DETERMINANTES SOCIALES: Un desafío Ético en Salud Pública

DOS ASPECTOS ESENCIALES DEL CONCEPTO SALUD IMPLICA: SATISFACCIÓN DE NECESIDADES. GARANTÍA DE REALIZACIÓN DE POTENCIALIDADES. ACCESO A OPORTUNIDADES. COMO GARANTÍA DE DISFRUTE DE UNA SOBREVIVENCIA DIGNA BIENESTAR HABLAR DE PROMOCIÓN IMPLÍCITA Y EXPLÍCITAMENTE SIGNIFICA SALUD ES LA VIDA REALIZÁNDOSE HOY ES LA POTENCIALIDAD ENERGÉTICA – VITAL – INTELECTUAL Y SEXUAL DE TODOS Y QUE SE MATERIALIZA EN CADA MOMENTO DEFENDER Y ELEVAR LA CALIDAD DE LA VIDA. CREAR Y MANTENER MEJORES CONDICIONES DE VIDA. EQUIDAD LA PAZ DEMOCRACIA VIDA

Contexto socio-político Cambios acelerados que ha experimentado nuestra sociedad: Cambios Epidemiológicos Cambios Demográficos Cambios en las Familias Cambios en Roles de Género Nuevo patrón migratorio

TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA DESCRIBE EL CAMBIO DE UNA SITUACIÓN DE ALTA PREVALENCIA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y DESNUTRICIÓN, A OTRA DE ALTA PREVALENCIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS Y DEGENERATIVAS, FUERTEMENTE ASOCIADAS CON ESTILOS DE VIDA.

TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA ES EL PASO DE UNA SITUACIÓN DE ALTA FERTILIDAD Y ALTA MORTALIDAD A OTRA DE BAJA FERTILIDAD Y BAJA MORTALIDAD CON UN BAJO CRECIMIENTO POBLACIONAL, QUE PUEDE LLEGAR INCLUSO A SER NEGATIVO, COMO HA SUCEDIDO EN PAÍSES INDUSTRIALIZADOS.

Contexto socio-político Estabilidad económica: Crecimiento estable Reducción indicadores de pobreza Fuente: Encuesta CASEN 2006

Una Historia de Logros Sanitarios y Sociales Fuente: www.minsal.cl / www.mideplan.cl

ESPERANZA DE VIDA AL NACER EN CHILE: Mujer= 80 Años Hombre= 75 Años

Avanzamos, sin embargo ... Persisten inequidades por nivel socio-económico, género, etnia, ubicación geográfica, entre otros. Chile: 40 años de desigualdad de ingresos. Ruiz-Tagle 1998

“Los pobres son cada vez más pobres pero como los ricos son más ricos, a lo largo se promedia.”

Mortalidad Pobres Ricos Tiempo El aparente éxito de los indicadores promedios puede esconder inequidades. Mortalidad Pobres Aumenta la brecha Ricos Tiempo

Desventaja, Brecha, Gradiente DESVENTAJA del grupo más pobre GRADIENTE que afecta a todos los grupos BRECHA entre el estado de los extremos socioeconómicos

Evolución brecha mortalidad infantil entre grupos extremos de escolaridad. Chile, trienios 1998 -2000 y 2001 -2003 (*) Expresado en riesgo relativo, que es el numero de veces que aumenta el riesgo de morir de los hijos de madres con menos de tres años de escolaridad comparados con los hijos de madres con 13 o más años de escolaridad.

Desigualdades Socio Económicas en Mortalidad Infantil Región de residencia Historia Materna de Abortos Sexo del Bebé Historia Materna de Partos Prematuros 1 Edad de la Madre al Nacimiento del bebé Condiciones Sanitarias Adversas Intervalo a Riesgo entre los Nacimientos Residencia en área rural Analfabetismo de la Madre Nivel Económico del Hogar -5% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%

Esperanza de vida Aumentar en 2 años la esperanza de vida de los grupos más desposeídos Objetivo Avance Sin avance

Inequidades Sociales y Pueblos Originarios en Chile Área No Indígena Pueblos Originarios Pobreza 20,1% 32, 2% Indigencia 5,4% 11,0% Analfabetismo 3,8% 8,4% Desempleo 13,3% 10,2% Violencia IF* 45% 55% Agua Potable 86% 5,25% Atacameños 18,4% Aymara 17,9% Mapuche Fuente:CASEN 2000, *Minsal 2001

Los factores de riesgo individual que tradicionalmente se han estudiado sólo explican una pequeña parte del riesgo total …

Factores que influyen sobre el nivel de salud de una población Biología Ambiente Sociales Sistemas de Salud Fuente: Canadian Institute for Advanced Research

