Recolección, transporte y procesamiento inicial de muestras. Criterios de aceptación y rechazo Dra Adriana Sucari Jefa Unidad Microbiología Stamboulian Laboratorio

ETAPAS EN EL PROCESO DEL LABORATORIO Diagnóstico de las enfermedades infecciosas Laboratorio de Microbiología Etapa preanalítica Etapa analítica Etapa posanalítica

ETAPAS EN EL PROCESO DEL LABORATORIO preanalítica Muestra representativa del proceso infeccioso Orden Médica Obtención de la muestra Recolección Conservación Transporte Aspectos diferenciales en el laboratorio de bacteriología: Gran diversidad de muestras clínicas Diferentes métodos diagnósticos aplicables

OPTIMIZACIÓN DEL LABORATORIO DE BACTERIOLOGÍA: OBJETIVOS Mejorar la calidad de las muestras que se reciben Estudiar la muestra adecuada para el cuadro clínico del paciente. Disminuir el informe de microorganismos colonizantes o contaminantes. Reducir la implementación de terapias innecesarias Evitar la prolongación del tiempo de internación del paciente. Reducir costos por el estudio de muestras no aptas o innecesarias.

CONDICIONES GENERALES QUE DEBE CUMPLIR UNA MUESTRA PARA SER APTA. Etapa preanalítica Condiciones para recolección, rotulado y transporte. Medios de transporte y temperaturas de almacenamiento. Criterios para evaluar las muestras. Muestras remitidas en condiciones aptas. Muestra adecuada para el estudio solicitado. Muestras que cumplen los criterios de muestra representativa. Etapa analítica

Condiciones generales para recolección, rotulado y transporte. Orden médica Momento ideal para la recolección Evitar colonizaciones o contaminaciones Recipientes apropiados para la muestra y el estudio Tiempo de envío de muestra al laboratorio Muestras correctamente identificadas

Condiciones generales para recolección, rotulado y transporte. Orden médica PACIENTE Nº de Documento Apellido y Nombre Edad / Sexo Enfermedad de base Inmunocompromiso Tratamiento antibiótico Fecha de internación MUESTRA Tipo de Muestra Forma de obtención Gérmenes que se desean investigar

Condiciones generales para recolección, rotulado y transporte. Momento ideal para la recolección

Condiciones generales para recolección, rotulado y transporte. Momento ideal para la recolección Previo al inicio de tratamiento antibiótico Situaciones particulares: Búsqueda EGB: 35-37 semanas. Hemocultivos intratratamiento: previo a próxima dosis de antibióticos Catéteres: luego de la extracción del hemocultivo periférico

Condiciones generales para recolección, rotulado y transporte. Evitar contaminaciones o colonizaciones Microbiota de piel ECN / S. aureus / estreptococos Corynebacterium spp Propionibacterium spp Microbiota gastrointestinal y urogenital Enterobacterias Enterococos / estreptocosos Bacterias anaerobias Microbiota orofaríngea Streptococcus grupo viridans Otros estreptococos Bacterias anaerobias Colonización transitoria Microorganismos que forman parte del ambiente hospitalaria

Condiciones generales para recolección, rotulado y transporte. Evitar contaminaciones o colonizaciones Ejemplo contaminación Ejemplo colonización

Condiciones generales para recolección, rotulado y transporte. Evitar contaminaciones o colonizaciones Ejemplo contaminación ECN en hemocultivo Ejemplo colonización Acinetobacter sp en aspirado traqueal de paciente internado en UTI por más de 7 días

Condiciones generales para recolección, rotulado y transporte. Recipientes apropiados para la muestra y el estudio Muestras recolectadas en hisopo Muestras por punción aspiración Muestras quirúrgicas, catéteres, orina Hemocultivos Muestras con formol: no aptas para cultivo

Condiciones generales para recolección, rotulado y transporte. Tiempo de envío de muestra al laboratorio Ideal: inmediatamente luego de su recolección Situaciones particulares: Hisopos en medio de transporte 24hs. Hemocultivos: preincubación (?) Biopsias - tejidos: hasta 24 hs Desventaja: demora en inicio de procesamiento y de informe preliminar

Condiciones generales para recolección, rotulado y transporte. Muestras correctamente identificadas Siempre las muestras tienen que estar rotuladas en el recipiente Si lo entrega el paciente: código de barras o rótulo manual al recibirlo Pacientes internados: datos mínimos Nombre y Apellido Tipo de muestra Número de habitación

Temperaturas de almacenamiento. Temperatura ambiente Sitios estériles Bacterias sensibles al frío. Heladera Recuento de colonias Microorganismos comensales Estufa de incubación Hemocultivos.

Temperaturas de almacenamiento. Temperatura ambiente Heladera Estufa de incubación

Temperaturas de almacenamiento. *Temperatura ambiente* *Heladera 4ºC (no congelar)* Líquidos de punción Urocultivos Material de heridas y abscesos Esputos Coprocultivo Lavado bronquial / BAL Muestras genitales Lavado gástrico (TBC) (menos de 6 hs) Hisopado de fauces Todas las muestras para TBC. Biopsias - prótesis Catéteres Secreción conjuntival y de otitis. Hemocultivo  Remitir inmediatamente

Muestra adecuada para el estudio solicitado Ejemplo más frecuente: estudio de bacterias anaerobias. Orina: Punción suprapúbica. Sangre: en botella anaerobia. Líquidos de punción, abscesos: siempre Heridas, piel y partes blandas: tejidos o aspirados. Muestras ginecológicas: punción de glándula de Bartholino, muestras quirúrgicas. Muestras respiratorias: fibrobroncoscopía con cepillo protegido, líquido pleural, punción aspiración de senos paranasales. Materia fecal: sólo para búsqueda de toxina de C. difficile.

