Financiamiento en salud Ernesto Báscolo IV Curso Internacional de Desarrollo de Sistemas de Salud. 2009

Estructura de la presentación Modelo de financiamiento: conceptos generales. Desafíos de las fuentes de financiamiento en AL y Caribe. Capacidad contributiva. Segmentación. Capacidad redistributiva. Efectos de la crisis financiera mundial sobre el financiamiento en salud.

Modelo de Financiamiento Concepto: gestión de la generación y flujo de los recursos financieros en el sistema de salud. Alcance: etapa integral de recolección, aseguramiento (pooling), y asignación de recursos (compra de servicios).

Etapas y actores/organizaciones de la gestión del financiamiento del sistema de salud Pool de Fondos Aseguradoras de Recursos Compra de Servicios Recolección de fondos Proveedores de Servicios Fuentes del Financiamiento: Estado, Comunidad

Condicionantes del modelo de financiamiento Rectoría del Estado Esquema de Protección Social en Salud Aseguradoras de recursos Complejo Industrial Médico Fuentes del Financiamiento: Estado, Comunidad Modelo de atención de servicios de salud Proveedores de Servicios

Subsidios cruzados: y capacidad redistributiva Contribución / Transferencias Netas / Utilización Igualdad de ingresos Bajo Alto Necesidades diferentes Necesidades Homogéneas Bajo Alto Ingresos desiguales

Subsidios cruzados: criterio redistributivo Condiciones sociales / Intervencioness / Condiciones de Acceso Condiciones de exclusión social en Salud (desigualdades sociales, económicas y epidemiológicas) Estrategias Universazación de políticas sociales Financieras Ciudadanía en Salud Económicas Rec. Humanos Sociales Mod.de Atención Participación Trabajo

Transferencias redistributivas de los sistemas públicos

Características institucionales del aseguramiento. Tamaño y alcance de las aseguradoras. “Pool” crítico de recursos para garantizar la eficiencia. Extensión de la coberta sobre población con diferentes riesgos. Naturaleza institucional: Objetivos, Participación social, Regulación del estado. Vínculo obligatorio o voluntario. |

Relación asegurador / beneficiario Naturaleza Voluntaria Obligatoria Contribución Aseguradoras privadas (sector privado) Sector Público con impuestos generales Elección destino Seguridad Social desrregulado (parcialmente Colombia y Chile)

Relación asegurador / beneficiario: problemas. Naturaleza Voluntaria Obligatoria Contribución Selección adversa. Altos costos de transacción - ineficiencia Institucional y social. Población excluída del sistema de aseguramiento Burocratización. Dificultad para incorporar valores y demandas de beneficiarios. Equidad depende de criterios de asignación de recursos. Elección destino Inequidad en el aseguramiento. Altos costos de transacción. Multiples compradores? Equidad en el aseguramiento dependiente mecanismos de regulación.

Capacidad contributiva y Segmentación en AL y Caribe H1. Insuficiente capacidad contributiva y fragmentación del financiamiento (segmentación). H2. Insuficiente capacidad contributiva y fragmentación del financiamiento limitan capacidad redistributiva del gasto en salud. H3. La composición de la capacidad contributiva y equidad en el financiamiento. H4. La equidad del gasto depende de la naturaleza institucional, quién recauda, quién asegura, y mecanismos de integración.

H1. Capacidad contributiva y segmentación.

H1. Capacidad contributiva y segmentación.

H1. Capacidad contributiva y segmentación.

H1. Capacidad contributiva y segmentación.

Está cayendo la cobertura contributiva AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: Cobertura en 1990 y 2002 (% de ocupados que cotiza) PAISES EN QUE LA COBERTURA MEJORÓ PAISES EN QUE LA COBERTURA EMPEORÓ Oficina de la CEPAL en Buenos Aires

Fase expansiva: hasta el 2006 sin reducción de la informalidad del empleo

América Latina: tipos de sistemas según interacción entre financiamiento público y seguridad social en el sector de la salud (fragmentación del financiamiento) Tipo (1) Financiamiento basado en rentas generales Tipo (2) Niveles de Integración de rentas generales y cotizaciones a la seguridad social Tipo (3) Sin integración de rentas generales y cotizaciones a la seguridad social en el financiamiento de la salud Provisión pública y privada: Bahamas, Barbados, Bélice, Brasil, Dominica, Granada, Haití*, Jamaica, Saint Kitts y Nevis, Santa Lucia, San Vicente y las Granadinas, Surinam,e Trinidad y Tobago. Provisión sólo a través del sistema público: Cuba Tipo 2A: Integrado con mantenimiento del financiamiento contributivo y nivel único de cobertura a cargo de la seguridad social: Costa Rica. Tipo 2B: Integrado con cobertura diferenciada entre financiamiento contributivo y no contributivo: Colombia, Antigua y Barbuda, Rep. Dominicana. Tipo 2C: Modelo dual con integración parcial: Chile. Argentina, Bolivia, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Uruguay ?

