Eficacia de las estatinas en diabéticos Cholesterol Treatment Trialists´ (CTT) Collaborators. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet 2008; 371: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes La diabetes mellitus (DM) se asocia a un riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares, a pesar de que los pacientes con DM presentan unos niveles de colesterol LDL similares a los de la población general.

AP al día [ ] Objetivos Estudiar: –la eficacia de las estatinas en el tratamiento de la diabetes y –si la eficacia de las mismas es diferente para distintos eventos cardiovasculares, para los dos tipos de diabetes o –si depende del perfil lipídico del paciente.

AP al día [ ] Diseño (1) Revisión sistemática (Cholesterol Treatment Trialists´ [CTT] Collaboration). Criterios de inclusión: –ensayos clínicos –en los que la intervención estudiada tenía como finalidad reducir el colesterol, –>1.000 individuos y –duración >2 años. En este análisis se incluyeron sólo los pacientes con diabetes al inicio de los estudios.

AP al día [ ] Diseño (2) Variables de resultado analizadas: –mortalidad (cardiovascular y no cardiovascular), –muerte por cardiopatía isquémica, –eventos coronarios mayores, –AVC, –cáncer e –intervenciones vasculares, –diferentes combinaciones de los mismos.

AP al día [ ] Diseño (3) Los resultados se expresaron en términos de efectos por 1 mmol/L (39 mg/L) de reducción del colesterol. Para evitar los efectos debidos a las múltiples pruebas estadísticas, se utilizaron los intervalos de confianza al 99%.

AP al día [ ] Resultados (1) Se localizaron 14 ensayos clínicos, con un total de pacientes con diabetes (el 92% de los casos, diabetes tipo 2). Comparados con el resto de individuos, los diabéticos: –tendían a tener mayor edad, –era más probable que fuesen mujeres y –tenían menos antecedentes de: enfermedades vasculares y tabaquismo, –había más hipertensos tratados, –los niveles de colesterol LDL fueron ligeramente inferiores a los de los pacientes sin diabetes y –los niveles de colesterol HDL fueron similares.

AP al día [ ] Resultados (2) DiabéticosNo diabéticos Muertes totales 0,91 (0,82 a 1,01) 0,87 (0,82 a 0,92) Muertes por cardiopatía isquémica 0,88 (0,75 a 1,03) 0,78 (0,72 a 0,85) Otras muertes cardiovasculares 0,84 (0,63 a 1,11) 0,95 (0,81 a 1,12) Muertes cardiovasculares 0,87 (0,76 a 1,00) 0,82 (0,76 a 0,88) Muertes no vasculares 0,97 (0,82 a 1,16) 0,95 (0,87 a 1,04) RR (IC99%) de muerte por diferentes causas en pacientes diabéticos y no diabéticos.

AP al día [ ] Resultados (3) DiabéticosNo diabéticos Eventos coronarios mayores 0,78 (0,69 a 0,87) 0,77 (0,73 a 0,81) Revascularización coronaria 0,75 (0,64 a 0,88) 0,76 (0,72 a 0,81) AVC 0,79 (0,67 a 0,93) 0,84 (0,76 a 0,93) Eventos vasculares mayores 0,79 (0,72 a 0,86) 0,79 (0,76 a 0,82) RR (IC99%) de eventos cardiovasculares mayores en pacientes diabéticos y no diabéticos.

AP al día [ ] Resultados (4) En los pacientes con diabetes, la magnitud del efecto fue similar independientemente de: –si los pacientes tenían o no antecedentes de enfermedades vasculares o de HTA, –la edad, –el sexo, –el tabaquismo, –el IMC, –el tipo de diabetes o –el riesgo cardiovascular global estimado al inicio del estudio.

AP al día [ ] Resultados (5) Col. total <5,2 mmol/L 0,78 (0,63 a 0,95) 5,2-6,5 mmol/L 0,83 (0,74 a 0,92) >6,5 mmol/L 0,79 (0,66 a 0,95) Col. LDL <3,5 mmol/L 0,79 (0,69 a 0,92) 3,5-4,5 mmol/L 0,82 (0,73 a 0,93) >4,5 mmol/L 0,78 (0,63 a 0,96) RR (IC99%) de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con diabetes en función del perfil lipídico. Col. HDL <0,9 mmol/L 0,82 (0,71 a 0,95) 0,9 a 1,1 mmol/L 0,75 (0,63 a 0,89) >1,1 mmol/L 0,77 (0,67 a 0,88) Triglicér. <1,4 mmol/L 0,74 (0,62 a 0,87) 1,4 a 2,0 mmol/L 0,82 (0,70 a 0,95) >2,0 mmol/L 0,83 (0,73 a 0,94)

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que se debe considerar iniciar un tratamiento con estatinas en todos los diabéticos de alto riesgo cardiovascular.

AP al día [ ] Comentario (1) La diabetes se asocia a una mayor morbimortalidad cardiovascular, a pesar de que no está del todo claro que pueda afirmarse que el riesgo es equivalente al de las personas con cardiopatía isquémica establecida. Resulta oportuno plantear la cuestión de si las personas con DM se pueden beneficiar del tratamiento con estatinas y de hecho algunas guías como el III Informe del NCP recomiendan el tratamiento con estos fármacos en todos los diabéticos. Los estudios llevados a cabo exclusivamente sobre diabéticos han obtenido resultados no siempre concordantes.

AP al día [ ] Comentario (2) Este trabajo tiene la ventaja de reunir datos de un elevado número de pacientes diabéticos. En una publicación previa en la que los autores publicaban los resultados tanto de pacientes diabéticos como no diabéticos se demostró que la reducción de cada mmol/L de colesterol LDL producía una reducción de: –un 20% en el número de eventos cardiovasculares mayores y –un 12% de la mortalidad total. Los resultados en pacientes diabéticos son similares: –El porcentaje de reducción de los eventos cardiovasculares también se situó alrededor de un 20% y, –aunque las diferencias en la mortalidad total no alcanzaron la significación estadística (con el criterio que los autores fijaron del 1%), fueron similares a las de los pacientes no diabéticos.

AP al día [ ] Comentario (3) ¿Quiere esto decir que todos los pacientes diabéticos deben tratarse con estatinas? Probablemente, no puede deducirse tal cosa de los resultados de este estudio, puesto que muchos de los pacientes diabéticos incluidos en los ensayos clínicos tenían factores de riesgo adicionales. Por lo tanto, parece prudente mantener la recomendación de la ADA o el GEDAPS de tratar con estatinas a los diabéticos de alto riesgo, que por otro lado, son un porcentaje significativo de éstos.