Foramen Oval Permeable FOP Dr Rolando Gómez

Foramen Oval Permeable FOP El foramen oval es una abertura entre el septum primum y el septum secundum (fosa oval) El tamaño del Foramen Oval varìa de 1 a 19 mm con un diámetro medio de 4- 5 mm.

Fisiologia FETO recibe oxigeno por circulacion placentaria Pulmon Bypaseado por el FOval(FO) Sangre Oxigenada VCI AD FO AI Circ. Sist Fetal Contacta Lamina del FO con el Sept Secun Fusion permanente FO Nacimiento PrVD y RP AI Genes como el Notch3 se asocian con el control embriologico del tabique IA

Cierre del Foramen Oval Cierre Anatómico (~75%?) Cierre Funcional (~ 25%) Trombosis laminar fibrosis Gradiente transatrial de presión (Foramen Oval.)

Fisiología Permite cortocircuito de derecha a izquierda en las siguientes situaciones: Fisiológicas: Limpiarse la nariz, ir de cuerpo, toser, tocar la trompeta, hacer deportes, bucear etc. (valsalva). Patológicas: Aquellas que causen aumento de presión en la aurícula derecha como miocardiopatías, tromboembolismo pulmonar, estenosis pulmonar, edema pulmonar, enfermedades de la válvula tricúspide Con presión en aurícula derecha normal pero con flujo sanguíneo anormal: Masa auricular derecha, post neumonectomía. Multifactoriales como Síndrome de Platipnea ortodeoxia

Riesgo de efectos embólicos en FOP Presencia de Válvula de Eustaquio orientada al foramen oval. Presencia de Red de Chiari Diatesis Hemáticas Primarias: Proteinas C y S, defecto de AT III Factor anticoagulante Lúpico Anaticuerpos anticardiolipina, Factor V de Leiden.

Diagnóstico de FOP El foramen oval permeable no se puede diagnosticar por historia clínica, examen físico, placa de tórax o signos electrocardiográficos. El cateterismo cardíaco es invasivo y no está exento de riesgos. Eco transtorácico y transcraneal se han utilizado pero son menos sensibles que el Ecocardiograma transesofágico, que es el método de elección para hacerlo.

Aneurisma septal: Protrusión del septum interatrial SIA > 15 mm mas allá del septum. Excursión fásica del SIA > de 15 mm de amplitud. Diámetro de la base del aneurisma del SIA > 15 mm La asociación de FOP y Aneurisma del septum son de alto riesgo y requieren otras consideraciones terapéuticas además de la antiagregación como en el FOP aislado. Mass JL et al. N.Emgl. J Med 2001.

Área de consensos y Normas Consenso de cardiología Pediatrica.SAC Se reconoce la presencia de PFO en el 14,9% de pacientes sanos La presencia de aneurisma del septum interauricular (ASIA) se identifica sólo en el 2,5% de los pacientes sanos. La presencia de ambos, PFO y ASIA, se reconoce en el 4,2% de la población sana normal; sin embargo, en los pacientes con stroke recurrente, la incidencia de PFO y ASIA es mucho mayor: 15,2%. (10)

FOP: Síndromes Asociados AIT – Stroke Criptogénico (Ictus) Migraña Sindrome de Platipnea- Ortodeoxia Apnea obstructiva del sueño Enfermedad por descompresión en buceadores. Edema Pulmonar de altura Infarto del miocardio con coronarias normales Consenso de Cardiología Pediatrica.SAC

Protocolo de estudio diagnostico ACV

AIT – Stroke Criptogénico El ictus criptogénico se define como aquel accidente vascular cerebral transitorio o mantenido (AIT o Stroke) cuyo origen etiológico es desconocido o incierto. Stroke por embolia paradojica atraves del FOP aumentado en asociacion con ASIA por mayor flujo y probabilidad de trombos Primera descripcion 1877 (Cohnhein en autopsia de infarto cerebral) vio trombo en miembro inferior y FO grande. El advenimiento de la ecografia mejora la comprension 1988 estudios observacionales asociaron FOP con Ictus en jovenes. Pobre relacion entre tamaño de FOP y ACV.

