Episiotomía MIP Marco Vinicio Gálvez Mendoza

Aspectos Históricos La primera mención de una abertura quirúrgica del periné para prevenir desgarros y facilitar la expulsión del feto en trabajos de parto prolongados apareció en 1741 y fue realizada por Sir Fielding Ould, un partero de Dublín, Irlanda. Quien posteriormente publico en 1742 sus recomendaciones en su Treatise of Midwifery in Three Parts.

Definición Es la ampliación quirúrgica del orificio vaginal por medio de una incisión en el periné durante el ultimo periodo del trabajo de parto. El termino fue propuesto por Braun en 1857 y etimológicamente deriva de las raíces griegas “episeion” (vulva, pubis) y “tomi” (cortar). Mandelberg 1901, Ravinovich 1936, creyeron mas conveniente utilizar los términos de perineotomía y perineorrafia.

Este procedimiento puede llevarse a cabo con tijeras o con bisturí y requiere de reparación por medio de sutura, la cual es denominada episiorrafia. Esta comprendida así mismo como una de las cirugías ampliadoras del canal blando de parto.

Clasificaciones Operaciones dilatadores del canal blando del parto pueden realizarse en 2 niveles distintos: Nivel Anillo Cervical Anillo Vulvoperineal Manual o “planchado del perineo” Quirúrgica o episiotomía

Manual o “Planchado del perineo” Descrito por Piper en 1929, consiste en 2 maniobras a la vez, la primera, introduciendo la totalidad del puño en la vagina, para realizar movimientos en sentido sagital de atrás hacia adelante, con los nudillos hacia abajo y lentamente. La segunda con 2 o 3 dedos, con movimientos oscilantes de derecha a izquierda, apoyados sobre el introito vaginal. Manual o “Planchado del perineo”

Clasificación de la Episiotomía Cuando se realiza para prevenir un posible desgarro perineal Profiláctica Como su nombre lo indica complementa otro procedimiento obstétrico Complementaria Cuando se incide un anillo vulvoperineal previamente incidido Iterativa

Clasificación de la Episiorrafia Inmediatamente después del parto Precoz Entre 12 y 24 horas después del parto Tardía Se trata de una resutura cuando no hubo una cicatrización adecuada Secundaria

Variedades En la actualidad se practican básicamente 2 tipos, la media y la mediolateral. Algunos han propuesto la episiotomía restrictiva (mínima invasión) reportando menor morbilidad.

Los tejidos incididos en la episiotomía son: piel, tejido subcutáneo, mucosa vaginal, septo urogenital (mayormente fascia), pero también el músculo transverso perineal, fascia superior del diafragma pélvico, y menos frecuentemente, fibras de la porción puborectal del elevador del ano.

La literatura menciona los tipos de episiotomía, algunos de ellos solo tienen relevancia histórica:

Incisiones Única Bilateral Radial En Y de Zaugemeister

Extensión Simple Profunda Además del periné involucra el elevador del ano y llega a la fosa isquiorectal produciéndose una incisión en la mucosa vaginal que llega al fondo de saco, conocida como incisión de Schuchardt.

Orientación de la Incisión Media de Michaelis. Involucra el rafé perineal, no llega al esfínter anal Medio lateral o diagonal de Tarnier. Inicia en el punto medio de la horquilla vulvar en línea recta y termina de lado del ano, con ángulo de entre 45° y 60° Lateral de Eichelberg-Scanzoni. Se origina en la horquilla vulvar y se dirige a la tuberosidad isquiática con un trayecto rectilíneo

Lateral curva de Eichbelrg. Es la versión curva de la anterior En bayoneta propuesta por Brindeau. Es recta en el rafe perineal, pero contornea el ano En T invertida de Waldstein. Inicia en la línea media y se prolonga en su extremo inferior mediante 2 incisiones hacia el isquion En Y, aportación de Tarnier y Chantreuil. Inicia recta y en el extremo inferior se bifurca oblicuamente

Indicaciones Fetales Sufrimiento fetal agudo, presentaciones posteriores persistentes, presentaciones pélvicas, presentaciones compuestas o distocia de hombros Maternas Pacientes primigestas y aquellas con episiotomías previas, desgarros anteriores, que al cicatrizar dejaron un perineo fibroso

Episiotomía Medio-lateral Técnica de la Episiotomía Medio-lateral Para la realización de la episiotomía se utiliza tijera roma, aunque también puede emplearse bisturí. Se inicia en la horquilla vulvar y se dirige hacia la tuberosidad isquiática ipsilateral.

La angulación exacta no ha sido precisada, sin embargo se sugiere que tenga un ángulo respecto a línea media por lo menos de 40° la mayoría de los textos sugiere entre 45° y 60°; debe tener una longitud aproximada de 3 a 4 cm, hay quienes sugieren que debe llegar a la fosa isquiorectal (Wilson 1969).

Una sugerencia para conseguir una angulación de 45° es apoyándose en la horquilla con el periné bien distendido y dirigir las tijeras con un ángulo de 90°; al retirar las tijeras y después de la expulsión y alumbramiento se obtiene un corte de 45°.

