Aspergillus y aspergilosis Macarena Pariente Martín Laboratorio de Microbiología Mª José Díaz Villaescusa Unidad de Medicina Preventiva Miércoles 16 de Mayo 2007

ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS

CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS Hongo filamentoso hialino ubicuo. Enfermedades de distribución universal que ocasionalmente pueden aparecer en forma de brotes hospitalarios tras obras de remodelación. Patógeno oportunista: INMD Factores de patogenicidad: - El pequeño tamaño de sus conidias: pulmón y senos paranasales. - Su capacidad de crecer a 37ºC. - Adherencia a superficies epiteliales y endoteliales y su gran tendencia a invadir los vasos sanguíneos. - La producción de un  de productos extracelulares tóxicos para las células de los mamíferos (elastasa, etc.).

La clasificación se basa en las características morfológicas del hongo: tamaño y forma de las cabezas conidiales, morfología de los conidióforos, fiálides y métulas, y en la presencia de células de Hülle y de esclerocios:

CLASIFICACIÓN A.fumigatus (85%) A.flavus (5-10%) A.niger (2-3%) Se conocen unas 900 especies de Aspergillus, de las que sólo 12 especies se relacionan con enfermedad humana: A.fumigatus (85%) A.flavus (5-10%) A.niger (2-3%) A.terreus (2-3%) A.versicolor, A.nidulans, A. glaucus, A. clavatus, A. cervinus, A. candidus, A. flavipes y A. ustus.

A. fumigatus A. flavus Micelio:Color blanquecino que cambia a verde oscuro o gris. Reverso:Blanco a marrón-rojizo Conidióforos: Cortos (<300 μm)y lisos Fiálides:Uniseriadas sobre el tercio superior de la vesícula A. flavus Micelio: Color amarillo verdoso o marrón Reverso: Dorado a marrón-rojizo Conidióforos: Variable y rugosos Fiálides: Uniseriadas o biseriadas que cubren completamente la vesícula

A. niger A. terreus Micelio: Color blanco amarillento que cambia a negro. Reverso: Blanco amarillento Conidióforos: Largos y lisos Fiálides: Biseriadas que cubren completamente la vesícula A. terreus Micelio: Color canela Reverso: Blanco a marrón Conidióforos: Cortos y lisos Fiálides: Biseriadas, forma tubular

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Aspergillus puede ser un colonizador, causar enfermedad alérgica, infección local o ser responsable de cuadros invasivos de gran gravedad: Onicomicosis Otomicosis Sinusitis alérgica Aspergilosis broncopulmonar alérgica Aspergilomas Aspergilosis pulmonar invasiva Aspergilosis pulmonar necrosante crónica Sinusitis Otras manifestaciones sistémicas de Aspergillus: endocarditis, aneurismas micóticos, infección de prótesis vasculares, osteomielitis, endoftalmitis y afectación de órganos como el cerebro, estómago, hígado, bazo y riñones. Hasta el 30% de las aspergilosis invasivas son diseminadas.

DIAGNÓSTICO Datos histológicos: visualización de hifas compatibles con las de Aspergillus. - Tinciones: metenamina de plata y hematoxilina-eosina. Datos microbiológicos : visualización de hifas sugestivas de Aspergillus en el examen en fresco (hifas hialinas septadas de unos 2 μm de diámetro con ramificaciones dicotómicas en ángulos de 45º). - La visualización directa se realiza con KOH, blanco de calcoflúor. - Aislamiento de Aspergillus en cultivo: crece bien en casi todos los medios de cultivo (temperatura óptima de crecimiento es de 37º C), micelios visibles a las 48 horas de incubación. El aislamiento de Aspergillus de una muestra respiratoria de un paciente INMD tiene un elevado valor predictivo positivo, aunque debe siempre considerarse la posibilidad de contaminación o de que refleje una mera colonización del tejido afectado. El aislamiento de numerosas colonias de Aspergillus, o hacerlo repetidamente, apoya la significación clínica de un resultado microbiológico.

Pruebas inmunológicas: el 90% de los pacientes poseen anticuerpos detectables: inmunodifusión, otras con mayor sensibilidad, como el enzimoinmunoensayo radioinmunoensayo y métodos de inmunofluorescencia indirecta. Técnicas de detección de antígenos, como el galactomanano, o sus metabolitos como el d-manitol tanto en el suero como en la orina u otros líquidos corporales: enzimoinmunoensayo, el immunoblotting y el radioinmunoensayo. -  especificidad pero ↓sensibilidad debido al rápido aclaramiento de los antígenos del suero, que hace necesario un seguimiento prospectivo y seriado de los pacientes. Técnicas de biología molecular

PATOGENIA I. En el huésped normal II. Enfermedad saprofítica A. Enfermedades alérgicas Aspergilosis broncopulmonar alérgica. Sinusitis alérgica. B. Infecciones superficiales Otomicosis, onicomicosis. C. Infección invasiva Aspergilosis pulmonar, sinusitis invasiva. II. Enfermedad saprofítica Aspergiloma Sinusitis

III. Infección asociada al daño tisular, la cirugía o la presencia de cuerpos extraños A. Infecciones superficiales (queratitis y/o endoftalmitis) Aspergilosis en quemaduras. B. Sobre heridas quirúrgicas Endocarditis sobre válvula protésica, empiemas y aspergilosis pleural, osteomielitis. C. Asociada a cuerpos extraños Catéter de Hickman u otras vías centrales, diálisis peritoneal crónica ambulatoria, catéter de diálisis.

