Evaluación integrada: predicción del resultado perinatal Restricción de Crecimiento Intrauterino Evaluación integrada: predicción del resultado perinatal Carlos E. Riaño MD, Ginecólogo-Obstetra Especialista en Medicina Materno Fetal Unidad de Medicina Materno Fetal Clínica Colsanitas carlosriano@hotmail.com

Evaluación integrada: predicción del resultado perinatal Restricción de crecimiento intrauterino Evaluación integrada: predicción del resultado perinatal Generalidades Resultado perinatal adverso Evaluación integrada Acceso al bienestar fetal Predicción del deterioro: respuesta fetal Conclusión: propuesta de manejo integrado

Restricción de Crecimiento Intrauterino Desorden multisistémico Amplia gama de presentaciones Múltiples variables Deterioro cardiovascular y actividades biofísicas Evaluación múltiples parámetros

Resultado perinatal adverso Mayor morbilidad perinatal por asfixia intraparto, acidosis, y aspiración meconial Mayor morbilidad neonatal por hipoglicemia, hipocalcemia, hipotermia y policitemia Mayor frecuencia de anomalías genéticas (9 -27%) Riesgo de daño intelectual y neurológico, y mayor frecuencia de parálisis cerebral Mayor mortalidad perinatal Probablemente mayor riesgo de muerte súbita del lactante. Clin Obstet Gynecol, 49(2); 270-283 June 2006.

Consecuencias: vida adulta Hipertensión arterial crónica Diabetes tipo II Enfermedad coronaria Accidente cerebro-vascular Clin Obstet Gynecol, 49(2); 270-283 June 2006.

Menor desarrollo fetal Teoría de la programación Malnutrición materna Menor desarrollo fetal Programación anormal de diversas vías metabólicas Manifestación temprana Manifestación tardía Aumento de la morbimortalidad Perinatal Aumento de la morbimortalidad en la vida adulta Barker et al

del volumen renal fetal. Conclusión: La restricción de crecimiento intrauterino puede estar asociada a disminución del volumen renal fetal. El volumen renal disminuido probablemente disminuye el número de nefronas. Este estudio apoya la hipótesis que la restricción del crecimiento intrauterino se puede asociar a oligonefropatia congénita y potencialmente a la hipertensión arterial en una vida adulta. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1320-5

Evaluación integrada Correcto diagnóstico de restricción de crecimiento Acceso al bienestar fetal Predicción del deterioro fetal para decidir el mejor momento del parto Reducir el riesgo de prematurez Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. Special Issue: 16th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 28(4):391, September 2006.

Evaluación integrada Potencial de crecimiento fetal Salud materna y fetal, función placentaria Interacción: Etiología Presentación clínica Factores pronósticos Los efectos de la intervención Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. Special Issue: 16th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 28(4):391, September 2006.

Etapa de Etapa de Hiperplasia Hiperplasia e Etapa de Hipertrofia Crecimiento fetal Etapa de Hiperplasia Etapa de Hiperplasia e Hipertrofia Etapa de Hipertrofia RCIU simétrico RCIU intermedio RCIU asimétrico 20 28 40 Semanas Prenatal diagnosis of deviant fetal growth, 1992

1. Diagnóstico de restricción de crecimiento: Biometría CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL (CA) FEMUR DBP, DFO, CC Comparar parámetro biométrico: Contra la edad gestacional Contra sí mismo Contra otro Clin Obstet Gynecol, Volume 49(2): 295-307 June 2006

Conclusión: La discrepancias tempranas entre la edad gestacional biométrica y la fecha de la ultima menstruación puede indicar alteraciones tempranas en el desarrollo feto placentario. 2. Reconocimiento de consecuencias de embarazos pos término que no eran reconocidos como tal Ultrasound Obstet Gynecol ; 24: 30–34, May 2004

Screening for preeclampsia and fetal growth restriction by uterine artery dopplers and PAPP-A and the 11-14 scan A.PILALIS et al University of Athens,Grece Conclusión: La combinación de un doppler anormal y la PAPP-A en el percentil 10 a las 11-14 semanas pude detectar aproximadamente una tercera parte de las mujeres con Preeclampsia y la mitad de los fetos SGA en percentil 5. La combinación de ambos test mejora los resultados. Journal of Maternal - Fetal & Neonatal Medicine; May 2006

Restricción de crecimiento intrauterino Hipoxia Acidemia Será mejor combinar, o integrar las diferentes pruebas para determinar bienestar fetal ? Doppler feto-placentario y perfil biofísico

Evidencia para integrar el doppler y parámetros biofísicos Distinguir el feto pequeño del verdadero RCIU Pre-seleccionar los que necesitan vigilancia Determinar el momento del parto 25-29 semanas: cada día in útero disminuye la mortalidad (1-2%) Manejo expectante hasta 2 semanas puede lograr aumento de 200gr de peso sin afectar la mortalidad Sustituir NST estándar por análisis automatizado puede mejorar la predicción y la mortalidad