Muestra adecuada para el estudio solicitado Ante sospecha de infección, siempre hay que tomar muestra para cultivo?.

Muestra adecuada para el estudio solicitado Ante sospecha de infección, siempre hay que tomar muestra para cultivo?. NO Neumonía de la comunidad: Esputo 50% no representativo Sólo 25% recuperación bacteriana Otitis: Diagnóstico clínico Peritonitis secundaria: Flora fecal con tratamiento empírico

UROCULTIVO

MUESTRAS NO APTAS PARA CULTIVO Muestras de pacientes que no siguieron las instrucciones Muestras conservadas a temperatura ambiente por más de 2 horas Orinas de 24 horas. Punta de sonda vesical / orina del colector de la sonda Recipiente derramado o no rotulado Bolsa colectora en bebés Orina chorro medio para gérmenes anaerobios.

TIPOS DE MUESTRA PARA ESTUDIO DE INFECCION URINARIA Punción suprapúbica Por cateterismo. Orina al acecho. Muestras de pacientes con sonda vesical. Orina por nefrostomía

CONSIDERACIONES IMPORTANTES EN TOMA DE MUESTRA DE UROCULTIVO Higiene de zona peri uretral y perineal Mujer adulta: tapón vaginal Hombres no circuncidados: retraer prepucio Descartar los primeros mililitros de orina Recolectar chorro medio Recipiente estéril Niños que no controlan esfínteres: Higiene externa. Muestra al acecho

CONSIDERACIONES IMPORTANTES EN TOMA DE MUESTRA DE UROCULTIVO Muestras de pacientes con sonda vesical. Muestra de elección es por recambio de sonda Cambiar la sonda Recolectar la muestra que fluye Punción de sonda proximal (< 7 días de colocación) Obturar la sonda Permitir que se llene Desinfectar la zona de punción Recolectar la muestra por punción de sonda proximal

CONSIDERACIONES IMPORTANTES EN TOMA DE MUESTRA DE UROCULTIVO Por qué recambio de sonda?

CONSIDERACIONES IMPORTANTES EN TOMA DE MUESTRA DE UROCULTIVO Por qué recambio de sonda? Colonización bacteriana Adherencia de leucocitos Flora polimicrobiana dificil de jerarquizar Qué induce el informe? Utilización innecesaria de antibióticos Antibióticos de amplio espectro por colonización con bacterias multirresistentes

Cateterización y nefrostomía Muestras por cateterización En pacientes adultos con incontinencia urinaria Desinfectar Introducir el catéter por la uretra y recoger la porción media de la orina. Muestras de ureterostomías, vesicostomías o nefrostomías: Dejar fluir la orina retenida en la boca del conducto Limpiar con un hisopo humedecido en alcohol Dejar secar Introducir el catéter en el conducto y drenar la orina al exterior La parte media del chorro se recoge directamente dentro de un frasco estéril.

Punción suprapúbica Recomendaciones técnicas: Desinfectar la piel creando un campo quirúrgico Punzar la región suprapúbica cuando haya globo vesical (monitoreo ecográfico). La orina será enviada de inmediato al Laboratorio. No remitir en jeringa, salvo que el volumen colectado sea muy escaso.

CONSIDERACIONES IMPORTANTES EN TOMA DE MUESTRA DE UROCULTIVO TEMPERATURA DE CONSERVACIÓN: Temperatura ambiente: si se procesa dentro de las 2 hs Heladera: hasta 24 hs Punción suprapúbica: temperatura ambiente hasta 24 hs

PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS Siembra con ansa calibrada 5 µl Centrifugar 10 ml de orina

PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS Siembra con ansa calibrada 5 µl Centrifugar 10 ml de orina Observar sediemento Leucocitos (> 10 / cpo) No informar piocitos Bacterias Coloración de Gram ATB previos Leucocitos s/ bacterias Medio de cultivo CLDE Según sedimento Medios cromogénicos Sediemento. Leucocitos: no hay correlación con infección en paciente sondados

Si se recibe una muestra de orina para urocultivo que no puede ser procesada de inmediato, la misma debe ser conservada: En freezer por un período de 24 hs A temperatura ambiente por un período de 24 horas A temperatura ambiente hasta 2 horas En heladera (4ºC) hasta 24 horas. Ambas respuestas 3 y 4 son correctas.

Si se recibe una muestra de orina para urocultivo que no puede ser procesada de inmediato, la misma debe ser conservada: En freezer por un período de 24 hs A temperatura ambiente por un período de 24 horas A temperatura ambiente hasta 2 horas En heladera (4ºC) hasta 24 horas. Ambas respuestas 3 y 4 son correctas.

