Divisió d'Atenció Primària Experiencias en el desarrollo de GPC semFYC: perspectiva desde una sociedad científica Divisió d'Atenció Primària Madrid, 30 de novembre de 2006

semFYC Qué es semFYC? Una sociedad científica médica sin ánimo de lucro que persigue el correcto desarrollo de la Medicina de Familia en España. semFYC es una federación de 17 sociedades. Cada sociedad tiene su propia organización y lleva a cabo sus actividad de forma autónoma. Cada miembro de semFYC pertenece a su sociedad autonómica. semFYC es el resultado del esfuerzo y el entusiasmo se creó en 1982 (tres años después de iniciarse la especialidad y cinco años antes del decreto de creación de las ABS)

semFYC Objetivos semFYC Promover y avanzar en el desarrollo óptimo de la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria en España, contribuyendo al desarrollo de la Atención Primaria. Las actividades de semFYC de fundamentan en base a este objetivo y son diversas: Grupos de trabajo (30 grupos) Programas (PAPPS, PACAP, etc.) Formación a través de cursos, talleres o la escuela de verano Investigación Congresos y jornadas Publicaciones y revistas Con otras sociedades científicas En el área internacional.

semFYC

semFYC. PAPPS 1988 Integrar las actividades preventivas en la Atención Primaria Estimular la calidad asistencial generando recomendaciones periódicas basadas en Los resultados de la evaluación del programa En la revisión sistemática de la efectividad clínica La morbi-mortalitat en nuestro medio Los recursos disponibles Promover la investigación y la docencia sobre la prevención en la AP

Proyecto Guías Práctica Clínica GPC basada en la evidencia científica Inicio año 2000 Fruto de la colaboración entre: Asociación Española de Gastroenterología Centro Cochrane Iberoamericano semFYC Conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática, con el objetivo de guiar a los profesionales y a los enfermos en el proceso de toma de decisiones sobre qué intervenciones sanitarias son más adecuadas en el abordaje de una condición clínica específica en circunstancias sanitarias concretas.

Etapas en la elaboración de GPC 1. Selección del tema apropiado 2. Identificar el grupo de desarrollo de la guía 3. Hacer una revisión sistemática de la literatura 4. Sintetizar y determinar el grado de recomendación 5. Consultar y someter a revisión amplia con expertos 6. Publicación y diseminación de la guía 7. Implantación 8. Actualización

APPRAISAL OF GUIDELINES FOR RESEARCH & EVALUATION La estructura AGREE APPRAISAL OF GUIDELINES FOR RESEARCH & EVALUATION Alcance y objetivo Participación de los implicados Rigor en la elaboración Claridad y presentación Aplicabilidad Independencia editorial

1. Selección del tema apropiado ERGE Dispepsia Rectorragia Cáncer de colon Anemia crónica

1. Selección del tema apropiado Menopausia

2. Grupo trabajo multidisciplinar

2. Grupo trabajo multidisciplinar Revisores externos Pacientes Asociaciones de pacientes Entidades

3. Revisión sistemática literatura Revisiones sistemáticas Revisiones sistemáticas No en base a preguntas tipo PICO Documentalista Centro Cochrane Procite y Reference Manager Ensayos clínicos aleatorios Estudios observacionales Estudios no experimentales Opinión de expertos

4. Evaluación critica evidencia Revisiones sistemáticas Calidad Revisiones sistemáticas Calidad Ensayos clínicos aleatorios Calidad Estudios observacionales Estudios no experimentales Opinión de expertos

5. Niveles evidencia y grado de recomendación Revisiones sistemáticas Calidad “JUICIO PONDERADO’’ Revisiones sistemáticas Calidad Nivel de evidencia (tablas) Ensayos clínicos aleatorios Grado de recomendación Calidad Estudios observacionales Volumen Consistencia Impacto clínico Validez externa Aplicabilidad Estudios no experimentales Opinión de expertos

5. Niveles de evidencia y grado de recomendación

5. Niveles de evidencia y grado de recomendación Esquema de las guías en dos partes Revisión de evidencias Estrategias diagnósticas y de tratamiento Claridad de la presentación

6. Difusión e implementación 4 primeras GPC Gastro (20.000-25.000 ejemplares) Otras GPC 1000 ejemplares Resumen recomendaciones y algoritmos Presentación en Congresos Formación de formadores Presentación en algunos distritos y CS Rueda de prensa Webs Revistas científicas

7. Evaluación de su impacto

8. Actualización periódica. Cada 2 – 3 años 2001 2002 2003 2004 2005 2005

Financiación Independencia editorial?