Evidencia para integrar el doppler y parámetros biofísicos El deterioro fetal del Doppler y de variables biofísicas progresa en diversos marcos de tiempo La integración de la valoración de multivasos del Doppler y el perfil biofísico permite la detección de patrones múltiples de la insuficiencia placentaria y de compromiso fetal

Acceso al bienestar fetal Valoración anatómica fetal Descartar Aneuploidía (cariotipo) y malformaciones mayores Tratamiento instaurado a la madre mejora el crecimiento fetal Intervención oportuna: mejore el resultado perinatal

Normal RCIU Anormal Anatomía Aneuploidía Síndrome Infección viral Incrementado Liquido amniótico Aumentado Reverso ausencia de flujo en diástole Doppler Arteria Umbilical Doppler Arteria Cerebral media RCIU Disminución Índice Normal Relación Arteria Umbilical Arteria/ Cerebral media Disminución relación Normal: repetir a los 14 días Constitucional Pequeño Obstetrical and Gynecology Survey 59(8): 617-627, August 2004

Respuesta vascular y biofísicas Placentación anormal: doppler uterino aumento de la resistencia, persistencia de notch Daño vascular vellosidad: doppler umbilical ausencia o inversión de flujo en diástole Redistribución de flujo Disminución del liquido amniótico: crónico Cambios en variables biofísicas :maduración anormal por efectos de hipoxia

Respuesta fetal Desaceleración de crecimiento Conservación de energía: disminución de movimientos fetales Incremento de eritropoyesis: mejora el trasporte de O2 Redistribución de flujo Doppler feto-placentario Perfil biofísico

Invasión trofoblástica: disfunción placentaria Normal Circulación Materna DECIDUA MIOMETRIO Anormal >24 semanas Circulación Materna MIOMETRIO DECIDUA Br J Obstet Gynecol 1997;104: 674-681

Placenta Normal RCIU Clinic Obstet Gynecol 2006; 49: 2 Árbol velloso Placa coriónica Arteria espiral Placenta Placa basal Espacio Intervelloso Vellosidad intermedia Vellosidad terminal RCIU Vellosidad principal > 30% daño Índices de resistencia se elevan Transportador Espacio intervelloso (sangre materna) Cara materna membrana plasmática Core velloso > 60% daño Ausencia de flujo Flujo revertido Endotelio capilar fetal Cara Fetal Membrana basal plasmática Clinic Obstet Gynecol 2006; 49: 2 Capilar fetal Sincitiotrofoblasto

Fenotipos placentarios Término AGA Población de riesgo Incremento del riesgo morbilidad extrauterina Semanas de gestación Término SGA Población de riesgo Incremento del riesgo morbilidad extrauterina Semanas de gestación Pretérmino AGA y SGA Riesgo general de prematurez prematurez y riesgos especificas de malnutrición in útero Semanas de gestación Pediat Res 58:827-832, 2005

RCIU 36% 87% HIE 18% 60% Arteria uterina 11-14 semanas IP > 1.6 Menor a 34 semanas Criterio de severidad Sensibilidad >34 sem < 34 sem RCIU 36% 87% HIE 18% 60% Papagerghiou 2001 Parra et al 2004

Circulación fetal Arteria cerebral media Aorta Mitral E:A < 1 Ductus Arteria y Vena umbilical Vena cava inferior Ultrasound Obstet Gynecol 24 (2):141-146, August 2004

Arteria cerebral media Protección: Corazón SNC Suprarrenales “Brain sparing” Meseta : 2 semanas ANTES de aparición de desaceleraciones tardías en el monitoreo fetal

Arteria cerebral media: estados conductuales NO adecuada para el seguimiento Desaparición “Brain sparing”: SIGNO OMINOSO = Perdida de la capacidad compensatoria Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19: 340–343

Aumento de la resistencia en arteria uterina Etapas de compromiso placentario Reducción del Crecimiento Crecimiento detenido Reducción de ILA Patrón alterado FcF Doppler Patrón anormal AU: ACM Doppler Patrón anormal Aorta : ACM Alteración Doppler venoso Aumento de la resistencia en arteria uterina Maternal & Fetal Maternal Review.14 (1):57-95, February 2003

Corazón del Feto con RCIU Centralización Flujo  Postcarga VI  Precarga  Postcarga VD  Contractilidad cardiaca

Conclusión: La restricción de crecimiento intrauterino puede estar ser asociado a una función cardiaca sistólica maternal reducida y a disfunción valvular tricúspidea. La carencia de expansión del espacio intravascular en puede ser responsable de la mayoría, si no de todos, estos resultados. BJOG 2006;113:784–791, Sep 06