IV. Infección en el huésped inmunodeprimido A. Aspergilosis cutánea primaria B. Aspergilosis pulmonar Aspergilosis pulmonar aguda invasiva Aspergilosis pulmonar necrotizante crónica C. Aspergilosis de las vías aéreas Traqueobronquitis invasiva Aspergilosis bronquial obstructiva D. Rinosinusitis E. Aspergilosis diseminada Cerebral, renal, cutánea, etc.

ASPERGILOSIS NOSOCOMIAL 1.- ASPERGILOSIS MÉDICA: La detección de Aspergillus por procedimientos microbiológicos o histológicos en una muestra Significativa de pulmón, de senos paranasales o de SNC en pacientes INMD. - Signo de alarma: Aparición de un número de casos que sea excesivo para el nivel endémico del hospital. 2.- ASPERGILOSIS POSTQUIRÚRGICA: La detección de Aspergillus por procedimientos microbiológicos o histológicos en el órgano objeto de intervención, entre 1 a 12 meses siguientes a la cirugía. - Signo de alarma: Aparición de un número de casos que sea excesivo para el nivel endémico del hospital.

FACTORES DE RIESGO ASPERGILOSIS INVASIVA El proceso infeccioso nosocomial más frecuente producido por Aspergillus es la neumonía. FACTORES DE RIESGO ASPERGILOSIS INVASIVA - Granulocitopenia severa y prolongada (< 1000 PMN/mm3 durante dos semanas o < 100 PMN/mm3 durante 1 semana. - Trasplantes de médula ósea: población con más riesgo. - Trasplantes de órganos sólidos. - Procedimientos quirúrgicos: cirugía cardiovascular. - Colonización del árbol respiratorio inferior por Aspergillus en enfermos con bronquitis crónica, fibrosis quística o TBC inactiva. - Presencia de Aspergillus sp en el aire o ambiente hospitalario.

TRATAMIENTO QUIMIOPROFILAXIS Anfotericina B intravenosa, a dosis de 0,7-1,5 mg/Kg/día:aspergilosis invasiva. Desventaja:  toxicidad → uso de derivados lipídicos, como la anfotericina liposomal, el complejo lipídico y la dispersión coloidal: ↓toxicidad y permineten administrar  Dosis. Itraconazol: tratamiento de primera línea o de consolidación tras la administración inicial de anfotericina B. Combinaciones de anfotericina B + 5-fluorocitosina, o con rifampicina, aunque no hay resultados concluyentes. QUIMIOPROFILAXIS Enfermos neutropénicos con historia de aspergilosis pulmonar deben recibir anfotericina B intravenosa en cada episodio de aplasia para evitar recidivas.

CONTROL AMBIENTAL QUIRÓFANO

INTRODUCCIÓN I   El aire exterior contiene un alto grado de esporas de hongos. La concentración de las esporas viables frecuentemente excede de 1000 ufc/m3 durante el verano. El aspergillus pertenece a la flora fúngica habitual en exteriores. Las esporas pueden entrar a los hospitales por las ventanas o por sistemas de ventilación con inadecuada filtración.

INTRODUCCIÓN II Las esporas pueden entrar en la habitación del paciente incluso en la ropa del personal. El polvo generado en la construcción y remodelación de las instalaciones sanitarias contiene Aspergillus y otras esporas de hongos.

INTRODUCCIÓN III La asociación entre la contaminación del aire con esporas de polvo debido a los trabajadores de la construcción y la incidencia de Aspergillosis sobre todo en pacientes inmunocomprometidos ha sido documentada. Incluso los filtros de aire que pueden prevenir la entrada de esporas al edificio,pueden ser colonizados por hongos.

FUENTES DE INFECCIÓN La via de entrada en los procesos infecciosos no quirurgicos es por inhalación de esporas fungicas. En los procesos quirurgicos es por impacto de esporas fungicas durante el acto quirurgico.

PREVENCIÓN PRIMARIA I   Recomendaciones para el control de la bioseguridad ambiental respecto a hongos oportunistas: A) Limpieza diaria de las superficies horizontales y aislamiento de las obras. B) Disciplina intraquirofano: Vestimenta Circulación Puertas y ventana cerradas (PRESERVAR     PRESION POSITIVA)

PREVENCIÓN PRIMARIA II C) Sistema de climatización: AIRE Renovación del aire, según sea considerado un quirófano grupo 1 o 2, corresponderá a 20 renovaciones o 15 respectivamente.   TEMPERATURA. Mínima 20 y máxima 24. Grupo 1: Transplante de órganos, cirugía cardiaca, cirugía vascular con implante, traumatología especifica, neurocirugía. Grupo 2: Resto de cirugía.