Ante la necesidad de estudiar una posible infección urinaria en un paciente son sonda vesical colocada hace 10 días, que muestra sugeriría que envíen al laboratorio? Punción de sonda vesical Recambio de sonda, obturar y punzar Recambio de sonda y recolectar orina que fluye Orina de la bolsa colectora de la sonda. Cualquiera de las muestras mencionadas es apta.

Ante la necesidad de estudiar una posible infección urinaria en un paciente son sonda vesical colocada hace 10 días, que muestra sugeriría que envíen al laboratorio? Punción de sonda vesical Recambio de sonda, obturar y punzar Recambio de sonda y recolectar orina que fluye Orina de la bolsa colectora de la sonda. Cualquiera de las muestras mencionadas es apta.

VIAS AÉREAS SUPERIORES

MUESTRAS DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES Importancia del diagnóstico microbiológico en faringitis Diagnóstico de certeza El cultivo permite detectar Streptococcus pyogenes (principal agente etiológico de las faringitis bacterianas) y también otros estreptococos beta hemolíticos (grupo C y G). Un correcto diagnóstico etiológico permite prevenir las complicaciones no supurativas El diagnóstico de certeza permite disminuir la posibilidad de diseminación de la enfermedad, principalmente en los niños en edad escolar. Es fundamental para reducir la utilización innecesaria de antibióticos.

Método rápido de detección de antígeno bacteriano Hisopado de fauces: Método rápido de detección de antígeno bacteriano Metodos de detección de antígeno bacteriano Ventajas Rapidez Sencillez El resultado positivo es diagnóstico. Impacta en la decisión de tratamiento Desventajas Solo detecta estreptococo grupo A. Ante un resultado negativo hay que realizar cultivo. Reacciones cruzadas (probabilidad muy baja). La S y E varía según el equipo Alto costo.

Técnica adecuada para la toma del hisopado de fauces No arrastrar saliva Recolectar la muestra con los dos hisopos juntos. Hisopos de dacrón para el método rápido. Hisopo de madera para cultivo Ambos hisopos en tubo seco Cultivo en Stuart según demora Mantener a temperatura ambiente o heladera

Procesamiento del hisopado de fauces

Procesamiento del hisopado de fauces Coloración de Gram No de rutina Sospecha de angina de Vincent Sospecha de difteria Cultivo Agar sangre ovina 5% Corte en profundidad

MUESTRAS DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES Otitis y sinusitis Diagnóstico principal: Clínico Muchas veces resuelven espontáneamente Diagnóstico microbiológico: No se realiza de rutina Util en: Pacientes inmunocomprometidos Mala respuesta clínica Complicaciones graves

MUESTRAS DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES Otitis y sinusitis Muestra Características Hisopado Solo evalúa bacterias colonizantes. Carecen de valor para diagnóstico etiológico. Muestra no apta para cultivo Timpanocentesis Punción senos paranasales Muestra de elección. No se realiza de rutina

MUESTRAS DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES Tipos de muestra en infecciones oculares Patología ocular Tipo de muestra Conjuntivitis Hisopado conjuntival Blefaritis Hisopado palpebral Queratitis Raspado corneal (con espátula o bisturí) Biopsia corneal (muestra quirúrgica) Lentes de contacto (raspado de cara cóncava) Endoftalmitis Humor vítreo (punción aspiración) Lentes intraoculares (extirpación quirúrgica) Canaliculitis Exudado (punción aspiración)

VIAS AÉREAS INFERIORES

MUESTRAS DE VÍAS AÉREAS INFERIORES Generalidades Orofaringe colonizada microorganismos tanto aerobios como anaerobios (recuento de 1010 a 1012 UFC/ml). Microbiota normal de las vías respiratorias superiores Microorganismos potencialmente patógenos pueden encontrarse formando parte de la microbiota habitual o colonizando vías aéreas superiores. No siempre son necesarios los estudios bacteriológicos (ejemplo NAC no complicada)

MUESTRAS DE VÍAS AÉREAS INFERIORES Generalidades No siempre son necesarios los estudios bacteriológicos (ejemplo NAC no complicada) Por qué?

Bronquitis aguda: generalmente de etiología viral. ESPUTO Pacientes 343 con NAC Esputos 176 ( 51 %) Del 51 %: 2/3 fueron de mala calidad o no mostraron presencia de patógenos Del 51 %: 1/3 fueron de buena calidad y mostraron la presencia de un patógeno. C. Vay Hospital de Clínicas Bronquitis aguda: generalmente de etiología viral. No realizar cultivo de esputo.

Exacerbación aguda de bronquitis crónica: Rol del laboratorio de microbiología en el diagnóstico de infecciones respiratorias bajas. Exacerbación aguda de bronquitis crónica: Etiología bacteriana. Diagnóstico: esputo Neumonía adquirida en la comunidad: Pacientes ambulatorios: muestra: esputo. Pacientes que requieren internación: lavado broncoalveolar TBC: esputo, lavado bronquial Neumonía nosocomial: Aspirado traqueal: Buen valor predictivo negativo pero estudio de bacterias colonizantes. BAL o miniBAL: Muestra de elección para diagnóstico.

MUESTRAS DE VÍAS AÉREAS INFERIORES Tipos de muestra Muestras auxiliares Utilidad Hemocultivos Aislamiento del microorganismo. Indicados en los pacientes con infección de vías aéreas inferiores que requieren internación. Orina para detección de antígenos Detección de antígenos excretado en orina. Indicados ante sospecha de Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila). Suero para realización de pruebas serológicas Detección de anticuerpos. Indicados ante sospecha de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae.