GPC y semFYC La experiencia del proyecto ha sido exitosa y enriquecedora para semFYC y las distintas instituciones involucradas. La calidad de las guías evaluadas por GUIASALUD en el contexto de las GPC en España ha sido de alta o muy alta. Creemos que semFYC es un marco ideal para seguir desarrollando un programa de GPC. Los actuales proyectos son con SEPAR (neumología): GPC de EPOC con otras 15 sociedades científicas, liderado por la sociedad de Hematología, la GPC de Trombosis

GPC y semFYC

GPC y semFYC Algunos de sus miembros han participado y/o participan activamente en proyectos de elaboración de GPC a través de sus sociedades científicas e instituciones: OSATZEN, SAMFYC Proveedores de AP: ICS, Osakidetza, etc Centro Cochrane Red de Medicina Basada en la Evidencia GuiaSalud. GIN y GRADE Proyectos europeos

Comité Científico de semFYC Grupo MBE Comité Científico semFYC SSFF Programas Grupos Trabajo Objetivos Revisión metodológica de la producción científica de semFYC. Revisión de las propuestas de colaboración realizadas a semFYC Aportar a la organización una metodología común

Grupo Medicina Basada Evidencia Guías de Práctica Clínica: Apoyo metodológico Formación específica autores de los grupos de trabajo Revisión final de las guías Elaboración de una cartera de servicios Formador de Formadores Apoyo metodológico a grupos de trabajo y programas Preguntas clínicas