PREVENCIÓN PRIMARIA III HUMEDAD Invierno: 45-60 % Verano: 50-60% FILTRACIÓN Tres escalones de filtración: -Prefiltración, que evita polución de aire exterior al climatizador: Eficacia de un 25%.  -Filtración de alta eficacia: 90%. -Filtración absoluta HEPA: Eficacia de un 99,9%

PREVENCIÓN PRIMARIA IV   D) Umbral de bioseguridad: 1 UFC/M3 “Nivel adecuado de bioseguridad ambiental: aquella situación con niveles aceptables de contaminación de esporas fúngicas que hace improbable que enfermos susceptibles adquieran un proceso infeccioso vehiculado por el aire”. E) Verificación BSA:   Obligatoriamente si: Avería, temperatura>28º, goteras/humedades, obras dentro del bloque quirúrgico, tras un caso de infección, previo a la puesta en marcha de instalaciones nuevas. Mensualmente.   Mediciones volumetricas.

PREVENCIÓN SECUNDARIA Búsqueda activa de casos ante la detección de un caso. Notificación a los médicos que atienden a pacientes granulocitopénicos (factor de riesgo) y establecer un sistema prospectivo de vigilancia de nuevos casos.

MEDICIONES MENSUALES MEDIANTE EL MÉTODO VOLUMÉTRICO I: CHUA Mas sensible para hongos que el método por sedimentación utilizado anteriormente.   1º Las muestras se procesan y leen a las 48 horas de la toma y se controla hasta los 5 dias. > 1 UFC/M3 Se deriva las intervenciones de riesgo a los quirófanos con control negativo. Se verifica el mantenimiento correcto de las instalaciones de climatización.

MEDICIONES MENSUALES MEDIANTE EL MÉTODO VOLUMÉTRICO II: CHUA Circulación y disciplina del personal. Aislamiento apropiado de las zonas que lo precisen sobre todo en situaciones de remodelación u obras. Se limpia de forma exhaustiva. 2º Se realiza una nueva toma, que se procesa y lee de forma definitiva a las 48 horas.(actualmente a los 5 dias) . < o =1 UFC/M3 3º Se puede programar todo tipo de cirugía.

PASOS CUANDO SE DETECTA UN NIVEL DE ESPORAS POR ENCIMA DEL UMBRAL Comunicación Laboratorio de Microbiología ↔ Unidad de Medicina Preventiva Notificación al supervisor del bloque telefónicamente y posteriormente realizar un informe, indicando el tipo de cirugía que se puede realizar (riesgo intermedio). La supervisora del bloque se pone en contacto con los gobernantes de la limpieza, procediendo a la limpieza de superficies. La Unidad de Medicina Preventiva se Nos pone en contacto con el servicio de mantenimiento, verificación de los parámetros por dicho servicio.

PASOS CUANDO SE DETECTA UN NIVEL DE ESPORAS POR ENCIMA DEL UMBRAL Revisión por parte de Medicina Preventiva en colaboración con la supervisora de las circunstancias que han podido influir. Limpieza del quirófano y verificación del funcionamiento del aire acondicionado; se realiza una nueva toma. Recibido el resultado del Laboratorio de Microbiología, (lectura a las 48 horas) Preventiva comunica el resultado al supervisor del bloque.

ASPECTOS CONTROVERTIDOS - Periodicidad precisada para las tomas de bioseguridad ambiental. El grupo de trabajo de la Sociedad Española de Medicina Preventiva y Salud Pública e Higiene y el Insalud recomienda la realización de controles con una periodicidad máxima mensual para los quirófanos de alto riesgo. - Establecer la definición de quirófano o área quirúrgica de riesgo. El grupo de trabajo de la Comunidad de Madrid considera como zona hospitalaria de alto riesgo a aquellos quirófanos en los que se realice cirugía cardiaca y vascular, neurocirugía, trasplantes de órganos y cirugía con implante de material protésico. - Interpretación de los recuentos fúngicos: No existen estándares de referencia suficientemente válidos. - Especies patógenas: El grupo de trabajo de la Sociedad Española de Medicina Preventiva y Salud Pública e Higiene y el Insalud y la Comunidad de Madrid no especifican géneros. El Centro Nacional de Epidemiología considera: Aspergillus spp., Scedosporium spp., Fusarium spp. Y Mucorales. - Tª óptima de incubación de las placas: Hongos ambientales: 30ºC Aspergillus: 37ºC “Prevención de la infección nosocomial de origen fúngico: verificación de la bioseguridad ambiental en quirófanos”. Robles.M et al. Rev Clin Esp 2005; 205 (12): 601-6.

“Colaboración muy estrecha entre todos los servicios implicados: Medicina Preventiva, Microbiología, mantenimiento y limpieza”.

FIN