J. Jiménez, J Carrillo, M Díaz, C Galindo, M Carrillo, L Carrillo INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA PARA LA MODIFICACIÓN DE ESTILOS DE VIDA EN DIABETICOS TIPO 2 CON OBESIDAD. VALORACIÓN DE LA EFICACIA MEDIANTE LOS CAMBIOS OBTENIDOS EN EL PESO CORPORAL. J. Jiménez, J Carrillo, M Díaz, C Galindo, M Carrillo, L Carrillo Buenas tardes/días Agradezco a la organización la oportunidad que me da de presentar este trabajo que hemos realizado en el C S Alcantarilla Sangonera acerca de la modificación de estilos de vida en pacientes con diabetes y obesidad.

ANTECEDENTES La diabetes mellitus (DM) en una de las enfermedades crónicas más frecuentes en España. La mayoría de los pacientes diabéticos son atendidos en atención primaria. La diabetes es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en España y a la mayoría de los pacientes diabéticos los atendemos en primaria.

La asociación de diabetes tipo 2 y obesidad es frecuente y, de hecho, muchos sujetos obesos pueden desarrollar diabetes Por cada unidad de aumento de Índice de Masa Corporal (IMC) el riesgo de desarrollar DM tipo 2 aumenta entre un 10% y un 30% Entre el 80% y el 90% de los diabéticos tipo 2 tienen sobrepeso o son obesos. (D Care 2007;30:128-134) Diabetes tipo 2 y obesidad van de la mano , de hecho muchas personas obesas pueden llegar a ser diabéticas Por cada unidad que aumenta el Índice de Masa Corporal, el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 se incrementa entre un 10% y un 30% Del 80% al 90% de diabéticos tipo 2 son obesos o tienen sobrepeso. (D Care 1999;22(8):1266-72)

La DM 2 puede prevenirse o demorarse mediante intervenciones sobre el estilo de vida que, generalmente, dan como resultado una perdida de peso y una mayor actividad física. El tipo de asesoramiento dietético tras el diagnóstico de diabetes tipo 2, la frecuencia a partir de ese momento y su eficacia durante el seguimiento a largo plazo en los años posteriores no está tan claro. (N Engl J Med 2002 (6): 393-403) (D Care 1998;21(3):350-9) El objetivo del cuidado de la diabetes es conseguir que los diabéticos logren alcanzar una calidad y expectativa de vida similares a las de la población general. Actualmente hay pruebas de que la diabetes tipo 2 puede prevenirse, o al menos demorarse, mediante intervenciones sobre el estilo de vida que, generalmente, dan como resultado una perdida de peso y una mayor actividad física. El análisis de la evidencia sugiere que la pérdida de peso es el elemento más importante. Sin embargo, la función y el tipo de asesoramiento dietético así como su eficacia a largo plazo, no están tan claros. Desde hace años, la intervención que se suele realizar en nuestro Centro de Salud es el consejo acerca de la dieta y del ejercicio físico. No tenemos constancia del resultado de esta intervención en pacientes diabéticos obesos y, sin embargo, se realiza habitualmente. (B Cochrane Plus 2007, N 4)

OBJETIVOS Conocer si nuestra intervención sobre estilos de vida tiene el resultado esperado de disminuir el peso en pacientes con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad. Consideramos que el peso, y de manera más específica el IMC, es la variable que reflejaría mejor la eficacia del consejo de enfermería El objetivo de nuestro estudio, fue conocer si esta intervención sobre estilos de vida tiene el resultado esperado de disminuir el peso en pacientes con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad. De las diferentes variables que podíamos considerar para valorar la repercusión que tiene la modificación de estilos de vida, elegimos el peso como la que reflejaría mejor la eficacia del consejo de enfermería, puesto que otras variables están más influenciadas por la actuación de otros profesionales sanitarios.

DISEÑO del ESTUDIO Estudio observacional descriptivo retrospectivo, abarcando un periodo de 5 años, los previos a Enero de 2009. Criterios de inclusión: Pacientes con diabetes tipo 2 de al menos 5 años de evolución. Pertenecientes al C S Alcantarilla Sangonera Tener un IMC superior a 25 Kg/m2 en el año de inclusión en el estudio. Diseñamos un estudio observacional descriptivo retrospectivo, abarcando un periodo de 5 años, los previos a Enero de 2009. La población de estudio seleccionada fueron todos los diabéticos tipo 2 con IMC > a 25 Kg/m2 . Los sujetos de estudio proceden del Centro Salud Alcantarilla-Sangonera –Murcia-.

