA INTERNIVELES DE LAS ILLES BALEARS Guia farmacoterapéutica interniveles y Posicionamiento terapéutico GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA INTERNIVELES DE LAS ILLES BALEARS (GFIB) OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTO PARA SU REDACCION Borrador 11-02-2007

Guia farmacoterapéutica interniveles y Posicionamiento terapéutico CARACTERÍSTICAS BASICAS DE LA GFIB Ámbito de aplicación: Interniveles. Orientada de forma preferente a los aspectos de terapéutica farmacológica. - Selección de medicamentos con criterios de evidencia científica y de eficiencia. Consensuada Dinámica

Guia farmacoterapéutica interniveles y Posicionamiento terapéutico III- FINALIDAD DE UNA GUÍA DE PRESCRIPCIÓN INTEGRADA -Que todos los facultativos de los diferentes niveles pueda realizar una selección crítica de los medicamentos mediante una información objetiva y contrastada y de fácil consulta -Disponer de recomendaciones de medicamentos de primera elección y alternativas para las patologías de mayor prevalencia -Coordinación de la prescripción entre los diferentes niveles asistenciales

Guia farmacoterapéutica interniveles y Posicionamiento terapéutico III- FINALIDAD DE UNA GUÍA DE PRESCRIPCIÓN INTEGRADA -Favorecer una mejora del perfil de prescripción farmacológica con una selección racional de los medicamentos -Formación médica continuada con la difusión de la guía mediante un programa docente específico. -Buscar la mayor eficiencia en el uso de los recursos sanitarios con una selección de fármacos teniendo en cuenta criterios de coste/eficacia -Establecer un mecanismo sistemático y objetivo de evaluación constante de la oferta de medicamentos

Guia farmacoterapéutica interniveles y Posicionamiento terapéutico IV-PROCEDIMIENTO Y CIRCUITO FORMAL DE ELABORACIÓN Circuito para la redacción de cada capitulo 1-Redacción borrador 2-Discusión y consenso con el grupo de expertos 3-Difusión del capítulo o de avances del mismo mediante el programa docente central Informed y la página web. 4-Aprobación definitiva 5-Publicación

Guia farmacoterapéutica interniveles y Posicionamiento terapéutico IV-PROCEDIMIENTO Y CIRCUITO FORMAL DE ELABORACIÓN B-CONTENIDO ESTRUCTURAL DE LA GUIA Breve presentación datos generales y relevancia sanitaria del problema - Enumeración y breve definición de los criterios diagnósticos que importantes para la elección de las alternativas farmacoterapeuticas. Opciones farmacológicas, descripción y evidencias. Selección de fármacos y posicionamiento terapéutico. PIT Area específica en especializada Conclusiones y fármacos seleccionados para la Guía, con sus indicaciones específicas. - Referencias bibliográficas

MEJORA SUPERVIVENCIA/MORBILIDAD TRATAMIENTO DE LA IC CON DISFUNCION SISTOLICA ESTADIO NYHA MEJORA SUPERVIVENCIA/MORBILIDAD MEJORA SÍNTOMAS A - Controlar HTA, dislipemia, sdr. metabólico, patología tiroidea. Estilo de vida (tabaco, ingesta excesiva de alcohol, drogas, sedentarismo). Si vasculopatía o diabetes: IECA* si indicados (según protocolos de esas patologías). Si taquicardia suraventricular, revertir a sinusal o controlar ritmo ventricular. Evaluar periódicamente la presencia de signos o síntomas de IC. C B I IECA * (si cardiopatía isquémica, + BBQ, si IAM + antagonista aldosterona) ** Reducir/ detener diuréticos II IECA * + BBQ (si IAM + antagonista aldosterona) +/- diuréticos (según retención de líquidos) III IECA* + BBQ + Espironolactona + diuréticos + digoxina (si sigue sintomático) D IV + soporte inotrópico (temporalmente) * Si intolerancia a IECAs, administrar ARA II ** Si FA digoxina (si no toma o control insuf. con BBQ)

Planes docentes centrales Actualización en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica IECAS Quiénes Todo paciente con IC sistólica (FE deprimida)< 45% Por qué Disminuyen el riesgo de ICC, reducen la morbi-mortalidad así como el riesgo combinado de muerte y hospitalización. Evidencia V-Heft II, CONSENSUS, SOLVD (enalapril); SAVE (captopril); AIRE (ramipril) y TRACE (trandolapril) Monitorizar Controlar la función renal y la kalemia a las 1-2 semanas de inicio. Controles periódicos SI insuficiencia renal, hipotensión, hiponatremia, diabetes o que con suplementos de potasio. Cómo Dosis iniciales bajas. Duplicarse cada 3-7 días a fin de evitar la hipovolemia relativa, hasta alcanzar las dosis objetivo de mantenimiento, o en su defecto la máxima tolerada Dosis inicial ICC Dosis mantenimiento Dosis objetivo ENALAPRIL 2,5 mg/12h 5-10 mg/12 h 20 mg /12h CAPTOPRIL 6,25 mg/8h 50 mg/6-8h 150 mg/24h RAMIPRIL 2,5mg/24h 5mg/24h 5-10 md/24 h

Los programas de intercambio terapéutico deben estar INTERCAMBIO TERAPÉUTICO EN ATENCIÓN HOSPITALARIA. PERSPECTIVA ACTUAL Y APLICACIÓN PRÁCTICA. Planes Docentes Centrales CONCLUSIONES Los programas de intercambio terapéutico deben estar en consonancia con las recomendaciones de las guías farmacoterapéuticas interniveles Son necesarios a nivel hospitalaria pero aplicables a a otros niveles asistenciales Incorporados a las herramientas de prescripción electrónica como ayuda a la misma

Gracias