OSTEOPOROSIS BIFOSFONATOS Revisión de las recomendaciones actuales en base a la evidencia. Resumen Beatriz Fernández Muñoz Residente MfyC

OSTEOPOROSIS Falsos positivos Error de precisión. Cómo se diagnostica: DMO mediante DEXA de articulaciones centrales ( cadera y columna). NO ESTÁN INDICADOS : RX.convencional, MARCADORES ÓSEOS , ni ULTRASONIDOS DE CALCÁNEO. LIMITACIONES DEL DEXA Falsos positivos Error de precisión. Variabilidad entre distintos aparatos Baja sensibilidad y limitada especificidad Se ha estimado que menos de 1/3 de riesgo de fractura es atribuible al valor estimado por densitometría TENER SIEMPRE PRESENTE QUE EL OBJETIVO NO ES INCREMENTAR LA DMO, SINO DISMINUIR LAS FRACTURAS

INDICACIONES DEL DEXA Menores de 75a con Fx ( NICE 2007). En mayores de 75a con Fx no es necesario indicar DEXA Mayores de 70a, sin Fx, con 2 o más FR 60-69a , sin Fx, con 3 o más FR. Bajo peso: IMC < 19 AP de fractura previa después de 50a AF de fractura de cadera FR Tabaquismo activo Baja forma física, edad, tendencia a caídas DMO baja: es solo un FR !!! Algunos fármacos: glitazonas, IBP..

¿CUÁNDO NO ESTÁ INDICADO HACER DEXA? Cuando el paciente la solicite Como cribado poblacional En < 65a Cuando el resultado no condicione el tratamiento, ni cuando el paciente no esté dispuesto a aceptar tto y control. Respuesta al tratamiento antes de 2 años Tratamiento con Ranelato de Estroncio ¿CADA CUÁNTO HAY QUE REPETIR UN DEXA ? En pacientes con tratamiento : no antes de los 2 años. Escasa evidencia para valorar eficacia En pacientes sin tratamiento : no útil repetir antes de 3-5 años. No mucha evidencia

INTERVENCIONES POSIBLES. EVIDENCIAS No farmacológicas - Recomendaciones sobre las medidas anticaída. Buscar Riesgo potencial. - Programas de fortalecimiento muscular - Valorar retirar medicación psicotrópica. - Exposición solar moderada - Hábitos saludables: evitar tabaco ,alcohol, sedentarismo, consumo de dieta rica en calcio Farmacológicas: -Calcio (1200 mg) y vitamina D (800 UI) en todos los pacientes con sospecha de déficit - De elección, los bifosfonatos: alendrónico semanal. - Ante nuevas terapias: valorar beneficio /riesgo y prudencia

BIFOSFONATOS Más coste-efectivo ( NICE 2007 ) : Alendrónico semanal en PA. 2ª Opción: Risedronato Ibandronato ha demostrado disminuir la fractura vertebral, pero no la de cadera. Ácido Zoledrónico: IV, anual No han demostrado impacto directo en fractura clínicamente importante en mujeres sin OP ni en menores de 60a. ¿A QUIÉN TRATO? ( NICE 2007) Prevención secundaria: Mujer con DMO < 2,5 y Fx por fragilidad No necesaria DMO en > 75a Prevención primaria : Mujer > 75 y 2 FR Mujer > 70 , con osteoporosis, 1 FR ó una condición médica asociada* Mujer < 70 con osteoporosis, 1 FR y al menos una condición médica asociada * CMA: Espondilitis, Crohn, menopausia precoz no tratada, inmovilidad

BIFOSFONATOS. DURACIÓN DEL TTO ¿Durante cúanto tiempo? Evidencias: las mujeres que interrumpen el tratamiento con Alendrónico a los 5 años no experimentan mayor tasa de fracturas de cadera en los 5 años siguientes. ( SIGN 2003) Recomendación : no tratar durante más de 5 años. Sólo si riesgo de fractura muy elevado valorar continuar 5 años más. * Mujeres > 80a poco representadas en los ensayos clínicos: sopesar bien conveniencia del tto según calidad de vida y comorbilidades.

BIFOSFONATOS EFECTOS ADVERSOS: Gastrointestinales Reflujo, Esofagitis Dolores musculares. Fracturas atìpicas Necrosis mandibular : mayoría de casos en pacientes oncológicos tratados de forma IV, con altas dosis. (A. Zoledrónico). Gran parte de casos con AP de IQ o extracción dental previa. En tto oral, baja incidencia (1/100.000), no clara relación causa- efecto

CALCIO Y VITAMINA D CALCIO: (The Journal of Family Practice, Julio 2009, UpToDate, Sept 2009) - En mujeres postmenopáusicas: 1200 - 1500mg /día - Carbonato ( 1ª elección ) / Citrato. VITAMINA D: - Se recomiendan 800 UI / día (Metaanálisis que demuestra reducción de fx vertebral y de cadera con altas dosis; no beneficio con baja dosis 400 UI ) - Recomendar exposición solar. Tratar con suplementos siempre que se dude de dieta adecuada.

OTROS TRATAMIENTOS Ranelato de Estroncio: Disminuye fracturas vertebrales, pero no evidencias sobre la fractura de cadera.( no superior a placebo). Más caro, menos seguro que BF. Podría ser alternativa a Bifosfonatos, cuando haya alergias, CI, intolerancia. E.Adversos: Aumenta R de TVP y TEP. Reacciones graves de hipersensibilidad. Raloxifeno: reduce fx vertebrales en mujeres con fx previa, como 2ª opción. E. Adv: sofocos, TVP y TEP. No indicado en prevención 1ª. Calcitonina : Inhibe la resorción ósea. Podría disminuir incidencia de fracturas vertebrales, en mujeres con fx previa. Teriparatide: hormona paratiroidea recombinante. - Actúa estimulando la formación del hueso. - Ha demostrado disminuir fracturas vertebrales ( similar a BF ), pero no de cadera. - Administración diaria sc. - Coste muy superior. - Casos de Osteosarcoma - Indicación en casos muy seleccionados, que no respondan o presentan intolerancia a otros ttos.