El balance riesgo-beneficio de la mamografía de cribado ente los años no está claro AP al día [ ] Armstrong K, Moye E, Williams S, Berlin JA, Reynolds EE. Screening Mammography in Women 40 to 49 Years of Age: A Systematic Review for the American College of Physicians. Ann Intern Med 2007; 146:

AP al día [ ] Antecedentes El tema de la eficiencia del cribado mamográfico en las mujeres de años es objeto de debate desde hace décadas. El cáncer de mama (CM) es una de las principales causas de mortalidad en este grupo de edad en los países desarrollados, y varios metaanálisis han demostrado la eficacia de un programa de cribado para reducir la mortalidad por esta causa. Pese a ello, la probabilidad individual de sufrirlo a esta edad es baja (menos de un 2%), por lo que hay que sopesar muy bien los riesgos y beneficios de incluir este grupo de edad en un programa de cribado.

AP al día [ ] Objetivos Revisar sistemáticamente los riesgos y los beneficios del cribado mamográfico de las mujeres de años, prestando especial atención a: –Los riesgos del cribado mamográfico. –Las diferencias en los riesgos y beneficios en función de las características individuales de las mujeres.

AP al día [ ] Diseño (1) Revisión sistemática. Para localizar los estudios publicados en ingés sobre el tema se llevó a cabo una búsqueda en: –MEDLINE, –Pre-MEDLINE, y –Cochrane Central Register of Controlled Trials. En función de la pregunta a responder se incluyeron diferentes tipos de estudios.

AP al día [ ] Diseño (2) Tipo de estudioPregunta Metaanálisis Eficacia del cribado mamográfico sobre la mortalidad por CM. Riesgo de resultados falsos positivos individuales. Ensayos clínicos Estudios de cohortes Efecto de la mamografía sobre el tratamiento del CM. Riesgo acumulado de presentar falsos positivos. Estudios prospectivos Estudios transversales Otros riesgos del cribado mamográfico.

AP al día [ ] Diseño (3) Siempre que fue posible se utilizaron los resultados de los estudios llevados en este grupo de edad o de los análisis limitados al mismo. Cuando no fue posible, se extrapolaron los resultados observados en otros grupos de edad.

AP al día [ ] Resultados (1) La búsqueda proporcionó una lista de 873 artículos, de los cuales 117 cumplían los criterios de inclusión. Los últimos metaanálisis publicados calculaban que el cribado mamográfico del CM reducía la mortalidad por esta causa un 15% (IC95% 1 a 27%) a los 14 años de seguimiento. La reducción de la mortalidad empieza a detectarse a partir de los 6 años de iniciarse el cribado y tiende a aumentar a medida que transcurren los años.

AP al día [ ] Resultados (2) A las mujeres incluidas en el cribado mamográfico se les practicaron: –más mastectomías, tumorectomías y radioterapia que a las del grupo control, –pero menos quimioterapia y tratamientos hormonales. No se encontraron estudios que evaluasen la repercusión psicológica del cribado mediante mamografía. Pocos estudios examinaron los riesgos derivados de la exposición a la radiación de las mamografías, pero la dosis acumulada de radiación que recibirá una mujer que inicie su cribado mamográfico a esta edad estará por debajo de las dosis que han demostrado inequívocamente aumentar el riesgo de cáncer.

AP al día [ ] Resultados (3) También hay pocos estudios sobre el posible sobrediagnóstico de CM (detección de tumores mediante el cribado que no llegarían a manifestarse clínicamente durante la vida de la mujer), por lo que hay que recurrir a evidencias indirectas: –El cribado mamográfico aumenta la probabilidad de detectar carcinomas ductales in situ. –Existen pocos trabajos en los que se haya analizado su evolución dejados a su evolución espontánea. –En el que participaron más mujeres, un 14% desarrollaron un CM invasivo en la misma mama. –Por otro lado, las mujeres con carcinoma in situ fueron sometidas en un elevado porcentaje a tumorectomía e incluso mastectomía y radioterapia. –Finalmemte el diagnóstico de carcinoma in situ se asocia a un cierto grado de distress emocional de duración poco estudiada.

AP al día [ ] Resultados (4) La proporción de falsos resultados positivos es del 2- 4%, por lo que al cabo de unas pocas rondas el riesgo de que una mujer presente un resultado de este tipo empieza a ser elevado. Estos resultados conllevan en muchas ocasiones la práctica de nuevas pruebas de imagen y en >20% se llega a la biopsia. Todo ello se acompaña de un mayor grado de ansiedad, pero que se resuelve rápidamente tras completar el estudio.

AP al día [ ] Resultados (5) Las mamografías también tienen falsos negativos, lo que puede conferir una falsa seguridad a las mujeres que desarrollan un tumor entre dos rondas de cribado. En algunos estudios se ha observado éstas tienden a demorar el tratamiento más que aquellas a las que se les detectó en el cribado. Tres cuartas partes de las mujeres experimentan dolor con la mamografía, que en una tercera parte es importante.

AP al día [ ] Resultados (6) En una situación en la que sólo un pequeño porcentaje de las mujeres presentan resultados positivos, las diferencias en las características clínicas entre ellas pueden tener importantes repercusiones en el rendimiento del cribado. Al igual que lo que pasa con las mujeres de años, el rendimiento de la mamografía de cribado es superior en las mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama. La elevada densidad de las mamas disminuye la sensibilidad y la especificidad de la mamografía.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que a pesar de la eficacia demostrada de la mamografía entre los 40 y los 49 años, el balance entre los riesgos y los beneficios puede no ser favorable para una mujer de riesgo medio.

AP al día [ ] Comentario (1) El CM es el tumor maligno más frecuente en las mujeres. Existe consenso sobre la eficiencia del cribado mamográfico en mujeres >50 años de edad. Sin embargo, el cribado por debajo de esta edad sigue siendo objeto de debate. Pese a que hoy en día se acepta su eficacia, el hecho de que sea menos frecuente a estas edades hace que el beneficio se consiga a coste de mayores riesgos. Además del dolor de la prueba, aumenta el riesgo de falsos positivos, que provocan una intranquidad innecesaria en las mujeres y obliga a someterlas a nuevas pruebas diagnósticas.

AP al día [ ] Comentario (2) A pesar de que en los trabajos incluidos en este estudio no se detectaron efectos a largo plazo sobre la ansiedad, en otros se ha detectado un aumento de la frecuentación a los servicios sanitarios, lo que puede indicar un cierto grado de ansiedad residual. Además, no están del todo claros los efectos que puede tener a largo plazo la dosis acumulada de radiación proviniente de la mamografía.

AP al día [ ] Comentario (3) Por todo ello, el American College of Physicians, que es el promotor de este estudio no recomienda la mamografía sistemática, sino: –valorar periódicamente el riesgo de CM y –explicar a la mujer los posibles riesgos y beneficios de la misma –para que esta tome una decisión en base a esta información y a sus preferencias y temores personales.