MUESTRAS DE VÍAS AÉREAS INFERIORES Instrucciones para la toma adecuada de esputo Retirar prótesis dentales. Realizar cepillado dental. Enjuagar la boca varias veces con solución de bicarbonato de sodio. Recolectar la muestra en frasco estéril Expectoración profunda, evitando la contaminación con saliva. Esputo inducido por nebulización: expectoración dificultosa Para micobacterias: 3 días consecutivos

MUESTRAS DE VÍAS AÉREAS INFERIORES Procesamiento semicuantitativo Siembra en cuatro cuadrantes Examen directo Fresco / giemsa Gram Ziehl Neelsen Medio de cultivo Agar sangre ovina Agar chocolate

MUESTRAS DE VÍAS AÉREAS INFERIORES Procesamiento cuantitativo (BAL-mBAL) Dilución final Sembrar 0,1 ml 1:10 0,1 ml en 9,9 SF Sembrar 0,1 ml 1:1000 0,1 ml en 9,9 SF 1:10.000 Centrifugar 0,1 ml en 9,9 SF 1:100.000 Medio de cultivo Examen directo

Por qué hacer cultivo cuantitativo? No protegido

Qué indica un punto de corte? Cultivo cuantitativo. Qué indica un punto de corte? Punto de corte para el BAL es ≥104 UFC/ml (para el diagnostico etiológico en neumonía en pacientes ventilados). La sensibilidad del cultivo cuantitativo de BAL varia de 42 a 95% y la especificidad fue de 45 a 100%. Recuentos bacterianos bajos < probabilidad de neumonía Recuentos bacterianos elevados > probabilidad de neumonía No protegido Por lo tanto: los puntos de corte seleccionan pacientes con mayor o menor probabilidad de neumonía

Criterios para considerar la muestra representativa Criterios de Murray: para esputo, aspirado traqueal y lavado bronquial. Grupo Nº células/cpo 100X Leucocitos CEE 1 <10 >25 2 10-25 3 4 5 Las muestras del grupo 5 son las que se consideran representativas Las del grupo 4 se deben evaluar según el morfotipo bacteriano predominante en la coloración de Gram.

BAL y miniBAL: criterios para considerar la muestra representativa. Muestra representativa de vías aéreas inferiores (BAL y miniBAL) < 1% de CEE >10% PMN La muestra es de buena calidad cuando podemos observar la presencia de macrófagos alveolares. La presencia de células cilíndricas ciliadas nos indicaría que la muestra es del árbol bronquial (lavado bronquial) y que no se ha llegado correctamente a los alvéolos pulmonares No protegido

Se utiliza para evaluar morfotipo bacteriano predominante Coloración de Gram Se utiliza para evaluar morfotipo bacteriano predominante Sensibilidad directamente relacionada con la calidad de la muestra. sensibilidad especificidad S. pneumoniae 57% 97% H. influenzae 82% 99% No protegido

Coloración de Ziehl Neelsen Se observan más de 10 bacilos por campo en promedio en 20 campos observados Positivo +++ Se observan de 1 a 10 bacilos por campo en promedio en 50 campos observados Positivo ++ Se observa menos de un bacilo por campo en promedio en 100 campos observados Positivo + No se observan BAAR en 100 campos observados Negativo Observación Informe No protegido Es necesario encontrar como mínimo 4 BAAR en todo el extendido para reportarla positiva

Un médico consulta porque tiene un paciente internado en terapia intensiva con diagnóstico probable de neumonía hospitalaria asociada a respirador. Ante la imposibilidad de contar con un fibrobroncoscopio, nos consulta respecto al tipo de muestra que puede enviar al laboratorio para diagnóstico microbiológico. Qué tipos de muestra sugiere remitir al laboratorio. Qué valor diagnóstico poseen estas metodologías. Qué criterio utiliza para evaluar la calidad de las muestras y si las considera representativas. Cómo procedería ante una muestra no representativa, y si en ese caso sugiere algún otro tipo de muestra. Sugiere realizar hemocultivos?

Qué tipos de muestra sugiere remitir al laboratorio. MiniBAL Aspirado traqueal Qué valor diagnóstico poseen estas metodologías. mBAL: muestra de elección con operador entrenado AT: valor predictivo negativo Qué criterio utiliza para evaluar la calidad de las muestras y si las considera representativas. mBAL: <1% CEE, >10% PMN AT: <10 CEE/cpo; >25 PMN/cpo Cómo procedería ante una muestra no representativa, y si en ese caso sugiere algún otro tipo de muestra. No se estudia, se sugiere Lavado Boncoalveolar Sugiere realizar hemocultivos? En pacientes graves si.