La salud de las personas estaría determinada por: 1. El Ingreso Per capita (25%) 2. La Participación Social (Redes/Democracia) (18%) 3. La Educación (15%) 4. La Vivienda y Medio Ambiente (12%) 5. Los Sistemas de Salud (10%) 6. Las Oportunidades y Condiciones de Trabajo (10%) 7. Los Estilos de Vida/Hábitos de Salud (10%) Estos son los llamados Determinantes Sociales 8. La Biología, Genética, Cultura y Género

La Encrucijada de la Salud Pública

La Encrucijada de la Salud Pública Si tomáramos la Vía Angosta, la salud pública continúa siendo definida por la ausencia de enfermedad. La concepción es que las enfermedades son causadas por diferentes Estilos de Vida, es decir, opciones individuales acerca de si uno se involucra o no en factores de riesgo. La teoría subyacente a la Vía Amplia, invita a pensar en los Determinantes Estructurales Sociales de la Salud Pública; es un enfoque que va más allá del Individuo. Se debe considerar los Rasgos Colectivos de la sociedad que determinan el nivel de Salud: las Inequidades; el Impacto de la Pobreza así como también los problemas del Medio Ambiente. Dr. Ichiro Kawachi; Seminario Internacional “Salud y Sociedad, desafíos del nuevo siglo” Chile - Noviembre 1997

Inequidad en salud vs desigualdad en salud Equidad en Salud = Ausencia de diferencias injustas y evitables en el nivel de salud entre personas o grupos definidos de acuerdo a su nivel social o económico Desigualdad = diferencia Inequidad = diferencia injusta y evitable

COHESIÓN SOCIAL Y SALUD La Desigualdad de Ingresos tiende a reducir la Cohesión Social. En donde hay poca Cohesión Social, hay también una tendencia a encontrar un número mayor de personas socialmente aisladas. Hay mucha evidencia de que el Aislamiento Social, es en si mismo un factor de riesgo para los malos resultados en Salud. En las Sociedades y Comunidades con mayor Aislamiento Social, la gente tiende a tener menor Esperanza de Vida. Dr. Ichiro Kawachi; Seminario Internacional “Salud y Sociedad, desafíos del nuevo siglo” Chile -Noviembre 1997

Determinantes Sociales Se refieren a las características específicas y las vías mediante las cuales las condiciones sociales afectan a la salud. Ambas pueden ser alteradas mediante la acción informada. (Krieger N. A glossary for social epidemiology J. Epidemiology Community Health 2001; 55;693-700) Las condiciones sociales en que las personas viven y trabajan, que reflejan sus posiciones diferentes en las jerarquías de poder, prestigio y recursos. “Las condiciones sociales en que transcurre la vida.” (Tarlov 1996).

Marco Conceptual Determinantes Sociales Condiciones de Vida POLITICO-INSTITUCIONAL Posición Socioeconómica Ocupación Ingreso Condiciones de Trabajo MERCADO LABORAL EQUIDAD y BIENESTAR EN SALUD Género Ambiente SISTEMA DE EDUCACIÓN Etnicidad Conductas ESTADO DE BIENESTAR Cohesión social Servicios de Salud y Sociales COHESIÓN SOCIAL ESTRUCTURA SOCIAL ESTATUS SOCIAL DEL INDIVIDUO FACTORES INTERMEDIARIOS Determinantes Estructurales Determinantes Intermediarios Ref: Modified of Briefing paper Health inequalities: concepts, frameworks and policy authors H. Graham , M P. Kelly 2004, NHS.

Crear un Sistema Integral de Instalar un nuevo estilo Objetivos Estratégicos Generales Gobierno de Chile 2006 - 2010 Crear un Sistema Integral de Protección Social Tarea Intersectorial Mejor Equidad de Oportunidades Objetivos Instalar un nuevo estilo de Gobierno Ciudadano Transparente Meritocrático Participativo

Políticas sobre determinantes sociales REFORMAS DEMOCRATICAS Ley Derechos Sexuales y Reproductivos Educación Chile Solidario Condiciones de Vida POLITICO-INSTITUCIONAL 200 BARRIOS Urbanismo Posición Socioeconómica Ambiente MERCADO LABORAL EQUIDAD EN SALUD Género Condiciones de Trabajo SISTEMA DE EDUCACIÓN Etnicidad Conductas REFORMA DE SALUD: Mayores garantías, Atención Primaria, Promoción, Salud Pública ESTADO DE BIENESTAR Cohesión social Atención de Salud y Social REFORMA PREVISIONAL CHILE CRECE CONTIGO Protección Integral de Infancia ESTRUCTURA SOCIAL ESTATUS SOCIAL DEL INDIVIDUO FACTORES INTERMEDIARIOS REFORMAS LABORALES Determinantes Estructurales Determinantes Intermediarios

Cómo construimos una respuesta para el trabajo en determinantes sociales de la salud Es una construcción colectiva, resultado de un diálogo: con la Comunidad o Grupo Priorizado, con los Socios y las Autoridades Locales, en un marco de respeto, pertinencia y colaboración.