Beneficios compensan riesgos Juicios en las recomendaciones Llevar a cabo Probablemente Fuerte Débil Probablemente no No llevar a cabo No recomendación Beneficio neto Beneficios compensan riesgos Balance incierto Sin beneficios netos Riesgos netos Alta Moderada Baja Muy baja A systematic and explicit approach to making judgments about the quality of evidence and the strength of recommendations can help to prevent errors, facilitate critical appraisal of these judgments, and can help to improve communication of this information. Do It -Strong, we recommend, should Probably Do It –Weak, we suggest, might No Recommendation Probably Don’t Do It –Weak, we suggest, might Don’t Do It-Strong, we recommend, should Quality ●●●● High: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. ●●●○ Moderate: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and may change the estimate. ●●○○ Low: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate. ●○○○ Very low: Any estimate of effect is very uncertain. The quality of evidence indicates the extent to which one can be confident that an estimate of effect is correct. The steps in this approach, which follow these judgements, are to make sequential judgements about: •    The quality of evidence across studies for each important outcome •    Which outcomes are critical to a decision •    The overall quality of evidence across these critical outcomes •    The balance between benefits and harms •    The strength of recommendations The quality of evidence indicates the extent to which one can be confident that an estimate of effect is correct. Judgements about the quality of evidence require consideration of: study design, limitations of quality within a given design, consistency and directness of the evidence. Additional considerations that can lower the quality of evidence include sparse data and a high risk of reporting bias. Additional considerations that can raise the quality of evidence include a strong or very strong association and evidence of a dose response relationship.   The steps in this approach, which follow these judgments, are to make sequential judgments about: •    The quality of evidence across studies for each important outcome •    Which outcomes are critical to a decision •    The overall quality of evidence across these critical outcomes •    The balance between benefits and harms •    The strength of recommendations Judgements about the quality of evidence require consideration of study design, limitations of quality within a given design, consistency and directness of the evidence. Additional considerations that can lower the quality of evidence include sparse data and a high risk of reporting bias. Additional considerations that can raise the quality of evidence include a strong or very strong association and evidence of a dose response relationship. Balance between benefits and harms/burdens Net benefits: The intervention does more good than harm. Trade-offs: There are important trade-offs between the benefits and harms and burdens. Uncertain net benefits: It is not clear whether the intervention does more good than harm. No net benefits: The intervention does not do more good than harm. Net harm The strength of a recommendation indicates the extent to which one can be confident that adherence to the recommendation will do more good than harm. Judgments about the strength of a recommendation require consideration of: -the balance between benefits and harms -the quality of the evidence -translation of the evidence into specific circumstances -the certainty of the baseline risk. It is also important to consider costs (resource utilization) prior to making a recommendation. We suggest using evidence profiles as the basis for making the judgments outlined above   The steps in this approach, which follow these judgments, are to make sequential judgments about: •    The quality of evidence across studies for each important outcome •    Which outcomes are critical to a decision •    The overall quality of evidence across these critical outcomes •    The balance between benefits and harms •    The strength of recommendations Benefits, harms, burdens Judgements about the strength of a recommendation require consideration of the balance between benefits and harms, the quality of the evidence, translation of the evidence into specific circumstances, and the certainty of the baseline risk. It is also important to consider costs (resource utilisation) prior to making a recommendation. We suggest using evidence profiles as the basis for making the judgements outlined above   Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) Working Group www.gradeworkinggroup.org Includes consideration of costs Publications List of GRADE working group publications: Manuscripts 1. Schünemann HJ, Best D, Vist G, Oxman AD for the GRADE working group. Letters, numbers, symbols, and words: How best to communicate grades of evidence and recommendations? Canadian Medical Association Journal (CMAJ) 2003;169(7):677-680 For a full text version of this article, please go to the CMAJ website http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/169/7/677  or download a PDF version from this link: http://www.cmaj.ca/cgi/reprint/169/7/677.pdf and for online tables related to the article from:http://www.cmaj.ca/cgi/data/169/7/677/DC1/1 2. The GRADE* Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;328:1490-1494 (printed, abridged version). For the non-abridged version of this article, please go to the BMJ website http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/328/7454/1490 or download a full PDF version from this link: http://bmj.bmjjournals.com/cgi/reprint/328/7454/1490.pdf  or, if you don't have access, here [pdf] 3. The GRADE* Working Group. Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations I: Critical appraisal of existing approaches. BMC Health Serv Res. 2004 Dec 22;4(1):38. For the full text version, please follow this link http://www.biomedcentral.com/1472-6963/4/38 or download the full PDF version here: http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1472-6963-4-38.pdf 4. The GRADE* Working Group. Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations II: A pilot study of a new system for grading the quality of evidence and the strength of recommendations. BMC Health Serv Res. 2005 Mar 23;5(1):25. For the full text version, please follow this link http://www.biomedcentral.com/1472-6963/5/25 or download the full PDF version here:  http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1472-6963-5-25.pdf   Abstracts and conferences 1. Oxman AD, Briss P, Eccles M, Grimshaw JM, Guyatt G, Phillips B, Schunemann H, Vist G, Zaza S. Grading evidence and recommendations. BMC Meeting Abstracts: 9th International Cochrane Colloquium 2001, 1:pc148 Articles, such as editorials and letters to the editor and relevant articles citing the work of the GRADE group 1. Commentary: Ross E.G. Upshur Are all evidence-based practices alike? Problems in the ranking of evidence. CMAJ, Sep 2003; 169: 672 - 673. http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/169/7/672 (related to manuscript 1.) 2.http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/169/7/649 (related to manuscript 1.) 3.http://www.cmaj.ca/cgi/eletters/169/7/677#457 4. P. Glasziou, J. Vandenbroucke, and I. Chalmers. Assessing the quality of research. BMJ, January 3, 2004; 328(7430): 39 - 41. http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/328/7430/39 (cites manuscript 1.) Selected web sites citing the work of the GRADE group Endocrine Society Clinical Guidelines Underway (February 23, 2005) http://www.endo-society.org/publicpolicy/insider/clinical-guidelines-update.cfm from Jeff Andrews

Juicios sobre la calidad Estudios de intervención