HEMOCULTIVO

CLASIFICACIÓN DE BACTERIEMIAS Ejemplos Según foco Bacteriemia primaria Sin foco definido Bacteriemia secundaria Tracto génito-urinario 25% Tracto respiratorio 20% Abscesos locallizados 10% Heridas quirúrgicas 5% Según número de microorga-nismos Monomicrobiana Endocarditis bacteriana Meningitis Pielonefritis Artritis séptica Neumonía no aspirativa Polimicrobiana Infecciones intraabdominales Pelvi-peritonitis Infecciones necrotizantes

CLASIFICACIÓN DE BACTERIEMIAS Ejemplos Según duración Continua Endocarditis infecciosa Infecciones intravasculares Intermitente Colecciones purulentas Abscesos Transitoria Procedimientos dentales Endoscopías de todo tipo Cateterismo uretral Según lugar de adquisición Extranosocomial Infecciones adquiridas en la comunidad Intranosocomial Asociadas a procedimientos invasivos

Consideraciones importantes en Hemocultivos Momento ideal para la toma de muestra Previo al inicio de tratamiento antimicrobiano Si el paciente recibe antibióticos: previo a la administración de la próxima dosis. La bacteriemia precede en 1h la aparición del pico febril. Intervalo de tiempo entre muestras En pacientes críticos no se requiere intervalo entre las muestras. Recolectar en el mismo momento de brazo diferente.

VOLUMEN DE SANGRE Y NÚMERO DE PUNCIONES Adultos 20-30 ml Neonatos 1-2 ml Niños 1 mes- 2 años 2-3ml Niños > 2 años 3-5 ml Punciones 2 o 3 Manuales: 4 frascos (20ml) Automatizados: 2 frascos (20ml) Towns ML, Reller LB. Infect Dis Clin N Am 2002;16:363 Consenso de EI; Rev Arg Cardiol 2002;70

CONSIDERACIONES IMPORTANTES EN TOMA DE MUESTRA DE HEMOCULTIVOS Guantes: no necesitan ser estériles. Desinfección de la zona de punción: yodopovidona Aplicación en forma circular Dejar actuar 1 minuto Cambio de aguja: No cambiar No reduce riesgo de contaminación Aumenta riesgo de accidente por punción Desinfección de la tapa del frasco: Con alcohol

Atmosfera de incubacion Aerobiosis: Permite el desarrollo de bacterias aerobias estrictas y facultativas. Permite el desarrollo de levaduras. Anaerobiosis: Foco asociado a Tracto gastrointestinal Tracto genital femenino Piel y partes blandas

TIEMPO DE INCUBACIÓN Método manual: 7 días Método automatizado: protocolo aceptado: 5 días Prolongación de la incubación: Microorganismos fastidiosos ( HACEK - Brucella) Endocarditis subaguda Búsqueda de Candida En métodos automatizados el 95% de las bacteriemias por éstos microorganismos se detectan antes de los 5 días de incubación.

INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES

Métodos utilizados para cultivo y diagnóstico de bacteriemia asociada a cateter Si se remueve el cateter: Recolectar 1 o 2 muestras de hemocultivo periferico previo a la extraccion del cateter Enviar la punta de cateter en frasco esteril sin conservantes (o 1 gota de solucion fisiologica) Mantener refrigerada

24-48 hs. 37ºC Placa de Agar Sangre

Procesamiento cuantitativo (Brun Buison) PUNTA DE CATÉTER Procesamiento cuantitativo (Brun Buison) Dilución final Sembrar 0,1 ml 1:10 1 ml SF Sembrar 0,1 ml 0,1 ml en 0,9 SF Sembrar 0,1 ml 1:100

Métodos utilizados para cultivo y diagnóstico de bacteriemia asociada a cateter Mezcla los microorganismos de la superficie con los endoluminales Cuantitativo Brun Buison Alto riesgo de contaminación en el procesamiento Cleri Semicuantitativo Microorganismos adheridos a superficie externa Simple Maki Desventajas Ventajas Método 2 técnicas de siembra: Maki más Brun Buison. Y siempre con el hemocultivo periférico acompañanate.

Catéteres: Criterios de jerarquización Por qué es tan importante recolectar hemocultivos? Jerarquización

Catéteres: Criterios de jerarquización Hemocultivo Positivo Mismo germen (género y especie) Igual ATB (analizar no < de 10 ATBs) Jerarquizar

Infección asociada a catéteres a permanencia Cultivos cuantitativos simultáneos de sangre periférica y sangre obtenida a través del catéter: 1 ml de sangre en 9ml de agar en profundidad Sangre con anticoagulante

Infección asociada a catéteres a permanencia Diferencias en el tiempo de positivización de los hemocultivos por métodos automatizados Sangre de vena (hemocultivo periférico) Igual volumen Mismo momento Incubar en equipo Mismo momento Sangre de catéter (retrocultivo)

Infección asociada a catéteres a permanencia Requiere automatización. Correcta recolección de las muestras. Costo elevado. Simple. Bioseguridad. Independencia del horario de laboratorio. Rapidez de detección. Tiempo diferencial Bioseguridad (manipulación de muestra). Procesamiento en horario de laboratorio. Baja sensibilidad por bajo inóculo bacteriano. No requiere automatización . Exactitud del volumen. Exactitud del recuento de colonias. Recuento diferencial Desventajas Ventajas Método

Cuál sugiere que sea el intervalo entre las muestras. Trabajamos en un laboratorio donde las muestras de hemocultivo son recolectadas por los extraccionistas del laboratorio. Ha ingresado un paciente adulto con un cuadro compatible con sepsis y se solicitan hemocultivos con carácter de urgencia.  En la orden médica no se realiza ninguna aclaración, por lo que el extraccionista nos pregunta cómo proceder en esta situación. Qué le responde al extraccionista.. En el momento de la toma de la toma de la muestra, ¿consulta con el médico para saber si el paciente está tomando antibióticos? ¿Sí o no? ¿Por qué? Qué indica sobre volumen de sangre/número de frascos según la metodología (manual o automatizada). Cuál sugiere que sea el intervalo entre las muestras. Qué instrucciones da para la toma de muestra.