Ante stroke criptogénico + FOP + ASIA y embolias paradójicas: Conducta recomendable Tratamiento: anticoagulantes o antiagregantes. AAS 300 mg + clopidogrel. En estos pacientes se efectúa un seguimiento clínico y sólo si presentan un nuevo episodio se indica el cierre por dispositivo. La recurrencia de accidente cerebrovascular (ACVC) a los 4 años ante FOP es del 2,3%, pero ante la concomitancia de FOP y ASIA, la recurrencia es altamente superior: 15,2%. Ante accidente cerebrovascular, la presencia de FO aislado no se asocia con un riesgo mayor de recidiva. Pero la presencia de FO + ASIA tiene un riesgo más elevado de recidiva en pacientes < 55 años; por ello, el cierre endovascular no se indicaría en el primer episodio de ACVC con FOP sin ASIA Consenso de Cardiología Pediatrica.SAC

Indicaciones de cierre de foramen oval permeable (FOP) en pacientes < 55 años Stroke criptogénico “recidivante” y FOP pese al tratamiento adecuado con antiagregantes o anticoagulantes. FOP “asociado” con aneurisma del septum interauricular (ASIA) con pasaje de derecha a izquierda con maniobras. FOP con/sin ASIA y enfermedad tromboembólica venosa, con riesgo alto de recidiva. FOP con ASIA y negativa del paciente al tratamiento anticoagulante. Síndrome de platipnea-ortodesoxia. Consenso de Cardiología Pediatrica.SAC

Foramen Oval Permeable y Migraña Hay asociación entre migraña y shunts de derecha a izquierda ( mayormente FOP) . Se postula que micro embolias paradojales y sust. vasoactivas (que normalmente se degradan en la circulación pulmonar) pasarían a través del FOP determinando hipoxia e isquemia que podrían gatillar cuadros de migraña con aura. .(Wilmshurst PT, et al. Effect on migraine of closure of cardiac right-to-left shunts to prevent recurrence of decompression illness or stroke or for haemodynamic reasons. Lancet. 2000;356:1648–1651. Un estudio de Eco transcraneal demostró shunts de derecha a izquierda en el 41 % de los pacientes con migraña con aura en relación al 16% de los controles sanos. Otros estudios demostraron que pacientes con migraña sin aura tienen shunts de derecha a izquierda de frecuencia similar al de los pacientes control.

Tamaño del Foramen Oval Permeable Paciente con Stroke (9) Migraña(29) Shunt Pequeño 44% 71% Shunt Moderado 11% 18% Shunt Severo 45% 9% Recesos Embrionarios 66% 13%

Foramen oval en los buceadores (enfermedad de descompresión) Causada por burbujas de nitrogeno debido a la reduccion de la presion ambiental, con sintomas no especificos Los buceadores que se tornan sintomáticos ante la descompresión debido a PFO se reconocen en el 50% versus 20% en los pacientes control. El shunt de derecha a izquierda en los buceadores es significativamente mayor que en los pacientes control (49 de 59 vs. 12 de 25). No hay directrices especificas para el cierre del FOP .

Sindrome de Platipnea Ortodesoxia Manifestado por hipoxemia y disnea al asumir posición vertical Causa: edad, con desarrollo de la aorta, parálisis diafragma, estiramiento del tabique IA y aumento del shunt a través del FOP. Registro francés informa la mejoría significativa de 78 pacientes post cierre de FOP Infarto de Miocardio El FOP serviría como pasaje del trombo venoso a arteria coronaria con pasaje de sustancia vasoactiva provocando vasoespasmo coronario. Considerar esta hipotesis en población joven con IM y sin arterioesclerosis con cateterismo normal.

Edema Pulmonar de Altura La hipoxia, origina vasoconstrición pulmonar, aumento de Pr Pulm e incremento shunt Dcha a Izq a través del FOP Quienes sufrieron Edema Pulm 4:1 tenían FOP Casos aislados se beneficiaron con el cierre percutáneo Exacerbacion de la apnea obstruc.del sueño El 60% de los casos presentan FOP La Apnea produce hipoxemia, vasoconstriccion, aumento PrPul y Shunt Der. a Izq. Hay reportes iniciales de cierre de FOP alentadores Lesiones de la sustancia blanca cerebral Por Hipoperfusion cerebral hay vasoespasmo,y fenomenos embolicos por shunt Der. Izq a través del FOP Se asocia con ACV,

Demostracion Shunt Inverso a nivel Auricular Desde miembro inferior pasa flujo de VCI a FOP y AI Desde miembro superior pasa flujo de VCS a VT y VD Belviz y Coll realizaron prueba de microburbujas por ETE: con maniobra de Valsalva Cuantificacion del shunt inverso: Luego de tres latidos pos inyeccion de microburbujas (MB): Shunt normal: <3 MB Shunt pequeño 3-10MB Shunt moderado 11-25MB Shunt masivo >25 MB

Prueba con Burbujas con Valsalva Eco transtoracico Eco transesofagico

Indicaciones de cierre de FOP Stroke Cryptogénico recurrente. clínica o demostrado neurorradiologicamente. 1 Stroke criptogénico con aneurisma septal asociado al FOP. Gran shunt de derecha a izquierda FOP > 10 mm Síntomas neurológicos severos. Contraindicación de Anticoagulación Buceadores: Cinco veces más riesgo de embolia por descompresión. Pilotos? Migraña refractaria y debilitante.??? Tromboembolismo periférico clínica o radiologicamente demostrado. Exclusión de otras causas de tromboembolismo además de FOP

