Dr.G.Merino Martín Jefe de Sección de Obstetricia CESAREA ELECTIVA. INDICACIONES. CUANDO EFECTUARLA CONDUCTA A SEGUIR EN LA CESAREA PREVIA DESDE UNA PERSPECTIVA ACTUAL Dr.G.Merino Martín Jefe de Sección de Obstetricia

EVOLUCION DE LA CESAREA MEJORAS TECNOLOGICAS CAMBIOS SOCIALES DESCENSO DE LA NATALIDAD PASADO: ACTO INFRECUENTE INSEGURIDAD PRESENTE: EN AUMENTO PROGRESIVO GRAN SEGURIDAD AUMENTO DE TASAS CAMBIO DE INDICACIONES

EVOLUCION DE LA ASISTENCIA CLINICA SOBRE TODO EN LOS ULTIMOS TIEMPOS SE HA OBSERVADO UN CAMBIO DE ACTITUD EN LA ATENCIÓN SANITARIA, PASANDOSE DE UNA RELACIÓN PATERNALISTA A UNA ACTITUD MAS AUTONOMISTA QUE ESTA BASADA EN EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Y QUE TIENE EN CUENTA LAS PREFERENCIAS DEL PACIENTE A LA HORA DE TOMAR DECISIONES TERAPEUTICAS. (Dr. A. Cañizo-1998)

QUE ES UNA CESAREA ELECTIVA ES ESCOGER O PREFERIR LA VIA ABDOMINAL DEL PARTO CON EL FIN DE EVITAR RIESGOS O SUFRIMIENTOS PARA LA MADRE Y PARA EL HIJO. REQUIERE: INFORMACION CLARA, CONCISA, OBJETIVA INFORMACION SOBRE RIESGOS Y BENEFICIOS INFORMACION SOBRE ALTERNATIVAS ELECCION Y CONSENTIMIENTO

PREGUNTAS SOBRE LA CESAREA ELECTIVA ¿Qué es una cesárea electiva? ¿Puede elegirse la cesárea? ¿Quién elige la cesárea? ¿Quién debe elegir la cesárea? ¿Cuando realizarla?

TIPOS DE CESAREAS PROPUESTA POR INDICACIONES CESAREA INDICADA (Se indica) (POR INDICACIONES ABSOLUTAS) CESAREA ELECTIVA (Se elige) (POR INDICACIONES RELATIVAS O ASOCIADAS) ANTEPARTO O PROGRAMADA (CLASICA) INTRAPARTO A REQUERIMIENTO DE LA PACIENTE CESAREA NO INDICADA O INNECESARIA (POR OTROS MOTIVOS O CIRCUNSTANCIAS)

CRITERIOS ACTUALES QUE MUEVEN NUESTRAS ACTUACIONES MODIFICACION SOCIOCULTURAL Y EDUCACIONAL HUIR DE RUTINAS INCORPORADAS BASADAS UNICAMENTE EN LO QUE SE VIENE HACIENDO Y EN LA PROPIA EXPERIENCIA. INCORPORAR CRITERIOS DE GESTION Y EPIDEMIOLOGICOS: MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA RELACION COSTE/EFECTIVIDAD EFICIENCIA BIOETICA

EVOLUCION DE LAS INDICACIONES DE CESAREA ELECTIVA INCORPORACION MASIVA DE MUJERES OBSTETRAS (Encuesta de Al Mufty-Lancet-1997) WOMAN’S SEX LIFE, EN ALGUNOS PAISES MENOS EXPERIENCIA OBSTETRICA DE LAS NUEVAS GENERACIONES CRITERIOS DIFERENTES M.PUBLICA VS M.PRIVADA IMPLICACIONES MEDICOLEGALES PACIENTES MAS INFORMADAS

INDICACIONES MAS FRECUENTES DE CESAREA ELECTIVA CESAREA ANTERIOR PRESENTACION PODALICA A REQUERIMIENTO DE LA PACIENTE OTRAS INDICACIONES: INDICACIONES MATERNAS INDICACIONES FETALES

INDICACIONES MATERNAS DE CESAREA ANTEPARTO CICATRIZ UTERINA PLACENTA PREVIA OCLUSIVA CENTRAL DPPNI CON FETO VIVO PREECLAMPSIA GRAVE CON O SIN S.HELLP CON CERVIX NO INDUCIBLE DCP EVIDENTE MALOS ANTECEDENTES OBSTETRICOS ENFERMEDADES MATERNAS GRAVES TUMORES PREVIOS CIRUGIA VAGINAL O PERINEAL PREVIA CESAREA HISTERECTOMIA PROGRAMADA HVS ACTIVO O CONDILOMATOSIS VULVOVAGINAL GESTANTES VIH POSITIVAS

INDICACIONES FETALES DE CESAREA ANTEPARTO MACROSOMIA FETAL PESO > 4500 GR. PREMATURIDAD EXTREMA < 30 S. MUY BAJO PESO FETAL < 2000 GR. RPMP < 30 S. COMPROMISO FETAL SEVERO MALFORMACIONES FETALES GESTAC.GEMELAR MONOAMNIOTICOS CON ESTATICA ANORMAL DEL PRIMER GEMELO GESTACION MULTIPLE

