Los programas de cribado de cáncer de mama producen un sobrediagnóstico del 10% AP al día [ ] Zackrisson S, Andersson I, Janzon L, Manjer J, Garne JP. Rate of over-diagnosis of breast cancer 15 years after end of Malmö mammographic screening trial: follow- up study. BMJ 2006; 332:

AP al día [ ] Antecedentes Se considera sobrediagnóstico de cáncer de mama por un programa de cribado a la detección de casos que, si no fuese por el cribado, nunca habría recibido atención clínica. En algunos estudios se ha estimado que podría llegar al 5-50% de los casos.

AP al día [ ] Objetivos Estudiar el sobrediagnóstico de cáncer de mama en el programa de cribado mamográfico del cáncer de mama de Malmö.

AP al día [ ] Diseño (1) Estudio de cohortes. En el estudio de Malmö se invitó a participar a todas las habitantes de la ciudad nacidas entre 1908 y A partir de 1976 se citó a la mitad de las mujeres para practicarse una mamografía cada meses. Se siguió a todas las mujeres hasta 15 años después.

AP al día [ ] Diseño (2) Periodo del estudio de cribado de Malmö Octubre 1976 Nacidas en 1908 – 1917 Cribado del grupo intervención Programa de cribado Diciembre No cribado ni del grupo estudio ni del grupo control Nacidas en 1918 – 1922 Cribado del grupo intervención hasta los 70 años No cribado a partir de los 71 años ni en el grupo control Nacidas en 1923 – 1982 Cribado del grupo intervención Cribado del grupo intervención y del grupo control

AP al día [ ] Diseño (3) Variable de respuesta: incidencia de cáncer de mama (in situ e invasivo) por separado para los periodos de cribado selectivo del grupo intervención y de los periodos en que ambos grupos recibían el mismo tratamiento.

AP al día [ ] Resultados (1) Se detectaron casos de cáncer de mama en toda la cohorte: intervención: y control: El 92% eran invasivos. Durante el seguimiento de dieron muertes, de las cuales fueron por cáncer de mama: intervención: 212 (36%) y control: 274 (47%).

AP al día [ ] Resultados (2) Inicio del cribado de las mujeres del grupo control

AP al día [ ] Resultados (3) Exceso de diagnósticos en el grupo intervención sobre el grupo control: –Periodos de cribado diferencial: +24%. –Periodos en los que los dos grupos fueron tratados por igual: −5%. –Global: +10% respecto al grupo control.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que, a los 15 años de iniciado el programa de cribado de Malmö, el nivel de sobrediagnóstico de cáncer de mama es del 10%.

AP al día [ ] Comentario (1) Uno de los efectos indeseables de los programas de cribado del cáncer es el sobrediagnóstico: detección de casos que nunca hubiesen sido diagnosticados si se hubiesen dejado a su evolución espontánea. Estos casos: –generan angustia en los pacientes, –pueden producir iatrogenia y –no les aportan ningún beneficio al no mejorar la supervivencia global. Fuentes del sobrediagnóstico: –falsos positivos en la biopsia y –casos detectados en fases iniciales que no hubiesen llegado a producir problemas graves en durante la vida de los individuos (sesgo de la duración).

AP al día [ ] Comentario (2) En muchas ocasiones, este problema se ha abordado mediante modelos matemáticos. El trabajo que comentamos es observacional. El programa es eficaz (se observa una reducción del 25% de la mortalidad por cáncer de mama). Se aprecian datos que son sugestivos de que se esté produciendo cierto sobrediagnóstico.

AP al día [ ] Comentario (3) En ausencia de sobrediagnóstico, sería de esperar que al eliminarse las diferencias en el cribado entre el grupo intervención y el grupo control, las diferencias en el número total de casos diagnosticados en ambos grupos se igualasen: –por un aumento de los casos diagnosticados en el grupo control al incorporarse al cribado o –por una disminución temporal en la tasa de detección en el grupo intervención cuando se elimina el cribado. En las curvas de incidencia acumulada se detectan ambos fenómenos, al final del estudio persiste un 10% de exceso de casos de cáncer de mama en el grupo intervención que sólo pueden explicarse por un sobrediagnóstico.

AP al día [ ] Comentario (4) Esta cifra es posible que esté infraestimada puesto que es probable que se haya dado una contaminación entre los dos grupos del estudio a lo largo del tiempo, que tiende a disminuir las diferencias observadas. Sería deseable desarrollar técnicas que permitan reconocer a las mujeres con cribado positivo que sea más probable que sean sobrediagnosticadas (utilización de índices pronósticos) de modo que se pueda evitar la iatrogenia asociada a este estado.