En el momento de la toma de la toma de la muestra, ¿consulta con el médico para saber si el paciente está tomando antibióticos? ¿Sí o no? ¿Por qué? Si, se consulta. En caso de usar frascos automatizados se pueden usar los que tienen resina o carbón. Ante la urgencia, no esperar el valle de antibiótico Qué indica sobre volumen de sangre/número de frascos según la metodología (manual o automatizada). 20ml de sangre (2 frascos automatizados o 4 manuales) Cuál sugiere que sea el intervalo entre las muestras. No hay que esperar, tomar muestra de dos sitios de punción diferentes Qué instrucciones da para la toma de muestra. Decontaminación de sitio de punción paso fundamental

LIQUIDOS DE PUNCIÓN

LÍQUIDOS DE PUNCIÓN Recolección Decontaminar la piel con iodo-povidona, dejar actuar y luego punzar con aguja y jeringa estéril. Uso de anticoagulante NO: efecto inhibitorio SI: El coágulo retiene las bacterias. Ante posible coagulación, usar anticoagulante. Punto crítico: volumen de muestra recolectada y la cantidad de estudios solicitados.

LÍQUIDOS DE PUNCIÓN Látex en LCR PCR Micológico Micobacterias Frasco de hemocultivo

LÍQUIDOS DE PUNCIÓN Utilidad del frasco de hemocultivo

Utilidad del frasco de hemocultivo LÍQUIDOS DE PUNCIÓN Utilidad del frasco de hemocultivo Características Grandes volúmenes de muestras con bajo inóculo bacteriano provenientes de sitios estériles. Utilidad documentada en: Líquido ascítico (peritonitis primaria). Líquido de diálisis peritoneal. Líquido sinovial. Líquidos de punción recolectados en horario de guardia en los casos en que puede comenzar a incubarse la muestra. Desventajas: Costo Crecimiento pobre de bacterias exigentes

Detección de Ag bacterianos en LCR Utilidad:

Detección de Ag bacterianos en LCR Utilidad: Sensibilidad  Gram NO reemplaza al cultivo Útil en meningitis aguda adquirida en la comunidad y meningitis neonatal Uso controvertido Costo/beneficio

Procesamiento de las muestras LÍQUIDOS DE PUNCIÓN Procesamiento de las muestras Centrifugar

Procesamiento de las muestras LÍQUIDOS DE PUNCIÓN Procesamiento de las muestras Centrifugar Incubar en equipo Cultivo Agar sangre ovina Agar chocoloate Medios líquidos de enriquecimiento Simbras especiales (solicitud) Examen directo Fresco / giemsa Gram Ziehl Neelsen Tinta china (LCR)

De las siguientes afirmaciones respecto a Líquido Cefalorraquídeo, marcar la incorrecta: Nunca conservar la muestra refrigerada. El examen directo mínimo incluye coloración de Gram y tinta china. La coloración de Zhiel Neelsen tiene elevada sensibilidad. Sembrar placa de agar sangre y chocolate. Sembrar placa de agar Tayer Martin.

De las siguientes afirmaciones respecto a Líquido Cefalorraquídeo, marcar la incorrecta: Nunca conservar la muestra refrigerada. El examen directo mínimo incluye coloración de Gram y tinta china. La coloración de Zhiel Neelsen tiene elevada sensibilidad Sembrar placa de agar sangre y chocolate. Sembrar placa de agar Tayer Martin. Se requiere un volumen mínimo de 5 ml de LCR para aumentar la sensibilidad, centrifugar la muestra y realizar la coloración. Con volúmenes menores la S es menor al 20%

PIEL Y PARTES BLANDAS Y OSTEOARTICULARES

Muestras de piel, partes blandas y osteoarticulares Consideraciones generales Estas características estarán condicionando la solicitud de los estudios microbiológicos teniendo en cuenta los diferentes patógenos a tener en cuenta. Localización de la infección Características clínicas Si existe puerta de entrada Tipo de huésped Si se acompaña de compromiso sistémico Si la lesión es necrotizante Si el paciente posee colocada una prótesis Si es un paciente post-quirúrgico Frente a un cuadro infeccioso, debe considerarse:

Muestras de piel, partes blandas y osteoarticulares No aptas para cultivo Hisopado: no son representativas del proceso infeccioso Hisopado de trayectos fistulosos: no representan la verdadera etiología Muestras superficiales de lesiones abiertas (úlcera): colonización superficial que no representa la verdadera etiología Muestras de tejido que sean de zonas necróticas: colonización del tejido necrótico Muestras de tejido seco: las bacterias pierden viabilidad por lo que disminuye su recuperación. Tratamiento antibiótico previo: reduce mucho la posibilidad de recuperación bacteriana

Muestras de piel, partes blandas y osteoarticulares Muestras aptas para cultivo En lesiones abiertas (úlceras) curetaje del fondo de la úlcera. Muestras obtenidas por punción: buena higiene de la zona de punción. Baja sensibilidad por bajo inóculo. Las muestras de tejido son de elección. Recolectar muestra de tejido viable y no de restos superficiales. Para diagnóstico de osteomielitis asociada a implantes, se puede obtener muestra por punción biopsia pero la muestra quirúrgica es de elección Se recomienda recolectar más de una muestra de tejido, de diferentes zonas (desde zonas superficiales a más profundas) Infección grave o repercusión sistémica se recomienda además extraer hemocultivos.