CUANDO EFECTUAR LA CESAREA PROGRAMADA CONDICIONES ADECUADAS DE LA MADRE CONDICIONES DE BIENESTAR Y MADUREZ FETALES ADECUADAS POR ENCIMA DE LA 37 S. DATADA ECOGRAFICAMENTE EN PATOLOGIA MATERNA O FETAL GRAVE, CUANDO SE ESTIME OPORTUNO JUNTO CON NEONATOLOGIA EN DIABETICAS, PREVIO ESTUDIO DE FOSFOLIPIDOS

VENTAJAS DE LA CESAREA PROGRAMADA MEJOR COORDINACION CON NEONATOLOGIA MEJORA LA FUNCIONALIDAD DE LOS QUIROFANOS DISPONIBILIDAD DEL EQUIPO DE OBSTETRICIA EN EL HOSPITAL MINIMIZA ASPECTO MEDICO-LEGAL AL ESTAR CONSENSUADA MENOR RIESGO DE HEMORRAGIA CEREBRAL FETAL QUE CON EL PARTO INSTRUMENTAL O LA CESAREA INTRAPARTO REDUCE RIESGO DE LESION DEL SUELO PELVICO

DESVENTAJAS DE LA CESAREA PROGRAMADA MORBIMORTALIDAD MATERNA > 10 VECES QUE UN PARTO NORMAL COMPLICACIONES QUIRURGICAS COMPLICACIONES ANESTESICAS MORBIMORTALIDAD NEONATAL > 3 VECES QUE EN UN PARTO NORMAL DISTRESS RESPIRATORIO TAQUIPNEA TRANSITORIA DEPRESION DEL SNC DIFICULTADES ALIMENTICIAS CONDICIONAMIENTO DEL FUTURO OBSTETRICO INCREMENTO DE COSTES DE HOSPITALIZACION DISGREGACION PRECOZ DE LA NUEVA FAMILIA

CESAREAS ELECTIVAS ANTEPARTO DATOS PROPIOS PERIODO JULIO-98 A JULIO-2000 (2 Años): 598 CESAREAS PORCENTAJE TOTAL DE CESAREAS: 20% 56 CESAREAS ANTEPARTO (9,3% DE CESAREAS) EN SU MAYORIA, INDICACIONES ASOCIADAS A CONDICIONES MATERNOFETALES DESFAVORABLES.

CESAREAS ELECTIVAS ANTEPARTO DATOS PROPIOS

COMPLICACIONES DE LAS CESAREAS PROGRAMADAS DATOS PROPIOS 8,8% de complicaciones HISTERECTOMIA POSTCESAREA POR ACRETISMO HISTERECTOMIA POSTCESAREA POR ATONIA INGRESO EN UCI POR SHOCK SEPTICO DEBIDO A CORIOAMNIONITIS PREVIA ANEMIA SEVERA CON TRANSFUSION HEMATOMA SUBAPONEUROTICO

QUE HACEMOS EN LA CESAREA PREVIA.1 PARTO VAGINAL DESPUES DE CESAREA: LINEAS BASICAS DE ACTUACION. ACOG-1995 CANDIDATAS UN 90% BENEFICIOS DEL TRABAJO DE PARTO SUPERIORES A LOS RIESGOS NO CONTRAINDICACIONES, POR EJ. INCISION VERTICAL INDICADA ANALGESIA EPIDURAL SI INDUCCION, CON OXITOCINA ÉXITO DEL 60-80%

QUE HACEMOS EN LA CESAREA PREVIA.2 CESAREA SI: DESPROPORCION ACUSADA (Se repite indicación anterior) INCISION VERTICAL PREVIA SI INDICACION ACTUAL DIFERENTE E INDEPENDIENTE (Aumento en la tasa media de cesáreas) DECISION POR LA PACIENTE ? 37% en 1999 (ACOG)

QUE HACEMOS EN LA CESAREA PREVIA.3 SIGUIENDO ESTAS LINEAS, EN EL MOMENTO ACTUAL, NO HAY EVIDENCIAS SUFICIENTES PARA DETERMINAR RIESGOS Y BENEFICIOS EN: GESTACION GEMELAR PRESENTACION PODALICA LA SOSPECHA PREVIA DE MACROSOMIA EN NO DIABETICAS USO DE PROSTAGLANDINAS

QUE HACEMOS EN LA P.PODALICA APLICAMOS EL T.A.N. INDEPENDIENTEMENTE DE LA PARIDAD INDUCCION CON OXITOCINA SI ESTA INDICADA NO EVIDENCIAS INCLUSO EN LOS PRETERMINO DE LA VALIDEZ DE LA CESAREA SOBRE EL PARTO VAGINAL TENER EN CUENTA METAANALISIS (Lancet 21/10/2000) FACTORES CLAVES DETERMINANTES: EXPERIENCIA DEL OBSTETRA NO SOSPECHA DE DFP DECISION POR LA PACIENTE? APLICACIÓN DE VCE

CONCLUSIONES USAR EL SENTIDO COMUN BALANCE ENTRE BENEFICIOS Y RIESGOS UTILIZAR MAS TIEMPO PARA EDUCAR E INFORMAR A LAS PACIENTES TENER EN CUENTA LA DECISION DE LA PACIENTE QUE ES QUIEN SE OPERA ¿Hasta dónde y en qué indicaciones? IDENTIFICAR FACTORES NEGATIVOS PARA EL PARTO VAGINAL (COMITES, PROTOCOLOS, PEER-TRIBUNALS): NIVEL EDUCACIONAL PREDISPOSICION PARA EL PARTO STATUS FISICO Y PSIQUICO