Se procede a la revisión del cérvix y canal vaginal. Se inicia con una valoración cuidadosa de la extensión de la episiotomía y la búsqueda de desgarros perineales, vaginales y cervicales con la ayuda de 2 valvas vaginales, una para la pared vaginal superior y otra para la pared vaginal inferior, sostenidas ambas por un ayudante.

Se procede a pinzar los labios cervicales, anterior y posterior, con pinzas de anillos se traccionan con delicadeza y es posible reubicar las pinzas a fin de visualizar la totalidad del cérvix. Una vez terminada la evaluación, se retiran las pinzas y se procede a extraer lentamente las valvas vaginales, evaluando los fondos de saco y las paredes vaginales.

Se identifica el ángulo de corte en la vagina y se inicia la sutura 1cm por detrás de ella.

El periné se distiende y se une el tejido profundo para no dejar espacio muerto.

La mucosa vaginal con un surgete anclado hasta 1 cm antes de llegar a las carúnculas vaginales. El plano profundo se sutura de preferencia con puntos separados diagonalmente; la submucosa, con puntos separados o continuos también diagonales y tratando de que al final coincidan perfectamente los tejidos (mucosa con mucosa, músculo con músculo) .

Finalmente podemos afrontar la piel de 2 formas; la primera con puntos invertidos separados, o la segunda con subdérmico continuo.

En cuanto al material de sutura se sugieren materiales absorbibles: vicryl, catgut crómico, con calibres 0 y 00. Existen algunos estudios que han comparado estos materiales estándar con otros de absorción rápida en la hipótesis de que producen menos dolor, pero se ha encontrado mayor índice de dehiscencias.

Técnica de la Episiotomía Media Se inicia introduciendo las tijeras romas en la horquilla vulvar, dirigiéndolas sagitalmente, sin llegar al ano, se realiza un corte limpio, protegiendo con la otra mano la presentación. Es importante valorar la extensión del perineo, ya que es muy variante, pues tenemos perineos de 2 a 5 cm aproximadamente, un perineo corto contraindica de manera relativa la realización de una episiotomía media.

Debe realizarse cuando la cabeza fetal distiende el perineo lo suficiente para ver el cuero cabelludo fetal 2 o 3 cm, e idealmente bajo bloqueo peridural o infiltración del área con anestésicos locales. Una vez realizado, el corte perineal puede extenderse a la vagina con las tijeras, también en sentido sagital, o con los dedos, hasta una extensión de 2 a 4 cm durante la contracción.

Durante la expulsión del feto, se controla la velocidad de expulsión, ya que una salida abrupta puede contribuir al desgarro perineal, con la otra mano se protege con la maniobra de Ritgen modificada.

Terminada la expulsión del feto y el alumbramiento, se procede a la revisión del cérvix y canal vaginal, y después a la reparación o episiorrafia. Se identifica el ángulo de corte en la vagina y se inicia la sutura 1 cm por detrás de ella, se aproxima la mucosa vaginal con surgete anclado hasta 1 cm antes de llegar a las carúnculas vaginales. En este lugar se aplica un punto dirigido al periné y se anuda.

Después se inicia el afrontamiento del rafé perineal, iniciando la profundidad del primer plano con puntos separados. En seguida se puede realizar surgete continuo para aproximar la submucosa. Finalmente se afronta la piel de 2 formas: la primera con puntos invertidos separados y la segunda con subdérmico continuo.

Diferencias Parámetro Episiotomía Media Media-Lateral Sangrado Menor Mayor Episiorrafia Fácil Menos fácil Prolongación Poco frecuente Más frecuente Desgarro 3er o 4to grado Tiempo quirúrgico Dolor postquirúrgico Hematomas Menos frecuente Dispareunia Casi nula Ocasional Resultados anatómicos Buenos Cicatrización defectuosa ocasional

Complicaciones De la Episiotomía Se ha asociado con mayor incidencia de desgarros perineales con daño al esfínter, infección, mayor perdida sanguínea, dolor, dispareunia, dolor crónico, incontinencia fecal, de flatos y urinaria. Se han reportado también casos de endometriosis en cicatrices de episiotomía y recurrencias de cáncer cervicouterino de células escamosas.

Manejo posoperatorio De la Episiotomía Es posible utilizar AINES, ya se por vía oral (ibuprofeno) o rectal (indometacina supositorios de 100mg), con muy buenos resultados. También se sugiere la utilización de lidocaína en pomada directamente sobre la episiorrafia con resultados excelentes.

Conclusiones El futuro de la episiotomía es incierto. Inicia un circulo vicioso al practicarse en un porcentaje bajo en los países industrializados, ya que un menor numero de médicos dominara la técnica y eso a su vez llevara a la realización de menos episiotomías En México y otros países de Latinoamérica es aun vigente, por eso los autores consideran que todo obstetra debe estar capacitado para realizarla y repararla correctamente.

Bibliografía Tomado de: Manual de Maniobras y Procedimientos en Obstetricia, Dr. Carlos Armando Félix Báez, Editorial McGrawhill.