Procesamiento de las muestras TEJIDOS Procesamiento de las muestras Tejido Cortar con bisturí o morterear Cultivo Agar sangre ovina Agar chocoloate Medios líquidos de enriquecimiento Simbras especiales (solicitud) Examen directo Fresco / giemsa Gram Ziehl Neelsen

TEJIDOS EN PACIENTES QUEMADOS Procesamiento cuantitativo Pesar tejido homogeneizar Dilución final Sembrar 0,1 ml 1:10 0,1 ml en 9,9 SF 1:1000 0,1 ml en 9,9 SF Examen directo 1:10.000 0,1 ml en 9,9 SF 1:100.000 Medio de cultivo

En que condiciones conservaría una muestra de tejido recolectada en quirófano si ésta no puede ser remitida de inmediato al laboratorio: Temperatura ambiente por 2 hs y luego heladera Desde su recolección en heladera Desde su recolección a temperatura ambiente Temperatura ambiente por 2 hs y luego en freezer Realizar pre-incubación en estufa

En que condiciones conservaría una muestra de tejido recolectada en quirófano si ésta no puede ser remitida de inmediato al laboratorio: Temperatura ambiente por 2 hs y luego heladera Desde su recolección en heladera Desde su recolección a temperatura ambiente Temperatura ambiente por 2 hs y luego en freezer Realizar pre-incubación en estufa

En relación a las muestras de piel y partes blandas, indicar cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta: Las muestras de una herida obtenida por hisopado son ideales para realizar diagnóstico etiológico. Las muestras de trayectos fistulosos no representan la verdadera etiología en osteomielitis. En úlceras, recolectar muestra por curetaje del fondo de la misma. Se pueden recolectar muestras por punción previa recontaminación del sitio de punción. Las muestras de tejido son de elección

En relación a las muestras de piel y partes blandas, indicar cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta: Las muestras de una herida obtenida por hisopado son ideales para realizar diagnóstico etiológico. Las muestras de trayectos fistulosos no representan la verdadera etiología en osteomielitis. En úlceras, recolectar muestra por curetaje del fondo de la misma. Se pueden recolectar muestras por punción previa decontaminación del sitio de punción. Las muestras de tejido son de elección

Búsqueda EGB en embarazadas

Recomendaciones para la prevencion de la infeccion neonatal por EGB Factores de riesgo: Nacimientos previos con infección invasiva EGB Bacteriura por EGB en embarazo Parto < de 37 semanas SI Dar penicilina intraparto NO Tomar hisopado rectal y vaginal para cultivo de EGB en la semana 35-37 de gestación Cultivo + Dar penicilina intraparto EGB - Si el cultivo no se efectuó o no se conoce el resultado. Factores de riesgo: Fiebre intraparto Ruptura prematura de membranas SI Dar penicilina intraparto NO No necesita profilaxis intraparto http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5111a1.htm

BUSQUEDA DE PORTACION DE ESTREPTOCOCO GRUPO B Se toma muestra de introito vaginal (sin utilizar espéculo) y muestra perianal. El momento apropiado es entre la semana 35 a 37 de embarazo. El método de screening tiene un valor predictivo positivo y negativo del 85 y 97% respectivamente. Se obtiene un aumento en la recuperación de EGB entre 5 a 25% cuando se utilizan las dos muestras clínicas simultáneas. El uso de medios selectivos para el cultivo aumenta la recuperación en un 50%.

Cultivo para búsqueda EGB Caldo Todd Hewitt Suplementado Colocar los dos hisopos juntos Incubar 18-24hs en estufa Repique del caldo a Agar sangre ovina Incubar

COPROCULTIVO

Consideraciones importantes COPROCULTIVO Consideraciones importantes Definición de diarrea: Aumento en el número de deposiciones y/o un cambio en la consistencia de las mismas, de acuerdo al patrón habitual del paciente. Etiología muy variada: Pueden estar implicados bacterias, virus, parásitos, toxinas Diarrea bacteriana generalmente se autolimita Lo que se traduce en que muchas veces no se requiere diagnóstico etiológico Tratamiento antibiótico La mayoría de las diarreas bacterianas no requieren tratamiento antibiótico

Cuándo solicitar coprocultvo COPROCULTIVO Cuándo solicitar coprocultvo CULTIVO DE MATERIA FECAL ENFERMEDAD Diarrea mucosanguinolenta o Síndrome disentérico Más de 7 deposiciones diarias. Reiterados episodios de diarrea aguda Septicemias Sospecha de cólera HUESPED < 2 meses Desnutrido grave Inmunocomprometido MEDIO Sospecha de infección intrahospitalaria Brote epidémico Intoxicación por alimentos

