Hepatopatías agudas y crónicas Dra. Guiselle Vindas Murillo Especialista en Gastroenterología Universidad de Ciencias Médicas

Estudio de la función hepática PFH pueden usarse para: Detectar la presencia de una enfermedad hepática Distinguir algunos trastornos hepáticos Valorar la magnitud de la lesión hepática Vigilar la respuesta al tratamiento

Estudio de la función hepática Bilirrubina sérica: Conjugada No conjugada

Estudio de la función hepática Hiperbilirrubinemia indirecta: > producción de bilirrubina Hemólisis Eritropoyesis ineficaz Disminución en la captación de bilirrubina por el hígado < captación por el hepatocito < conjugación  Ictericia neonatal fisiológica

Estudio de la función hepática Hiperbilirrubinemia indirecta: 3. Defectos hereditarios de la conjugación de la bilirrubina Sd del Crigler – Najjar tipo 1 Sd del Crigler – Najjar tipo 2 Sd de Gilbert

Estudio de la función hepática Hiperbilirrubinemia directa: Defectos hereditarios de la excreción hepática: Sd de Dubin – Johnson Sd de Rotor Colestasis intrahepática recurrente benigna Colestasis intrahepática familiar progresiva

Estudio de la función hepática Amonio sanguíneo Se produce durante el metabolismo normal de las proteínas y también por las bacterias intestinales, principalmente en el colon El hígado es el encargado del metabolismo del amonio transformándolo en urea Niveles ↑de amonio sanguíneo confirman el diagnóstico de encefalopatía hepática (nl 15 – 45 mg/dl)

Estudio de la función hepática Enzimas séricas: Existen 3 grupos de enzimas hepáticas Aquellas cuya elevación sérica revelan lesión de los hepatocitos Aquellas cuya elevación sérica revelan colestasis Otras enzimas séricas

Estudio de la función hepática Enzimas que revelan daño hepatocelular: Aminotransferasas: Hay 2 tipos: Aspartato aminotransferasa Alanino aminotransferasa Valores < 300 UI/L son inespecíficos Valores > 1000 UI/L se asocian a lesión hepatocelular  Hepatitis viral, lesión hepática isquémica y lesiones hepáticas inducidas por tóxicos o fármacos

Estudio de la función hepática Enzimas que reflejan colestasis: Fosfatasa alcalina 5’ – nucleotidasa Gamma – glutamiltranspeptidasa

Estudio de la función hepática Otras enzimas: Albúmina sérica Se sintetiza casi exclusivamente en el hepatocito Vida media larga de 18 – 20 días No buen indicador de lesión hepática aguda Se presenta frecuentemente en hepatopatías crónicas como cirrosis Habitualmente refleja lesión hepática grave Hipoalbuminemia puede presentarse en otros trastornos: malnutrición, enteropatías perdedoras de proteínas y Sd nefrótico

Estudio de la función hepática Otras enzimas: Globulinas séricas Gamma – globulinas están aumentadas en enfermedades hepatopatías crónicas: hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria y hepatitis alcohólica

Estudio de la función hepática Factores de la coagulación: Todos los factores de la coagulación excepto el factor VII se sintetizan a nivel del hepatocito La determinación de los factores de coagulación es la mejor técnica para medir la función de síntesis hepática

Hepatopatías agudas y crónicas Múltiples causas pueden ocasionar trastornos en la función hepatocelular, provocando tanto enfermedades agudas como crónicas

Lesiones hepatocelulares agudas o subagudas Son afecciones de la funcionalidad hepática, caracterizada porque duran de 0 – 6 meses, periodo después del cual se recupera el funcionamiento hepático

Lesiones hepatocelulares agudas o subagudas Hepatitis viral Toxinas Fármacos Isquemia Trastornos metabólicos Relacionados embarazo

Hepatitis viral aguda Hepatitis por virus A Hepatitis por virus E

Hepatitis viral A Virus ARN de la familia Picornaviridae Transmisión de persona a persona por la vía fecal – oral Virus se encuentra en altas concentraciones en la materia fecal Presenta resistencia a la degradación en condiciones ambientales normales

Hepatitis viral A Alta tasa de ataque (70 – 90%) Fuentes de diseminación como alimentos y bebidas contaminadas con materia fecal Puede darse contaminación con contacto estrecho (guarderías, instituciones de discapacitados, campamentos militares)

Hepatitis viral A Periodo de incubación de 15 – 49 días (media 25 días) HAV solo genera infección aguda Espectro clínico: infección asintomática – hepatitis fulminante Manifestaciones atípicas: colestasis, recurrencia tras recuperación, síntomas extrahepáticos, puede desencadenar enfermedad autoinmune

Hepatitis viral E Virus ARN de la familia Calicivirus Ocasiona hepatitis epidémica trasmitida por vía entérica (América Central, África. Medio Oriente, India Subcontinental, Asia y el sudeste del Pacífico) Ocasiona casos esporádicos (pacientes que han viajado a zonas endémicas)

Hepatitis viral E Mortalidad en casos de epidemia 0.5 – 4% (predominio en mujeres embarazadas 20%) Periodo de susceptibilidad 15 – 40 años HEV se transmite por vía fecal – oral, vehículo de transmisión más frecuente es la ingesta de agua contaminada con materia fecal