Foramen Oval Permeable FOP Si bien el cierre percutaneo del FOP aumento la tasa anual casi 50 veces en la ultima decada, las indicaciones para el cierre siguen en desarrollo. Ref. Percutaneus Triatment of PFO and ASD.JACC 2012,60:1722-32 J.Tobis MD L A California

Historia del Cierre Percutáneo del FOP Primer procedimiento fue reportado por King en 1976 En la década del 80 Rashkind desarrolló el oclusor de Clamshell, luego el CardioSEAL y finalmente el StarFlex Otros dispositivos de esa época fueron el Buttoned Device, ASDOS device, Monodisc, Angel-Wings y el dispositivo de Amplatzer. Bridges fue el primero que propuso que el cierre del FOP podría reducir la incidencia de stroke recurrente. Septiembre 10 de 1997 primer cierre de FOP hecho por Bernard Meier con PFO amplatzer Occluder.

Dispositivos

Otros Dispositivos

Dispositivo Amplatzer PFO Es de doble disco autoexpandible, hecho de malla de alambre de nitinol, los discos están unidos entre si por cintura de conexión corta que permite moverse libremente. Con parche de poliéster en los discos para favorecer la capacidad de oclusión. Diámetro (AD DISC) Distancia raíz Ao y VCS - FOP 18 mm 9 – 12,4 mm 25 mm (AI DISC 18) 12,5 – 14,9 mm 30 mm 15 – 17,4 mm 35 mm(AI DISC 25) ≥ 17,5 mm

Dispositivos

Dispositivo Nit-Occlud PFO Los dispositivos de cierre de PFO PFM Nit-Occlud (PFM Medical AG, Colonia, Alemania) fueron desarrollados para ocluir PFO. Ellos están hechos de nitinol malla y en su forma final tiene una configuración de doble disco. La aplicación clínica inicial fue en 2007. Diámetro (AI=AD DISC) Distancia raíz Ao y VCS - FOP 20 mm ≥ 11mm < 14 mm 26 mm ≥ 14 mm < 16mm 30 mm ≥ 16 mm

Sistema para cierre de foramen oval Doble disco con membranas de DACRON El disco derecho es doble y el izquierdo es simple. Un solo alambre Sin soldaduras No tiene configuración reversa del disco izquierdo. Se puede utilizar en CIA cribada.

> Reducción del 50% de metal en la Beneficios: > Reducción del 50% de metal en la aurícula izquierda > Bajo riesgo Tromboembólico > No hay riesgo de protrusión hacia la aurícula izquierda > Se adapta perfectamente a la pared del tabique > Borde suave y no traumático > AI: presenta la membrana de poliéster que acelera la endotelialización

Alta maniobrabilidad. Bajo perfil El disco izquierdo respeta la reversa y está cubierto por tela de poliéster Se puede retirar con snare

Cierre percutáneo de FOP Contraindicaciones: Trombo en el sitio de implante, masas intracardíacas o vegetaciones, bacteriemia y/o endocarditis activa. Pacientes con fallo ventricular derecho terminal secundario a enfermedad vascular pulmonar, EPOC, severa patología tricuspidea. Complicaciones: Migración del dispositivo, endocarditis, formación de trombos en la prótesis, shunt residual, embolia aerea, hemopericardio, problemas en la zona de acceso, sangrado, perforación, erosión. Ventajas: Procedimiento ambulatorio o con menos de 1 día de internación, corto tiempo de recuperación, mínimamente invasivo, no se requieren largos tiempos de anticoagulación, reduce eventos de stroke? Meier B et al Circulation 2000.

CIERRE PERCUTANEO DE FORAMEN OVAL PERMEABLE Método: Consentimiento informado. Anestesia General. Heparina 2500 U Previas. TEE intraprocedimiento. O Intracardíaco Cateterismo Completo. Medición con Balón. ? Liberación. Control 24 horas Alta con Ácido Acetil Salicílico 100 MG y Clopidogrel 75 mg Día durante 3 a 6 meses.

Método Acceso: el acceso femoral es el más fácil por el ángulo casi perpendicular del foramen oval en relación con la vena cava inferior. Se sube un catéter multipropósito 6-F por una guía de 0,035” de punta J a la vena cava superior. En oblicua izquierda se baja orientado a posterior hasta posicionarse en la zona del foramen oval. Una vez en la fosa oval se cambia de guía por una recta y se el septum posicionando la guía en la vena pulmonar superior izquierda.