Ordenamiento de acciones sectoriales: Estrategia de intervención Intersectorial para responder a los determinantes de la comunidad Acciones sectoriales sobre el grupo vulnerable “el extraordinario potencial de visión integral que proporciona el trabajo intersectorial cuando es concebido sin protagonismos y con clara subordinación al objetivo que los convoca”

El enfoque de intervención es Integrado y Múltiple Considerando que: La mala salud entre los más pobres es evidente e impide el crecimiento y desarrollo. La salud de los más ricos mejorará más rápidamente que la de los pobres en la medida que se mejora la estructura social. Un enfoque que integra la promoción social, económica, cultural y de salud pública con políticas de atención de salud es esencial. Todas las líneas de acción importan: Mejorar los determinantes estructurales (protección social con enfoque de derechos) Mejorar el nivel social y económico (condiciones de vida) de la población Modificar conductas relacionadas con la salud Asegurar el acceso a servicios de salud y sociales de calidad Focalizar intervenciones en grupos en desventaja, pero hacerlo sistemáticamente.

¿Qué tan equitativos son los Programas de Salud Ambiental? Agua potable (calidad, cantidad, continuidad) sector urbano – sector rural Excretas (evacuación y tratamiento) sector urbano marginal – sector rural Residuos Sólidos (recolección y transporte) áreas periurbanas deterioradas – áreas rurales Catástrofes y Desastres Naturales niños y ancianos – asentamientos precarios Contaminación del Aire (MP, HC, Ozono) niños y ancianos – barrios pobres Contaminación Química (sustancias peligrosas, plaguicidas, solventes). sector urbano industrial – tabajadores agrícolas – obreros indusriales Vectores Sanitarios (mosquitos, vinchucas, roedores) sector urbano marginal – sector rural – grupos migrantes – pueblos originarios

PRERREQUISITOS DE CAPITAL SOCIAL EN UNA ACCIÓN COLECTIVA La colaboración recíproca en un contexto de alta confianza y participación voluntaria, delimitada por normas y procedimientos propios de esa red de interacciones COOPERACIÓN VOLUNTARIA: Localidad u Organización con memoria de cooperación voluntaria. Confianza en la respuesta de colaboración voluntaria de los demás. CONFIANZA SOCIAL: < Confianza de una Comunidad / < Cooperación Voluntaria. RECIPROCIDAD: Las Comunidades o Asociaciones son más productivas si concuerdan en la manera que coordinarán las acciones. Pone límites eficientemente a las conductas oportunistas. SOLIDARIDAD: Una acción colectiva tiene alto Capital Social si los agentes son capaces de acciones de solidaridad por el bien en si mismo que encuentran al realizarla. Establecer Mecanismos de Generosidad. CONOCIMIENTO: Una adecuada socialización que permita repetir comportamientos y reforzar relaciones que han producido efectos benéficos en la Comunidad o Asociación. Otro tipo de conocimiento surge del aprendizaje mutuo de tareas y labores, desde los más a los menos expertos. Si la información que se genera es creible y eficiente.

¿CÓMO PODEMOS MEDIR EL CAPITAL SOCIAL? Sabiendo que la Teoría del Capital Social está en desarrollo, aquí se presentan algunas pistas para medir la cantidad de Capital Social en una Comunidad. ¿ESTÁN LOS VECINOS DISPUESTOS A AYUDAR? ¿CUIDAN A LOS NIÑOS DEL BARRIO SUS VECINOS? ¿ES ESTE UN BARRIO UNIDO? ¿PODRÍA UD. PEDIR DINERO A SU VECINO EN CASO DE EMERGENCIA? SI HUBIERA UN PROBLEMA EN SU COMUNIDAD ¿LOS VECINOS TRATARÍAN DE SOLUCIONARLO? ¿SON CONFIABLES SUS VECINOS? ¿SE APROVECHARÍAN DE Ud. SI TUVIERAN OPORTUNIDAD? Dr. Ichiro Kawachi; Seminario Internacional “Salud y Sociedad, desafíos del nuevo siglo” Chile -Noviembre 1997

Proceso de decisiones para la intervención en Determinantes Sociales 2 3 4 Definición de los determinantes sociales presentes en esa comunidad Identificación de la oferta pública y de los apoyos privados pertinentes para el abordaje de esos determinantes Movilización y compromiso de recursos del sector y el intersector 1 ABOGACÍA Con el intersector. Con Autoridades y Actores Locales.

Determinantes Sociales de la Salud Situación Local de los Determinantes Sociales de la Salud Grupo Social Priorizado: ___________________________________________________