CRISIS Y SALUD Pedro Marset Catedrático Historia de la Medicina Universidad de Murcia Madrid, 24 de septiembre FADSP XXVIII Jornadas Debate sobre Sanidad Pública XV Conference of International Association of Health Policy

Naturaleza política (dialéctica) de todo el fenómeno 1º) De los sistemas sanitarios 2º) De la globalización neoliberal 3º) De la crisis 4º) De las consecuencias sanitarias de la crisis 5º) De la necesaria respuesta

Naturaleza política de los sistemas sanitarios Modelo Bismarck, de Seguro Obligatorio (cotizaciones y beneficiarios), como respuesta de la derecha frente al avance de la izquierda en el parlamento (1883, en Alemania) Modelo de SNS, universal, gratuito en el uso, y a cargo del erario público, en Informe de la Minoría de los Webb, en Gran Bretaña (1905), fundadores del Labour Party y de la London School of Economics Modelo Soviético, universal, público, gratuito, comprensivo (Semashko), tras triunfo revolución bolchevique (1921) Modelo Beveridge, universal, público, comprensivo, gratuito, como propuesta de la izquierda mayoritaria en el parlamento, sobre la base de la experiencia previa,(1948 en Gran Bretaña) Modelo Thatcher de privatización, exclusivamente como estrategia política frente a la izquierda (1979), sin base económica ni científica, en Gran Bretaña Modelo de Europa del Este tras 1990, al desmantelar el modelo soviético e implantar uno mixto, privado “USA-Bismarck”

Naturaleza política del proceso de globalización neoliberal Primera etapa, 1945-1973, de 28 años de duración. Construcción Estado del Bienestar, hegemonía modelo keynesiano y de las ideas de progreso social. Acaba con la Crisis fiscal del Estado (1973) Segunda etapa, 1973-1990 de 19 años de duración. Tensión creciente entre modelo keynesiano y propuestas neoliberales. Acaba con Consenso de Washington (1989) y el hundimiento de la URSS (1990) Tercera etapa, 1991-2008, de 17 años de duración, hegemonía modelo neoliberal. Acaba con el Crack del modelo en octubre 2008 Cuarta etapa, 2009-? en adelante, pugna modelo neoliberal y propuestas altermundialistas del Foro Social Mundial (2001). Depende de nosotros

Comparación crisis 1929 y crisis 2008 La de 1929 es – de sobreproducción La de 2008-9 se inicia como crisis de crédito (financiera), por el desplome los productos “tóxicos” añade la de sobreproducción, la disminución progresiva y mantenida de la capacidad adquisitiva (salarios) por debilidad creciente sindicatos, la debilidad creciente del Estado y las instancias públicas, la crisis ecológica (cambio climático), la crisis energética, la crisis alimentaria, la crisis de civilización. Es una crisis sistémica

Evolución tasa de beneficios en USA 1860-1980

Capacidad competitiva de los Estados miembros de la UE (1998-2008)

Comparación con la crisis de 1929 La de 1929 tuvo como referencia: la victoria, 12 años antes, de la Revolución de Octubre (1917) su ejemplo de eficacia de la planificación de la economía pública La instauración de servicios públicos el auge de las ideas socialistas el temor de una nueva revolución socialista

Comparación con la crisis de 1929 La de 2008-9 tiene como referencia La crisis fiscal del Estado de 1973 (agotamiento de la vía socialdemócrata), sin alternativa (Tercera Vía) El hundimiento, 18 años antes, de la vía comunista, URSS La conversión de China comunista a la economía de mercado (1978, Den Xiaoping) con su ingreso (2004) en la OMC, creada en 1994, que a su vez impulsa la privatización de todos los servicios públicos. El fracaso de la globalización neoliberal (la peor década de la historia de la humanidad, la de los años noventa) ¿El embrionario Socialismo del Siglo XXI a partir del Foro Social Mundial (2001) con la emancipación de los pueblos de América Latina (Venezuela, Ecuador, Bolivia, Brasil, Uruguay, etc.)?

Comparación con la de 1929 La de 1929 tuvo tres posibilidades: La Revolución Socialista El fascismo El Keynesianismo (vía socialdemócrata) Desembocó en la Segunda Guerra Mundial La de 2008-9 ¿qué perspectivas tiene? - La alternativa del Foro Social Mundial impulsando un gobierno mundial y un modelo sostenible y socialista (?) - El fascismo renovado, de nuevo cuño (?) - Refundar el capitalismo (G20), sobre la base de un neokeynesianismo (?), crecimiento del PIB, consumismo, limpiar el patio y volver a empezar (?) Desembocar en una semiguerra permanente, con militarización, caos y atomización (?)