Efectos de la edad gestacional >2 desviaciones “Standard” para la edad gestacional No hay diferencia significativa en los índices Maduración retrasada en variables biofísicas: disminuye la variabilidad a corto y largo plazo Prematurez incide más en el pronóstico que los indices del doppler Curr Opin Obstet Gynecol 18:156–163, 2006

Relación entre las pruebas prenatales no invasivas y el equilibrio fetal ácido-básico Variables del Perfil biofísico Análisis de la FHR Velocimetría Doppler NST Cardiotocograma Computarizado ILA Mov.F Mov.FG Tono AUAFD Ao T Ao D ACM R C/P DV Obstetrical and Gynecology Survey 59(8): 617-627, August 2004

Identificación acidemia fetal: Relación entre las pruebas prenatales no invasivas y el equilibrio fetal ácido-básico Aumento de la resistencia aórtica: retraso en el neurodesarrollo en la temprana infancia Identificación acidemia fetal: Ausencia de flujo en fin de diástole: desarrollo neurológico adverso al largo plazo y rendimiento escolar Doppler venoso: Sensibilidad 70% Especificidad 60-70%

Doppler arteria umbilical Nivel de evidencia I Buen predictor de resultados adversos en embarazos de alto riesgo Ausencia de flujo en diástole o flujo revertido Sensibilidad 79% Especificidad 93% Valor predictivo positivo 83% Valor predictivo negativo 91% Mortalidad perinatal 45% Edad gestacional 31.6 semanas Peso al nacer 1056 gr Pequeño para la edad 68% Cesárea distress fetal 73% Apgar 5 minutos < 7 26% Ingreso URN 84% Anomalías congénitas 10% Aneuploidías 6.4% Clin Obstet Gynecol, Volume 49(2).June 2006.320-334

Doppler arteria umbilical Nivel de evidencia I Embarazos de riesgo: disminución de la mortalidad en 38% [odds ratio (OR) 0.62] Cochrane Library disminución de mortalidad perceptible pero no significativo, ventajas: disminución de las admisiones (OR) 0.56 y de inducciones (OR) 0.83 Estudios bien definidos: ninguna diferencia significativa en la mortalidad, panel de expertos: muertes perinatales evitables. Clin Obstet Gynecol, Volume 49(2).June 2006.320-334

Perfil Biofísico Eficaz para predecir resultado perinatal adverso: Nivel de evidencia II-III Eficaz para predecir resultado perinatal adverso: Cochrane Library: tamaño de muestras insuficiente para dar conclusiones definitivas Bienestar fetal en embarazos de riesgo Individualizar Rata de falsos negativos 0.8/1000 Valor predictivo negativo 99.9% Rata de falsos positivos 40-50% Clin Obstet Gynecol, Volume 49(2).June 2006.320-334

Monitoreo fetal (NST) Prevención de muerte potencialmente prevenible: Nivel de evidencia II-III Prevención de muerte potencialmente prevenible: Cochrane Library: no debe usarse aisladamente como modalidad primaria de vigilancia fetal Herramienta adicional al doppler de arteria umbilical en fetos con restricción de crecimiento Rata de falsos negativos 2-3/1000 Valor predictivo negativo 99% Rata de falsos positivos 80% Clin Obstet Gynecol, Volume 49(2).June 2006.320-334

Perdida de la maduración Etapas de compromiso placentario Temprano Tardío Elevación de la resistencia Disminución del Flujo diastólico Ausencia de flujo en diástole Flujo revertido Doppler Perdida de Variabilidad Desaceleración Tardía Base de línea Reactividad Variabilidad Frecuencia cardiaca fetal Perfil Biofísico Perdida de la maduración Actividad Estados conductuales Respiratorios Movimientos Tono Obstetrical and Gynecology Survey 59(8): 617-627, August 2004

Manejo integrado CA <P5, CA crecimiento lento Doppler semanal CC/CA alta, AU y/o ICP anormal Asfixia rara PBF semanal ACM normal, BPS 8/10, ILA normal Incremento riesgo distress intraparto RCIU, ACM baja Posible hipoxemia Doppler semanal Doppler venoso normal Asfixia rara PBF 2v/semana ILA normal Incremento riesgo distress intraparto AU Ausencia/flujo reverso Hipoxemia común > 34 sem: parto Doppler venoso normal Acidemia o asfixia posible < 34 sem: esteroides PBF y doppler diario PBF 6/10,Oligohidramnios Inicio de compromiso fetal Redistribución significativa Hipoxemia común, acidemia > 34 sem: parto Incremento de pulsatilidad ductus venoso asfixia < 32 sem: esteroides PBF 6/10,Oligohidramnios individualizar Ductus Ausencia/flujo onda a reversa Inestabilidad cardiaca desembarazar Vena umbilical pulsátil Compromiso metabólico PBF 6/10,Oligohidramnios alta mortalidad a pesar de manejo Inicio de redistribución Redistribución Compromiso fetal Descompensación Sem Perinatol 28: 67-80, 2005