Muestras no aptas para cultivo COPROCULTIVO Muestras no aptas para cultivo Muestras remitidas con formol (solo para examen parasicológico) Muestras remitidas en hisopo con arrastre de gel de pañales Muestras no diarreicas (heces formes) Muestras de materia fecal mezclada con orina

COPROCULTIVO Procesamiento Toxinas Otros estudios Examen directo Examen en fresco Leucocitos (>5/cpo) Hematíes Parásitos Medio de cultivo Según búsqueda

COPROCULTIVO Procesamiento Agar sangre Aeromonas spp. Skirrow Campylobacter spp. Levine CLDE TCBS V. cholerae SS XLD Salmonella spp. Shigella spp. MacConkey Sorbitol Medios cromegénicos E. coli O157:H7 BG(-) Lac (+) Lac (-)

Indique verdadero o falso a las siguientes afirmaciones en relación a coprocultivos Se considera diarrea al aumento en el número de deposiciones y/o cambio en la consistencia de la materia fecal. Se debe solicitar coprocultivo a todos los pacientes que presenten cuadros de diarrea. El porcentaje de positividad del coprocultivo es bajo Pocos pacientes con diarrea bacteriana requieren tratamiento con antibióticos. La detección de los patógenos entéricos bacterianos se complica por el alto inóculo microbiano que coloniza el intestino.

Indique verdadero o falso a las siguientes afirmaciones en relación a coprocultivos Se considera diarrea al aumento en el número de deposiciones y/o cambio en la consistencia de la materia fecal. V Se debe solicitar coprocultivo a todos los pacientes que presenten cuadros de diarrea. F El porcentaje de positividad del coprocultivo es bajo V Pocos pacientes con diarrea bacteriana requieren tratamiento con antibióticos. V La detección de los patógenos entéricos bacterianos se complica por el alto inóculo microbiano que coloniza el intestino. V

CULTIVOS DE VIGILANCIA

CULTIVOS DE VIGILANCIA Utilidad Detectar pacientes colonizados Detectar bacterias multirresistentes Implementar medidas de control de infecciones Evitar infecciones cruzadas

CULTIVOS DE VIGILANCIA Tipos de muestra Organismo Heces/Rectal Faringe Nasal SAMR - +++ ++++ EVR Enterobacterias multirresistentes Acinetobacter spp multirresistente Pseudomonas aeruginosa multirresistente +

CULTIVOS DE VIGILANCIA Tipos de muestra Organismo Medios de cultivo SAMR Agar manitol salado y posterior antibiograma Agar manitol salado con cefoxitina Medios cromogénicos EVR Agar bilis esculina azida con vancomicina Enterobacterias multirresistentes Agar CLDE o Levine con el agregado de antibióticos Medios cromogénicos (BLEE – KPC) Acinetobacter spp multirresistente Agar CLDE o Agar sangre y posterior antibiograma. Agar CLDE o Agar sangre con el agregado de antibióticos P. aeruginosa multirresistente

Cuándo hacer cultivos de vigilancia? Qué cultivos hacer?

Cuándo hacer cultivos de vigilancia? Centros en los que se detectó infección por bacterias multiR Centros que reciben pacientes derivados de otra institución Brotes en unidades cerradas (neonatología) Qué cultivos hacer? Hisopado nasal para SAMR Hisopado rectar para EVR y KPC En pacientes inmunocomprometidos (trasnplante de médula ósea) buscar también BLEE, Pae y Acinetobacter.

Caso índice en nuestro laboratorio Paciente internado en clínica médica Se recibe urocultivo: sedimento patológico. Cultivo monomicrobianos con bacilos gram-negativos en un recuento mayor 105 UFC/ml Identificación: Klebsiella pneumoniae. Antibiograma: Sensible nitrofurantoína, resistente AMP, AMS, CEF, TMS, sensibilidad disminuida a ciprofloxacina. Se amplía ATB: cefalosporinas de 3ra genración (ubicadas para detectar BLEE), gentamicina y ertapenem. Ertapenem resistente: se amplía ATB y se realizan pruebas fenotípicas para detección de mecanismos de resistencia.

Hisopados de vigilancia Se informó urgente a Infectología y enfermera en control de infecciones. El paciente caso índice provenía de estar en otra institución, se instauró de entrada aislamiento de contacto por estar colonizado con EVR. Tratamiento del paciente: nirofurantoína Se realizaron hisopados de vigilancia (anal para búsqueda de SAMR, rectal para búsqueda de EVR y KPC) a todos los pacientes del piso.

Hisopados de vigilancia Medio de cultivo utilizado para los hisopados rectales: ABEA con 6ug/m de vancomicina (para EVR) Chromagar orientación con suplemento KPC (para KPC)

Hisopados de vigilancia PACIENTES ESTUDIADOS 18 PACIENTES COLONIZADOS 8 EVR 6 K. pneumoniae fontípicamente compatible KPC 1 K. pneumoniae resistente a carbapenemes fenotípicamente no compatible con KPC MRSA 2 R CARBAPENEMES NO KPC + EVR EVR + MRSA

Obtención de la muestra CONCLUSIÓN M E D I C O P A C I E N T Etapa preanalítica Muestra representativa del proceso infeccioso Orden Médica Obtención de la muestra Recolección Conservación Transporte Laboratorio

MUCHAS GRACIAS adrisucari@gmail.com