Hepatitis viral E Infección es autolimitada Periodo de incubación 15 – 60 días (media 40 días) Presenta dos fases: Fase prodrómica preictérica Fase ictérica Síntomas desaparecen en 6 semanas

Hepatitis viral E El diagnóstico clínico se realiza por exclusión: En paciente con síntomas de hepatitis aguda Alteración de pruebas de función hepática Pruebas serológicas negativas por Virus A, B, C, Citomegalovirus y Virus de Epstein Barr

Hepatitis por hepatotoxinas Hepatitis por etanol Hepatitis por paracetamol

Hepatitis por etanol Se sospecha en pacientes con enfermedad hepática aguda que consumen más de 30g de etanol por día Existe mayor riesgo dependiendo del sexo o coexistencia de un virus hepatotrofo

Hepatitis por etanol Se debe sospechar en un paciente etilista que se presente con hepatitis, hepatomegalia y fiebre Puede tener una presentación colestásica atípica

Hepatitis por paracetamol Inocuo a dosis terapéuticas En niños la ingesta de 150mg/kg puede provocar lesión hepática En casos fatales se asocia a dosis entre 15 – 25g Lesiones hepáticas severas solo se presentan en un 20% (tasa de mortalidad de 20%)

Hepatitis por paracetamol Consumo de altas cantidades de alcohol disminuye la dosis tóxica de paracetamol de 2 – 6g/día Manejo de la intoxicación: Pasar sonda nasogástrica para evacuar estómago Catárticos osmóticos Agentes fijadores

Hepatitis por paracetamol El antídoto de elección es la N – acetil cisteína (NAC), se administra por vía oral con una dosis de carga de 140mg/kg. Se sigue con la mitad de la dosis cada 4 horas por 72 horas

Hepatitis por fármacos Isoniazida Fenitoína Metildopa

Hepatitis por Isoniazida Se observa en 21/1000 personas expuestas Del 5 – 10% tiene un curso fatal Riesgo de hepatotoxicidad y severidad aumenta con la edad Igual frecuencia por sexo (ligeramente mayor en mujeres)

Hepatitis por Isoniazida No hay correlación entre dosis ni el nivel sanguíneo del fármaco La ingesta excesiva de alcohol aumenta la frecuencia y la severidad de las reacciones Es probable que la desnutrición juegue un rol importante Existe aumento del riesgo en pacientes con Hepatitis C crónica e infección por VIH

Hepatitis por Isoniazida En un 10 – 36% de los pacientes se presenta un aumento de los niveles séricos de ALT en el curso de las primeras 10 semanas Hepatitis inducida por Isoniazida se manifiesta entre 1 semana hasta más de 6 meses (media 8 semanas) Comienzo es rápido si existe reexposición

Hepatitis por Isoniazida Síntomas: Inicia con astenia, fatiga, anorexia, náuseas y vómito Ictericia aparece varios días después Pruebas de función hepática nivel AST>ALT en la mitad de los casos Nivel sérico de bilirrubina total muy elevado (más de 10 veces el nivel normal indica pronóstico desfavorable)

Hepatitis por Fenitoína Induce hepatitis aguda severa en menos de 1/10000 personas expuestas El efecto adverso se presenta por igual en ambos sexos Puede presentarse en niños Hepatitis se presenta con más frecuencia en pacientes de raza negra

Hepatitis por Fenitoína Cuadro clínico: Exantema Fiebre Eosinofilia Linfadenopatías Cuadro similar a mononucleosis Tasa de mortalidad entre 10 – 40%

Hepatitis por metildopa Reacciones hepáticas abarcan un amplio espectro: Alteración de las pruebas de función hepática Hepatitis aguda severa Formación de granulomas Colestasis Hepatitis crónica hasta cirrosis

Hepatitis isquémica Puede ser consecuencia: Hipotensión Hipoxia Hipotermia Insuficiencia Cardiaca Congestiva Enfermedad venoclusiva

Hepatitis por trastornos metabólicos Síndrome de Reye

Síndrome de Reye Trastorno con infiltración de grasa asociado con alteración del metabolismo mitocondrial de los ácidos grasos Puede provocar ictericia Aparece después de enfermedad viral en niños Cuadro puede iniciar con náuseas y vómito Puede presentarse ictericia asociada a encefalopatía

Hepatitis aguda relacionada con el embarazo Hígado graso agudo del embarazo Preeclampsia

Hígado graso agudo del embarazo Insuficiencia hepática asociada a coagulopatía y frecuentemente a encefalopatía Requisitos para el diagnóstico: Prolongación del TP en forma persistente Alteración de las aminotransferasas Niveles bajos de fibrinógeno Se presenta en el tercer trimestre del embarazo (34 – 37 semanas) Lesión histológica: infiltración microvesicular de grasa

Preeclampsia Complica de un 3 – 10% de los embarazos Afecta con mayor frecuencia a las primigestas o embarazos con productos múltiples Enfermedad multisistémica que aparece durante la segunda mitad del embarazo

Preeclampsia Criterios de diagnóstico: Hipertensión arterial sostenida después de las 20 semanas de gestación en una mujer previamente normotensa Proteinuria de 500mg/L o más en orina de 24 horas Compromiso hepático manifestado por aumento de los niveles de aminotransferasa, disminución de plaquetas y hemólisis

Gracias!!!