Shock séptico Primera hora de oro Segundo día de plata DR. Abel Santiago Alvarez R3. HC.Bidasoa

Presentación Puntos clave Lactato Hemocultivo Antibiótico Volumen precoz Noradrenalina

conceptos Infección: Invasión de tejido normalmente estéril por los organismos. Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la sangre.

SRIS( 2 o mas de los siguientes) 1. Fiebre >38ºC o hipotermia<36ºC 2. Taquicardia (FC>90 lpm) 3. FR >20rpm o pCO2 <32mmhg o necesidad de VM 4. Leucocitos >12.000 o <4.000 o mas del 10% de cayados (trastornos autoinmunes, pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo quemaduras, cirugías, etc)

Síndromes sépticos( estadios de la sepsis) 1.Sepsis: SRIS debido a infección documentada, clínica y/o microbiológicamente. 2. Sepsis graves: Con disfunción de órganos asociada, hipotensión o hipoperfusión. 3. Sepsis grave de alto riesgo: Fallo de 2 o mas órganos 4. Shock séptico: Hipotensión debido a la sepsis que persiste a pesar de la administración de líquidos, con alteración de la perfusión o disfunción de órganos o necesidad de fármacos vasoactivos para mantener TA.

Criterios diagnósticos A. Variables generales 1. Fiebre (Tª>38.3ºC) o Hipotermia (Tª<36ºC) 2. FC>90lpm o >SD sobre el valor normal para la edad. 4. Taquipnea>20 rpm 5. Alteración del estado mental 6.Edemas o balance + de líquidos(>20ml/kg en 24 h) 7.Hiperglucemia(gluc plasmática >140mg/dl sin diabetes

B. Variables inflamatorias Leucocitosis>12.000/mm3 o Leucopenia <4.000/mm3 o recuento normal con mas de 10% de formas inmaduras PCR plasmática ≥ 60 mg/L o > 2SD Procalcitonina plasmática> 2 ng/mL o >2SD

C. Variables hemodinámicas 1. Hipotensión arterial (PAS <90mmHg. PAM<70 o PAS>40mmHg 2. SvcO2V >70% 3. Índice cardiaco >3,5l/min/m2

D. Variables de disfunción de órganos 1. Hipoxemia arterial: PaO2/FiO2<300 2. Oliguria aguda: diuresis <0,5 ml/Kg/h 3. Creatinina >2mg/dl o incremento >0,5mg/dl 4. Alteraciones de la coagulación: INR>1.5 o TTPa>60s 5. íleo( ausencia de ruidos intestinales) 6. Trombocitopenia <100.000/mm3 7. Hiperbilirrubinemia>2-4mg/dl

E. Variables de perfusión tisular Hiperlactacidemia >3mmol/L o 24mg/dl Disminución del relleno capilar

Etiología A. Bacterias: G+ los mas frecuentes seguidos muy de cerda de G- B. Virus: Sobre todo en inmunodeprimidos. Mas frecc herpes y los CMV en receptores de transplantes de medula ósea C. Parásitos: P. Falciparum, las rickettsias y los hongos Focos mas frecuentes Pulmonar(47-50%),urinario(22-25%) Intraabdominal(12-16%) tejido blando 5% y catéter intravascular 5% 10-30% los microorganismos no pueden ser aislados.

Microorganismos causales de sepsis Origen extrahospitalario: E. coli (20-40%), S. aureus sensible a oxacilina (7-20%), S.pneumoniae (7-12%), K. pneumoniae, P. mirabilis y P. aeruginosa. Origen intrahospitalario, alta hospitalaria reciente: S. aureus (20%, con porcentaje variable de resistencia a la oxacilina), estafilococos coagulasa negativos (ECN) (14-28%), enterococos (10%), E. coli (10-12%), P. aeruginosa (7-10%), otras enterobacterias (10-25%),Candida spp. (2-3%). Otros:BGN, Clostridium, N. meningitidis, otras bacterias incluyendo clamidias, rickettsias y micobacterias ademas de virus, hongos y protozoos.

Factores de riesgo Infección nosocomial La bacteriemia Edad avanzada> 65 años La inmunosupresión La diabetes y el cáncer Neumonía extrahospitalaria Factores genéticos

Manifestaciones clínicas Fiebre y escalofríos o hipotermia. Hiperventilación-taquipnea. Cambios hemodinámicos: inicialmente taquicardia, piel caliente y posteriormente hipotensión. Alteración del nivel de consciencia o de sus contenidos, agitación, cuadros confusionales Signos de disfunción orgánica: cianosis, respiración superficial, oliguria, ictericia o datos de insuficiencia cardiaca. Lesiones cutáneas asociadas a la sepsis: exantemas morbiliformes y urticariales, eritrodermia, exantemas purpúricos y lesiones necrotizantes o bullosas (bacilos gramnegativos) o ectima gangrenoso (Pseudomonas). En pacientes inmunodeprimidos y neutropénicos debemos recordar que la respuesta inflamatoria y los signos de localización pueden estar atenuados o ausentes.