Comparación con la de 1929 - En la de 1929, en el mundo occidental, gracias al keynesianismo, se refuerza - el Estado como protagonista económico, social y político, - los sindicatos - los partidos progresistas. Ello permite el pleno empleo y la puesta en marcha del Servicio Nacional de Salud (modelo Beveridge) superando al modelo de Bismarck La de 2008 no tiene teorizadores sobre una salida fuera del sistema capitalista neoliberal, El Estado convertido en sostén de la globalización neoliberal y financiera Los sindicatos debilitados Los partidos de izquierda y centro izquierda debilitados se llega a hablar de “recuperación con desempleo” (jobless recovery) a partir de los brotes verdes (green shoots)

Naturaleza política de las consecuencias del neoliberalismo en el ámbito de la salud 1ª) Aumento del gasto sanitario, público y privado (lógica beneficio) por aumento centros de gasto (separar suministradores y consumidores, externalizaciones, copago, privatizaciones concretas o globales, seguros privados, etc) 2ª) Énfasis en la medicina curativa (lógica del mercado y del consumismo, v.g. farmacia), en detrimento de la salud pública y la promoción de salud. 3ª) Regreso al ejercicio privado de la medicina, y simultanear con la medicina pública 4ª) Introducción de la prevención bajo la lógica del consumo, desde las revisiones hasta las vacunaciones

Naturaleza política de las consecuencias del neoliberalismo en el ámbito de la salud 5ª) Ruptura de la racionalidad de la estructura, organización y funcionamiento del sistema sanitario (lógica salubrista) en favor de la lógica tecnocrática, parcializada de cada sector 6ª) Eliminación de la participación ciudadana (v.g. Ley “Usuarios del Sistema Sanitario de Murcia” 2009 suprimiendo Consejos Salud de Zona) Paso de ciudadanos a clientes y consumidores 7ª) Imposibilidad de un Plan Nacional de Salud 8ª) Dualización explícita e implícita

Consecuencias en la salud pública europea 1ª) Conflicto entre lógica mercado y protección sanitaria de los ciudadanos (lógica salubrista) - Cambio en hábitos alimentarios (Acuerdos Blair House con Estados Unidos) 1992 - Crisis de las Vacas Locas (1986-1996) - Dioxinas (1999) - Amenaza de la Gripe Aviar (Vietnam), 2003 - Amenaza de la Gripe A (H1N1), 2009, con el negocio de los retrovirales (Donald H. Rumsfeld,Tamiflu, Roche)

Consecuencias en la salud pública europea 2ª) Desigualdades en los niveles de vida individuales, grupales, regionales y nacionales a) debilitamiento defensas con aumento morbilidad y mortalidad b) incremento necesidades población para enfrentarse a estos problemas, justo cuando menor productividad y riqueza se crea c) la Directiva Bolkestein (2006) sobre liberalización y privatización de servicios, para hacerlos “competitivos” (Estrategia de Lisboa, 2000)

Consecuencias en la salud pública europea 3ª) Reducción de los presupuestos públicos en servicios sociales y en pensiones: a) sectores crecientes de la población con menor cobertura (gente mayor, mujeres e inmigrantes) b) incremento del esfuerzo y trabajo de las mujeres a cargo de personas discapacitadas en sus hogares c) dualización de la sociedad, entre los que pueden cubrir sus necesidades y los que no d) imposibilidad de la planificación sanitaria

Consecuencias en la salud pública europea 4ª) La precariedad laboral implica: a) menor capacidad adquisitiva b) aumento morbilidad y mortalidad laboral c) ataque a la estabilidad psicológica de la personalidad con inseguridad permanente y ausencia de solidaridad d) alargamiento edad matrimonio y descenso de la fertilidad y aumento de la dependencia de los mayores e) necesidad de economía sumergida y de inmigrantes con las consecuencias de xenofobia y racismo, al tener que ser “ilegales”

Situación tras la década de los noventa Gasto sanitario como porcentaje del PIB Modelo Beveridge entre 7.5 y 8.5 (UK, E, S, DK) Modelo Bismarck entre 8.3 a 9.5 (D, F, A, B) Europa del Este entre 6,0 a 7,5 (Pl, Cz, H, Esl)

Evolución gasto sanitario desde 2000

Recuperación de la lógica solidaria Recomendaciones Observatorio OMS-UE sobre Salud Pública (Sarah Thompson, Thomas Foubister, Elías Mossialos, 2009) Objetivos: los del Consejo Europa, 2006 Cobertura universal Solidaridad financiera Igualdad de acceso Provisión atención de alta calidad

Recuperación de la lógica solidaria Recomendaciones Sostenibilidad económica, a través de presupuestos públicos Sostenibilidad fiscal, gasto público y recursos públicos, impuestos públicos Evitar la división entre “compradores/suministradores” de servicios sanitarios Evitar la “competencia” entre instituciones Ineficacia de los “copagos” Superioridad de lo público sobre lo privado

Recuperación de la lógica solidaria FSM en Salud (Belem, 2009) I Conferencia Mundial a favor de Sistema Universal de Salud y Seguridad Social a finales de 2009 Día Mundial Desarrollo Sistema Universal de Salud, el 7 de abril Propuestas Respuesta estructural Compromiso ético con necesidades población Control social Movilización de las masas por una democracia radical Autonomía política

LA ALTERNATIVA NECESARIA El modelo de las tres eses (s’s) con dimensión europea imprescindible 1ª s) Solidaridad por encima del mercado, papel del Estado y de la fiscalidad, salario y pensiones europeas, servicios públicos europeos. Solidaridad internacional. Nueva correlación fuerzas para nuevo modelo 2ª s) Un modelo sostenible, sobriedad, austeridad, protección naturaleza, creación de pleno empleo con decrecimiento 3ª s) Soberanía popular, democracia participativa en todos los ámbitos y niveles. Consejos de Salud como encuentro profesionales-sociedad. Planificación democrática. Soberanía y legalidad internacional.