Recogida de datos: mediante el programa de OMI-EST de donde obtuvimos el listado de pacientes con DM tipo 2. Se revisaron las historias clínicas en OMI-AP para la obtención de datos de proceso clínico. Variables: EDAD, SEXO, PESO, IMC, GLUCEMIA BASAL, HEMOGLOBINA GLICADA, CONSEJO DE ENFERMERIA, NUMERO DE REVISIONES EN CONSULTA DE ENFERMERIA. Utilizamos los programas OMI-EST y OMI-AP para la obtención de datos. Consideramos las siguientes variables: EDAD, en años. SEXO, hombre o mujer. PESO, al inicio y al final del periodo de estudio, en Kg. IMC, al inicio y al final del periodo del estudio, en Kg/m2 . GLUCEMIA BASAL en mg/dl., al inicio y al final del periodo de estudio. HEMOGLOBINA GLICADA en %, al inicio y al final del periodo de estudio. CONSEJO DE ENFERMERIA, que consta en la historia clínica, registrando como sí o no. La intervención de enfermería en pacientes con Diabetes tipo 2 y sobrepeso/obesidad consiste en el consejo simple sobre alimentación, ejercicio físico y hábitos saludables. No intervienen otros profesionales. NUMERO DE REVISIONES EN CONSULTA DE ENFERMERIA durante el periodo de estudio.

RESULTADOS: 1.distribución según sexo El total de pacientes con Diabetes tipo 2, registrados en nuestro Centro de Salud, en la fecha en que se inició el estudio, y que cumplieron los requisitos para ser incluidos en él, fue de 435 individuos. De ellos el 56.6% eran mujeres y el 43.4% eran hombres. N = 435

2. grupos de edad La edad media fue de 70.39 años con un predominio de pacientes entre 60 y 80 años

3. Resultados PRINCIPALES Mínimo Máximo Media Desv. típ. EDAD 435 43 94 70,39 8,978 PESO INICIO 430 49 121 79,62 12,386 PESO FINAL 433 33 129 79,05 12,723 IMC INICIAL 375 25 48,2 31,46 4,1676 IMC FINAL 398 22 52 31,29 4,244 GLUCEMIA INICIAL 431 68 383 158,94 45,846 GLUCEMIA FINAL 432 60 147,98 45,508 HBA1C INICIAL 195 5,0 14,2 7,924 1,6761 HAB1C FINAL 188 5,2 18,0 10,878 3,8038 Observamos una tendencia a la disminución del peso corporal, aunque no alcanzó significación estadística La disminución en el IMC también fue escasa y no significativa.

4. Correlación de variables 95% intervalo confianza Significación Media Desv. Típica Error tipo media Superior Inferior t Desv. típica Error típico media PESO inicial - final 0.499 5.675 0.274 -0.040 1.038 1.818 427 0.070 IMC inicial - final 1.545 2.306 0.122 -0.086 0.395 1.262 354 0.208 Glucemia inicial - final 11.091 54.975 2.657 5.868 16.314 4.174 <0.001 HbA1c inicial - final 0.204 1.599 0.157 -0.108 0.517 1.299 102 0.197 Sí que observamos disminuciones significativas, una media de 11.09 mg, en los cambios de glucemia al inicio y al final del periodo de estudio, aunque no fue así en los valores de HbA1c, que aumentaron. Solamente 12 individuos (3%) alcanzaron un IMC inferior a 25 al final del periodo estudiado.

5. Cambios en IMC según sexo 95% intervalo confianza Significación Media Desv. Típica Error tipo media Superior Inferior t Desv. típica Error típico media HOMBRES IMC inicial - final 0.059 2.043 0.163 -0.263 0.381 0.362 156 0.718 MUJERES 0.230 2.497 0.177 -0.119 0.580 1.297 197 0.196 La media de disminución del IMC fue algo mayor en mujeres que en hombres.

6. Cambios en IMC en menores de 65 años- Media N Desviación típ. Error típ. de la media IMC INICIAL 32,0770 99 4,79839 ,48226 IMC FINAL 32,2506 5,09005 ,51157 En el subgrupo de pacientes con edad inferior a 65 años, no sólo no observamos pérdida, sino ganancia leve de peso, aunque no significativa El consejo de enfermería constaba casi en el 100% de los casos, sin embargo, por error en su registro no pudimos obtener datos fiables del número de revisiones efectuadas.