Manejo Historia clínica detallada Exploración física detallada buscando el foco Hemograma y coagulación (con dimeroD y fibrinogeno ) Bioquímica :glucosa, iones, calcio, urea, creatinina, AST, ALT, bilirrubina y lactato. Hemocultivos Toma de muestra microbiológica en función del foco ( esputo, liquido pleural, liquido sinovial, LCR, orina, muestras cutáneas, etc

Gasometría arterial o venosa (según estado y posibles diagnósticos). Proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT). Radiografía de tórax, S. orina y ECG Otras pruebas de imagen: Rx abdomen, ecografía o TAC según la sospecha clínica

O2 para mantener saturación periférica en 92%- 93%(Fi O2 ≥ 0.35) Bolo inicial de cristaloides 500-1.000 ml de cristaloides o 300-500 ml de coloides en 30 minutos (20ml/kg) Antibiótico de amplio espectro Si persiste hipoperfusion o lactato elevado, mantener volumen con 500-1000ml/h de cristaloides e iniciar aminas. Control de temperatura Control de glucemia Profilaxis gástrica y de TVP

Efectos de los principales fármacos vasoactivos. Cronotropismo Inotropismo Vasoconstricción Vasodilatación Dopamina ++ ++ ++ - Noradrenalina ++ ++ ++++ - Dobutamina + ++++ + ++

Diluir 2 amp de NA en 100 ml (20 mg en 100 ml=2mg/ml) y comenzar perfusión a dosis de 0,04-0,05 mcg/kg/min que corresponde según peso a 2-3 ml/hora. Ir subiendo la dosis de 2 en 2 ml cada 5-10 minutos en función de la respuesta hemodinámica. Dopamina (DA) a dosis iniciales de 1-4 mcg/kg/min (efecto dopa) e ir subiendo hasta alcanzar dosis de 5-8 mcg/kg/min (efecto beta): Diluir 1 amp de DA en 100 ml (200 mg en 100 ml = 2 mg/ml) y comenzar a 4-5 ml/hora incrementando de 2 en 2 ml cada 5-10 minutos según respuesta

Otras medidas a adoptar en Urgencias Bicarbonato. De dudosa indicación, puede considerarse en pacientes con pH en sangre arterial menor de 7,15. Corticoides: En pacientes con tratamiento esteroideo sistémico crónico o insuficiencia suprarrenal es obligatorio administrar hidrocortisona 100 mg iv.

Tratamiento empírico recomendado en la Sepsis severa y el Shock séptico Foco Respiratorio: Cefalosporina de 3ª o 4ª generación + Quinolona respiratoria Foco Abdominal: Carbapenem (Imipenem o Meropenem) o Piperacilina-Tazobactam, o Cefalosporina de 3ª-4ª generación + Metronidazol o Aztreonam + Metronidazol o Quinolona + Metronidazol. Foco Urológico: Cefalosporina de 3ª-4ª generación o Quinolona o Penicilina antipseudomónica o Carbapenem ± aminoglucósido). Foco piel y partes blandas: Impétigo y celulitis: Cefalosporina 1ª generación (Cefazolina) o Amoxicilina clavulánico o Clindamicina.

Foco SNC: Ceftriaxona 2 g/12h o Cefotaxima 2 g/4-6h; En alergia a betalactámicos: Vancomicina 1 g/12 h asociada o no a Rifampicina 600 mg/12-24 h VO (+ Aztreonam 30 mg/kg/6 h si no se puede descartar N. meningitidis). En mayores de 50 años, asociar Ampicilina 2 g/4 h. Sospecha de infección por SAMR (infección documentada o alto riesgo de SARM: residentes en centros socio-sanitarios, portadores de catéteres endovasculares, ingreso previo reciente, hasta que se demuestre que no hay SAMR): Glucopéptido o Daptomicina u Oxazolidinona (Linezolid). Foco desconocido: Meropenem + Vancomicina o Linezolid. Si el paciente ha recibido tratamiento antibiótico previamente considerar la adición de amikacina. En pacientes con alergia de tipo anafiláctico a la penicilina, el tratamiento puede realizarse con la asociación de Amikacina + Linezolid + Ciprofloxacino

La mortalidad debida a shock es alta La mortalidad debida a shock es alta. Con shock séptico se ha estimado en 12-50%. Mas elevada cuando no se conoce el foco Mas elevada en infección gastrointestinal o pulmonar que urinaria. Sepsis por patógenos nosocomiales tiene una mortalidad mas alta que la debida a patógenos adquiridos en la comunidad

Factores de mal pronostico Temperatura <35.5 Leucopenia >4000/mm3 Edad>40años Comorbilidades ( SIDA, insuficiencia hepática, cirrosis, cáncer, alcoholismo, inmunosupresión) Infección nosocomial Cobertura antibiótica inadecuada

Gracias “Horas de Oro” en el manejo del paciente con Sepsis ¡¡ Tiempo es tejido !! Gracias