H2. Limitada capacidad contributiva y segmentación limitan capacidad redistributiva.

H2. Limitada capacidad contributiva y segmentación limitan capacidad redistributiva.

H2. Limitada capacidad contributiva y segmentación limitan capacidad redistributiva.

H3. La composición de la capacidad contributiva y equidad en el financiamiento. Imposición directa en la estructura tributaria. Comparación con la OCDE – Año 2005 (% PIB)

Presión tributaria por países en 1990 y 2005 PAISES EN QUE LA PRESION AUMENTÓ PAISES EN QUE LA PRESION BAJÓ

Estructura de los ingresos tributarios en América Latina (en % del total) 1990 22,6 21,1 15,6 18,1 22,7

Estructura de los ingresos tributarios en América Latina (en % del total) 1990-2005 22,6 27,9 21,1 35,2 15,6 13,5 18,1 10,1 22,7 13,4

Estructura de los ingresos tributarios en América Latina (en % del total) 1990-2005 23,6% Aumentó desde niveles muy bajos. Hoy representa 4,5% del PBI contra 13,2% de la OCDE 66,8% Se utilizó para compensar la caída en la recaudación por la apertura comercial y aumentar los ingresos. Representa actualmente 35,2% del total recaudado 13,7% 43,9% Desaparición de los impuestos a las exportaciones y reducción de los aranceles a las importaciones 41,1%

Descentralización fiscal en América Latina Heterogeneidad de casos (países federales y unitarios; diversidad de organización institucional y gobiernos sub nacionales) Descentralización y cambios institucionales (elección de autoridades y modificaciones normativas) Heterogeneidad de procesos y motivaciones.

Relación entre PIB (PPP) per capita más alto y más bajo en cada país y PIB per capita

Relación entre PIB (PPP) per capita más alto y más bajo en cada país y PIB per capita

Necesidad de transferencias Sabiendo que: La descentralización del gasto social afecta la equidad No hay posibilidad de corresponsabilidad fiscal plena Sistema de transferencias se requiere para: Corregir desequilibrios verticales y horizontales. Incorporar incentivos consistentes con políticas sectoriales que atiendan la equidad. Garantizar rectoría del estado en la definición del sistema de protección social.

Relaciones entre instituciones aseguradoras. ESTRATEGIAS IMPACTO Segmentación, fragmentación, debilidad en la rectoría del Estado Entre aseguradoras de la seguridad social o privadas con recaudación mandataria o voluntaria. Incentivos económicos vía formas competitivas (elección voluntaria) Integración y regulación de beneficios, modelos de atención y subsidios cruzados Integración sectorial e intersectorial Entre org. de la seguridad social y del Estado Criterios de Transferencias Control social y responsabilidad local de gestión financiera?. Equidad / Inequidad? Entre organizaciones del estado en diferentes niveles juridiccionales Descentralización

Criterios de distribución: devolver o distribuir Coeficientes fijos (Argentina) Según indicadores generales con diferente grado de complejidad (México, Guatemala, Perú, Honduras) Según indicadores sectoriales (Colombia) De transición (Nicaragua, Colombia)

Comentario final: Desafíos e impacto de la crisis Reduce cobertura contributiva Reduce financiamiento privado Aumenta la demanda de servicios públicos Reduce financiamiento del sector público, en especial para aquellos países con recursos asociados a commodities que sufran caídas en precios internacionales

Comentario final: Desafíos e impacto de la crisis Desafíos centrales: consolidar solvencia fiscal mediante aumento en la presión tributaria Resolver fragmentación de los sistemas mediante eliminación gradual de sistemas contributivos o coordinación de los fragmentos Esquema de transferencias intergubernamentales que enfrenten desigualdades territoriales de capacidades Redefinir papel del gobierno central (la definición de la política es previo a la del financiamiento)

¡Muchas gracias! ebascolo@gmail.com