CONCLUSIONES No hemos podido confirmar nuestra hipótesis inicial de que la intervención de enfermería produciría una disminución significativa de peso en diabéticos con obesidad o sobrepeso. Muchos son los factores que pueden influir y modificar el peso, ajenos a la intervención sobre estilos de vida, y, difícilmente podremos establecer, mediante este estudio, una relación de causalidad entre dicha actuación y los resultados obtenidos Prácticamente la totalidad de nuestros pacientes con Diabetes tipo 2 y un IMC superior a 25 han recibido, durante los 5 años previos al estudio, repetidamente, consejos de enfermería en orden a modificar estilos de vida que conduzcan a una reducción de peso. No tenemos constancia explícita del tipo de consejo, ni si este es uniforme, aunque sí sabemos que se trata de recomendaciones sencillas sobre dieta y ejercicio físico, así como acerca del abandono de hábitos insalubres. Dicho consejo se realiza de forma individual en la consulta de enfermería. La intervención es probablemente tan dispar como la práctica diaria y, sin embargo, es el fiel reflejo de nuestra realidad asistencial, que es, precisamente, lo que queremos valorar. NO hemos podido confirmar nuestra hipótesis inicial de que la intervención de enfermería produciría una disminución significativa de peso en diabéticos con obesidad o sobrepeso. Es cierto que son muchos los factores que pueden influir y modificar el peso, ajenos a la intervención sobre estilos de vida.

Puede que no hayamos contemplado la influencia que, sobre el peso corporal, hayan podido tener la comorbilidad o el uso de determinados fármacos. También, es posible que la edad avanzada de los participantes dificulte la modificación de hábitos de vida. Sin embargo, al analizar el subgrupo de edad inferior a 65 años, donde esperábamos mejores resultados, tampoco los obtuvimos. Puede que no hayamos contemplado la influencia que, sobre el peso corporal, hayan podido tener la comorbilidad o que la edad avanzada de los participantes dificulte la modificación de hábitos de vida.

En otros estudios bien diseñados, la intervención intensiva sobre estilos de vida, en pacientes con diabetes tipo 2 y con IMC superior a 25, condujo, además de a una reducción significativa del peso corporal, a una mejora en el control de la diabetes, de los factores de riesgo cardiovascular y a una disminución en el uso de fármacos. En otros estudios, la intervención intensiva sobre estilos de vida, condujo, a una reducción significativa del peso corporal, a una mejora en el control de la diabetes, de los factores de riesgo cardiovascular y a una disminución en el uso de fármacos. En el medio hospitalario, la terapia de grupo fue más efectiva que la individual. (D Care 2007;30:1374-83)

En dos revisiones sistemáticas, los resultados fueron más modestos, especialmente cuando se valoran a largo plazo.   En estudios donde se valoró la participación de enfermería, se obtuvieron mejoras significativas tanto en reducción del IMC como en datos analíticos –HbA1c, glucemia- y control de tensión arterial, aunque, también hemos encontrado otros resultados menos satisfactorios. (Cochrane 2005; 2) (Cochrane plus 2008; 1) Sin embargo, en dos revisiones sistemáticas, los resultados fueron más modestos, especialmente cuando se valoraron a largo plazo. En estudios donde se valoró la participación de enfermería, se obtuvieron mejoras significativas tanto en reducción del IMC como en datos analíticos y control de tensión arterial, aunque, también hemos encontrado otros resultados menos satisfactorios. (Am Acad Nurse Pract 2005; 17(9):363-9) (Scan J Prim Health care 2006;24(4):206-10)

Por tanto, es muy posible que la falta de resultados de nuestro estudio, esté en relación con el tipo de intervención que practicamos. No debemos, tampoco, olvidar que el medio en el que realizamos nuestro trabajo (más cercano a la realidad asistencial de nuestro país) es muy diferente al de los estudios mencionados con anterioridad Por tanto, es muy posible que la falta de resultados de nuestro estudio, esté en relación con el tipo de intervención que practicamos. No debemos, tampoco, olvidar que el medio en el que realizamos nuestro trabajo (más cercano a la realidad asistencial de nuestro país) es muy diferente al de los estudios mencionados con anterioridad.

Admitiendo los resultados obtenidos, nosotros también estamos convencidos del papel crucial de enfermería en el cuidado de pacientes con diabetes y obesidad, aunque, es muy probable que tengamos que cambiar cosas y solicitar colaboraciones específicas de otros profesionales de la salud. En relación con la capacidad para influir sobre nuestros pacientes diabéticos en cuanto a modificación de estilos de vida, numerosas publicaciones resaltan el papel fundamental de enfermería, así como su disposición y capacidades. Admitiendo los resultados obtenidos, nosotros también estamos convencidos del papel crucial de enfermería en el cuidado de pacientes con diabetes y obesidad, aunque es posible que tengamos que cambiar el modo de intervención. Puede que tengamos que solicitar colaboración de otros profesionales de la salud, o es posible que tengamos que potenciar el auto cuidado y aumentar la implicación del paciente en la mejora de su salud. (J Am Acad Nurse Pract 2003;15(5):206-11) (Int J Obes Relat Metab Disord 1997;21(2):141-6)

“Si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo” A. Einstein Quiero finalizar con una cita de Albert Einstein que dice “si buscas resultados distintos, no hagas siempre lo mismo” Muchas gracias.