MIASTENIA GRAVIS DR. ISRAEL JAVIER MENDOZA MESINAS R3 MEDICINA DE URGENCIAS

THOMAS WILLIS .1621-1675

Enfermedad de la unión neuromuscular

fisiopatologia

. Trastorno autoinmune Incidencia 10-20 /millon 2ª y 3era decada ♀ 6ª y 8ª decada ♂ Afectación de la musculatura voluntaria con empeoramiento de la debilidad a lo largo del día y con el ejercicio

Forma ocular: debilidad en parpados y músculos de la musculatura extraocular. Forma gralizada: ocular (50%), bulbar 15%( disartria, disfagia, fatigabilidad al masticar) , extremidades y RESPIRATORIA . debilidad muscular proximal exclusivamente < del 5%

Sin alteraciones pupilares

. Casi todos los pacientes con MG tienen anticuerpos contra AchR. La hiperplasia del timo o el timoma se ha visto en el 75% de los pacientes con MG. Por lo tanto, se sospecha que el timo es el sitio de producción de anticuerpos, pero el estimulo que inicia el proceso autoinmune es desconocido.

Síntomas clínicos Cansancio agudo, falta de fuerza muscular La caída de uno o ambos párpados (ptosis) Visión nublada o doble (diplopía) a consecuencia de la debilidad de los músculos que controlan los movimientos oculares Marcha inestable o irregular, debilidad en los brazos, las manos, los dedos, las piernas y el cuello Dificultad para subir escaleras Cambio en la expresión facial, dificultad para sonreír y gesticular Dificultad para deglutir alimentos (sólidos: ya sea por la falta de fuerza para masticar y líquidos Dificultad para respirar Trastornos en el habla (disartria). en consecuencia de la falta de fuerza en las cuerdas vocales, la lengua, etc

CRISIS MIASTÉNICAS Fracaso neuromuscular severo afectando a musculaturas respiratoria y bulbar , pudiendo llegar a la IOT para ventilacion mecanica asistida Reconocer crisis miasténica & crisis colinérgica . Disparadores de la crisis miasténica: farmacos; procainamida, aminoglucosidos, betabloqueadores, quinidina, quinina, fenítoina y lidocaína. Exacerbación de la enfermedad con incumplimiento, fiebre, estress emocional

. Crisis colinérgica: exceso de medicamentos inhibidores de la colinesterasa. No presentes otros sintomas colinergicos(miosis, diarrea, incontinencia urinaria, bradicardia, vomito, lagrimeo y sialorrea)

DIAGNOSTICO Px con debilidad muscular fluctuante, musculos oculares sin alteraciones pupilares. Test del bromuro de edrofonio: tras su admón se produce mejoría x 10’ a nivel de la musculatura afectada. 2mg. iv cada minuto hasta un max de 8mg. Electromiografía de fibra sensible donde la estimulación repetitiva confirma la progresiva ↓ de la actividad muscular. Determinación de anticuerpos antirreceptor de la Ach. Ac anti-tirocinasa musculo específico (MuSK) 40-70% de px seroneg. Ac antiestriado; ac antimúsculo esquelético TAC : timoma en un 15% .

DX ≠ Botulismo: presencia de afectación pupilar, paresia de progresión descendente y antecedente epidemiológico. - Lambert-Eaton: progresión generalmente ascendente, con clínica autonómica e hiporreflexia - Otros síndromes miasteniformes: miastenia inducida por tóxicos (penicilamida), miopatías tóxicas y metabólicas, - Según la afectación de las formas localizadas habrá que realizar otros diagnósticos diferenciales: - en la forma bulbar: afectación de TE isquémica o inflamatoria y síndrome de Guillain –Barré (con parálisis ascendente y síntomas sensitivos). - en la forma ocular: oftalmoplejía externa progresiva, enf. de Graves y lesiones ocupantes de espacio.

