ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Dr. Jorge Estigarribia

Introducción Las plaquetas juegan un rol central en el proceso trombótico que sigue a la ruptura, fisura o erosión de una placa aterosclerótica. El tratamiento to antitrombótico es la piedra angular del tratamiento de los eventos aterotrombóticos, particularmente en los síndromes coronarios agudos (SCA). A partir del descubrimiento del mecanismo de acción de la aspirina en la actividad plaquetaria se ha producido un gran avance en el conocimiento de los mecanismos de activación e inhibición de las plaquetas.

Introducción En la formación del trombo podemos diferenciar las siguientes fases correlativas: Adhesión Activación Agregación

Introducción La lesión endotelial, provoca la adhesión de las plaquetas a la superficie subendotelial. Las plaquetas adheridas se activan lo que origina la producción y liberación de sustancias vasoactivas y promotoras de su agregación, tales como el tromboxano A2 (TXA2), el FvW, el adenosindifosfato (ADP) y la trombina. Las plaquetas activadas sufren cambios en la configuración de su membrana, lo que activa otros receptores y la coagulación plasmática. El más importante de estos receptores es la glucoproteína IIb/IIIa a la que se une el fibrinógeno. La agregación de las plaquetas consiste en la formación de un entramado entre ellas unidas por fibrinógeno a través del receptor IIb/IIIa de su membrana.

FINALIDAD TERAPÉUTICA Prevención primaria Prevención secundaria Tratamiento en episodios agudos y Cardiología intervencionista

Clasificación Actualmente existen tres clases de fármacos antiplaquetarios aprobados para el uso clínico y recomendados por las guías de práctica clínica: Inhibidores de la ciclooxigenasa -1 (COX-1): AAS. Inhibidores de los receptores P2Y12: – tienopiridinas: clopidogrel, prasugrel. – no tienopiridina: ticagrelor. Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa: abciximab, eptifibatide y tirofiban

CLOPIDOGREL Es una prodroga, se activa a través del citocromo P450. La inhibición plaquetaria ocurre dos horas luego de su administración. La dosis de 75 mg/día ejerce su máximo efecto a los 4-7 días. La dosis de carga de 600 mg alcanza la máxima inhibición a las 2 hs. La dosis de carga de 300 mg alcanza su máximo efecto a las 24-48 hs. No es necesario ajustar la dosis en IR o en ancianos.

CLOPIDOGREL

CLOPIDOGREL - ESTUDIOS

CLOPIDOGREL En pacientes con SCACST tratados con fibrinolíticos y AAS, los estudios CLARITY y COMMIT evaluaron el uso asociado de clopidogrel. Se comprobo una reducción significativa en los objetivos primarios (mortalidad e infarto) a favor del agregado de clopidogrel a la aspirina lo que constituye la base del uso de clopidogrel en los SCAcST sometidos a tratamiento fibrinolítico.

CLOPIDOGREL Estudio CAPRIE: comparó 75 mg/día de Clopidogrel vs 325 mg/día de AAS en ptes con enf. vascular (IAM, ACV, enf. periférica). Hubo leve beneficio sobre nuevo evento en grupo Clopidogrel, la seguridad fue similar en ambos.

CLOPIDOGREL Estudio HORIZONS-AMI demostró que la dosis carga de clopidogrel 600 mg disminuyó mortalidad, infarto, reinfarto y trombosis del stent a 30 días de forma significativa. El análisis multivariado mostró que la carga de 600 mg se asoció de forma independiente a la reducción de eventos cardiovasculares mayores Estudio ARMYDA 2: comparó las dosis de carga de 300 mg vs 600 mg previa a la ATC. Hubo beneficio sobre muerte, IAM y revascularizacion con la dosis de 600 mg (P0,04).

CLOPIDOGREL Metaanalisis de 5 estudios (CURE, CREDO, CLARITY, COMMIT, CHARISMA) En 79.624 ptes se demostró que la incidencia de muerte por cualquier causa fue de 6,3% en grupo AAS + Clopidogrel vs 6,7% en grupo AAS sola (P0,02). La incidencia de IAM o ACV fue menor en grupo Clopidogrel + AAS (P0,002). La dosis de mantenimiento de 150 mg/día o 75 mg/día no dio diferencia significativas.

PRASUGREL Administración vía oral. Se absorbe rápidamente a nivel intestinal En comparación con clopidogrel, el prasugrel es más rápido y más potente, logrando concentraciones más elevadas de metabolismo activo. Ha demostrado ser superior en todas las fases del tratamiento comparándolo a dosis de carga variables de clopidogrel e incluso doble dosis de mantenimiento. La respuesta de prasugrel no so lo es más intensa en la magnitud de la inhibición plaquetaria, sino también más predecible.

PRASUGREL

PRASUGREL Estudio TRITON – TIMI 38  El seguimiento promedio fue de 14,5 meses. El punto final primario fue la combinación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio (IAM) no fatal, o accidente cerebrovascular (ACV) no fatal.

PRASUGREL Existe evidencia de daño neto en la administración de prasugrel en pacientes con antecedente de ACV No existe beneficio clínico aparente en pacientes mayores de 75 años o con peso menor a 60 kg Se observó un mayor beneficio clínico en pacientes diabéticos sin incremento del riesgo de sangrado. A diferencia de clopidogrel, para prasugrel no hay potencial interacción con los inhibidores de la bomba de protones.

TICAGRELOR Inhibidor oral que se une de forma reversible al P2Y12 con una vida media plasmática de aprox. 12 hs. Tiene un inicio de acción mas rápido y constante que el clopidogrel, y además tiene un final de acción mas rápido, de forma que la recuperación de la función plaquetaria es mas rápida. No es un profármaco, no requiere activación metabólica. Su eficacia es superior a clopidogrel sin incrementar el riesgo de sangrado mayor.

TICAGRELOR

TICAGRELOR PLATO

TICAGRELOR La incidencia de trombosis en el stent confirmada se redujo del 1,9 al 1,3% (p < 0,01) y la mortalidad total, del 5,9 al 4,5% (p < 0,001). En conjunto. No hubo diferencias significativas en las tasas de hemorragias mayores definidas en el estudio PLATO entre los grupos de clopidogrel y ticagrelor (el 11,2 frente al 11,6%; p = 0,43).

GUIAS - Indicaciones

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