El catéter multipropósito es cambiado sobre guía por la camisa o catéter necesario de acuerdo a la prótesis elegida, que es posicionado en la auricula izquierda. En los casos en que se sospeche la existencia de un tunel puede realizarse una medición con balón. (ya no se realiza). Elegido el dispositivo se abre el disco izquierdo, se retrocede con todo el sistema manteniendo la tensión hasta que el disco se apoye bien contra el septum izquierdo. Luego se retira la camisa manteniendo la tensión suavemente y se libera el disco derecho. Existe aún debate entre el Ecocardiograma intracardíaco o el transesofágico como guías para el cierre.

ICE versus TEE El médico intervencionista tiene control de las imágenes. No se necesita anestesia general. Tiempo de procedimiento más corto? Reduce la dosis de radiación (ambas) AcuNav catéter 10.5 or 8.5 F Full color flow and Doppler capacities Articulación de la punta en las cuatro direcciones. Dispone de 64 vectores de fase. 5.5 to 10 MHz

Método

Dispositivo Amplatzer PFO

Dispositivo Amplatzer PFO sin liberar

Colocación Nit-Occlud PFO

Colocación Nit-Occlud PFO Liberación

Dispositivos Liberados: Posición Final en PFO Nit-Occlud PFO Amplatzer PFO

Control ecocardiográfico

Futuro Materiales bioabsorbibles Biostar The BioTrek Device El BioTrek (NMT Medical) Evolucionó del Biostar y está diseñado para ser 100% reabsorbible poly-4-hydroxybutyrate

Device intratunel (Coherex, SeptRx, etc.)

Acure Seal

Cierre FOP vs Tratamiento Medico en Stroke Eventos pos cierre al año: Muerte ACVC ACVTransitorio Hallazos de eventos post cierre al año Comparacion Cierre FOP Tratamiento Antiplaquetario Tratamiento Anticoagulante 1 evento 8,5% 28,3% 13,3% > 1 evento 6,5% 42,6% 17,9%

Cierre FOP vs Tratamiento Medico en Stroke Severos Eventos Neurologicos adversos Post cierre FOP 23% Post trat. medico 21,6% En estudio prospectivo, multicentrico,aleatorizado controlado por eventos Closure of Patent Foramen Ovale vs Medical Therapy after criptogenic stroke Carroll and others NEng.Jmed.March 2013-368:1092-1100

Cierre de FOP y Stroke Ensayos randomizados: Comparativos entre cierre de PFO y con tto medico CLOSURE I: Con STARFlex finalizado REDUCE: Con Helex no finalizado RESPECT: Con Amplatzer no finalizado Crist Kaiser. Cardiologic Editor comentador R Jazmer ,MD Univ. California Contradice informes observacionales

CLOSURE I is the first completed, prospective, randomized, independently adjudicated PFO device closure study Superiority of PFO closure with STARFlex® plus medical therapy over medical therapy alone was not demonstrated no significant benefit related to degree of initial shunt no significant benefit with atrial septal aneurysm insignificant trend (1.8%) favoring device driven by TIA 2 year stroke rate essentially identical in both arms (3%) Major vascular (procedural) complications in 3% of device arm Significantly higher rate of atrial fibrillation in device arm (5.7%) 60% periprocedural

Cierre del FOP y Migraña Estudios Observacionales: De 17 estudios realizados en la ultima decada, se revelo que 83% tenian cese total o reducion significativa . Quienes presentaron aura fueron 2 veces mayor que los sin aura. Ensayos randomizados: El MIST (con Star Flex) se descarto por incluir cefaleas cronicas El PREMIUM (con Amplazed ) no esta finalizado. La evidencia actual sobre la eficacia del cierre percutáneo de FOP para la migraña recurrente es insuficiente en cantidad y calidad. Por lo tanto, este procedimiento sólo se debe utilizar con un régimen especial para la gestión clínica, el consentimiento y la auditoría o la investigación.

Dispositivo versus cirugía Complicaciones 7,2% por dispositivo versus el 24% por cirugía (derrame, anemia, infecciones, etc.). En la cirugía de rescate por eventos adversos: 0,83%. Sin diferencia entre la mortalidad quirúrgica (0,13%) y el cierre con dispositivo (0,093%). Defectos grandes en niños pequeños (peso< 10 kg ) se prefiere el abordaje quirúrgico al hemodinámico por su riesgo menor de eventos adversos, aunque en casos favorables es posible el cierre por hemodinamia. Consenso de Cardiología Pediatrica.SAC

CONCLUSIONES Única indicación no discutida de cierre del FOP es el stroke cryptogénico recurrente a pesar de adecuado tratamiento médico. Es razonable intentar el cierre percutáneo en aquellos pacientes con stroke, migraña, etc. que acepten hacerlo luego de una extensa explicación de las ventajas y desventajas. En pacientes con alto riesgo como: eventos embólicos previos, FOP cpn aneurisma, trombofilia, buzos profesionales se pueden beneficiar con el cierre. La elección de pacientes y la indicación continuan en evolución.

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