. Tratamiento sintomático Piridostigmina 30-90 mg c/4-6 hrs Puede empeorar los síntomas en pacientes MUSK Tratamiento a corto plazo Plasmaféresis 3-5 recambios Tratamiento de elección en las crisis miasténicas Inmunoglobulina intravenosa 1-2 g/kg (2-5 días) Indicado en la exacerbación de la miastenia gravis Tratamiento a largo plazo Prednisona 0.75-1.0 mg/Kg/día; ó 60-100 mg en días alternos (escalando gradualmente); ó 20-40 mg/día para la miastenia gravis ocular Tratamiento inmunológico de primera elección Azatioprina 2-3 mg/Kg/día Primera línea para disminuir la dosis requerida de esteroides Mofetil de micofenolato 2.0-2.5 /día dividida en dos dosis Resultados contradictorios acerca de su eficacia Ciclosporina 4-6 mg/kg/día dividida en dos dosis Alternativa para reducir la dosis de esteroides en pacientes que no toleran o no responden a azatioprina o micofenolato Tracrolimus 3-5 mg/día Alternativa para reducir la dosis de esteroides azatioprina, micofenolato o ciclosporina Ciclofosfamida 500 mg/m2 Indicado en miastenia gravis resistente/severa Rituximab 2000 mg IV (separado por dos semanas) Indicado en miastenia gravis resistente/severa Modificado de: Merggioli M, Sanders D. Autoimmune myasthenia gravis: emerging clinical and biological heterogeneity. Lancet Neurol

Tto en el aréa de URGENCIAS Es conveniente valorar las diferentes opciones terapéuticas en función de gravedad, distribución de la debilidad, edad y rapidez de instauración de los síntomas. 1. En cualquier forma se aconsejan medidas de soporte general y evitar factores y fármacos que alteren la transmisión neuromuscular:: aminoglucósidos, sedantes y antidepresivos (benzodiacepinas, neurolépticos, opiáceos, sales de litio, antidepresivos tricíclicos), relajantes musculares, deplecionadores de potasio, betabloqueantes, verapamilo, penicilamina, interferón alfa, contrastes iodados, sales de magnesio o toxina botulinica 2. En el paciente que acude a urgencias por una debilidad progresiva grave es importante: - mantener al paciente en reposo con el cabezal a 45º, monitorización de saturación y capacidad vital (peak flow), analítica urgente y corrección de alteraciones encontradas. Oxigenoterapia y aspiración de secreciones si fuese necesario.

. detectar la presencia de síntomas y signos de afectación bulbar y de insuficiencia respiratoria (disnea, disfagia, anartria, ortopnea, cianosis). La indicación de itubación orotraqueal o ventilación mecánica asistida con CPAP en caso de: - fallo respiratorio inminente - disfagia importante, incluso para deglución de secreciones - disnea, ortopnea o anartria - incapacidad para mantener una postura erecta cefálica o de tronco - gasometría en sangre alterada - detectar signos colinérgicos: fasciculaciones, calambres, hipersecreción bronquial, hiperhidrosis, taquicardia… que indiquen le existencia de un exceso de anticolinesterásicos. - si el paciente no está diagnosticado de miastenia gravis y no existen signos de toxicidad colinérgica, puede realizarse la prueba de edrofonio o del hielo. - diagnosticar y tratar los posibles factores precipitantes: en el caso de infecciones, se administrarán antitérmicos y antibioterapia evitando los aminoglucósidos.

. Crisis colinérgica: - se produce por despolarización competitiva de los receptores colinérgicos por parte de los fármacos anticolinesterásicos. - se caracteriza por exacerbación de los síntomas de miastenia presentando además fasciculaciones, miosis, salivación sudoración, palidez, bradicardia, diarrea, dolor abdominal y aumento de secreciones bronquiales. - su diagnóstico se basa en el empeoramiento de la clínica tras inyección de 2-10 mg de edrofonio, esta prueba conlleva un empeoramiento de la clínica que habrá que prever por lo que es excepcional en la práctica clínica. - su tratamiento consiste en la suspensión de toda medicación colinérgica, apoyo ventilatorio si es preciso y reintroducción de medicación 2-3 días más tarde Crisis miasténica: - se debe a un empeoramiento brusco de los síntomas miasteniformes, que puede comprometer la vida del paciente por debilidad de la musculatura respiratoria. - presenta una mortalidad del 5% a pesar del tratamiento - su tratamiento puede precisar ingreso en UCI si fuese necesario para mantenimiento de función respiratoria (aspiración de secreciones e intubación si precisa), corticoides, plasmaféresis e inmunoglobulinas.

UCI Criterios generales de ingreso - Afectación bulbar: disartria progresiva, alteración de deglución - Presencia de disnea: en esta situación, la gasometría no sirve para la detección de fallo respiratorio. El mejor indicador es el peak flow. - Crisis colinérgica - Fluctuación rápida de los síntomas, debilidad grave de musculatura cervical, toma de fármacos que pueden empeorar MG.

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Bibliogafía Tratado de medicina de urgencias: Manuel S. Moya/ Pascual Piñeira/ Miguel Mariné. Edit oceano/ergon Medicina de Emergencia: Tintinalli. GRACIAS.