Infección hospitalaria Dra. Miriam E. Bruno

Infección hospitalaria Es la infección adquirida durante la internación y que no estuviese presente o en período de incubación en el momento del ingreso del paciente. En las infecciones de sitio quirúrgico las infecciones pueden manifestarse hasta 30 días o 1 año después de la cirugía, dependiendo de la colocación o no de material protésico.

Infección hospitalaria Consideraciones generales Cambios en los agentes etiológicos Staphylococcus aureus resistente a meticilina Enterococo resistente a vancomicina Bacilos gram negativos multirrestentes Cambios en el huésped Inmunocomprometidos Cambios en el ambiente hospitalario UCI Cirugía

Infección hospitalaria Factores de riesgo Procedimientos generales Higiene de las camas Líquidos corporales derramados Jeringas, agujas y objetos corto-punzantes Procedimientos clínicos Técnicas invasivas (vías EV, ARM, sondas, nebulizadores) Técnicas no invasivas (higiene corporal, curación de heridas) Situaciones especiales Paciente quirúrgico Inmunocomprometidos Neonatos

Control de Infección hospitalaria Problemas Aumento de procedimientos invasivos Utilización de antibióticos de amplio espectro Tiempo de hospitalización Personal y recursos para el control de infecciones

Control de Infección hospitalaria ¿Por qué falla ? Portación endógena de bacterias intrahospitalarias Alteración de la flora endógena por la utilización de antibióticos y/o alcalinización gástrica Inducción de resistencia bacteriana Descuidos de la asepsia en situaciones críticas Diseminación por manos contaminadas Desconocimiento de reservorios Maniobras invasivas

Infección hospitalaria Es una afección endemo-epidémica Es la infección que se desarrolla en el ambiente hospitalario Es prevenible y controlable No es erradicable Los programas de vigilancia permiten realizar actividades dirigidas al control de las infecciones hospitalarias

Uso racional de los antibióticos Evaluación adecuada de la infección probable Toma de muestras adecuadas para el diagnóstico bacteriológico Consideración de los gérmenes más frecuentes relacionados al sitio de infección Inicio oportuno de tratamiento empírico Evaluación a las 48 hs del tratamiento empírico Evaluación de la relación entre costos y eficacia

Profilaxis antibiótica Consideraciones generales Evaluación del riesgo de infección Riesgo de infección del sitio quirúrgico Gravedad probable como consecuencia de una infección del sitio quirúrgico Eficacia comprobada de la profilaxis Efectos adversos probables relacionados con la profilaxis

El antibiótico no reemplaza una adecuada técnica quirúrgica Profilaxis antibiótica Consideraciones generales Dirigida hacia los agentes infecciosos más frecuente Conocer niveles del antibiótico en el sitio qurúrgico Utilizar en lo posible antibiótico único, de baja toxicidad y de menor costo Inicio dentro de las 30 – 60 min previos al inicio del acto quirúrgico (inducción anestésica) Una sola dosis generalmente es útil El antibiótico no reemplaza una adecuada técnica quirúrgica

Neumonía intrahospitalaria

Neumonía intrahospitalaria Definiciones Fuese adquirida luego de 72 hs de internación y no estuviese incubándose al momento de la admisión. Fuese adquirida luego de cualquier instrumentación de la vía aérea. Se manifieste hasta 7 días luego del alta hospitalaria y fuese causada por patógenos nosocomiales.

Neumonía intrahospitalaria Definición Rx. de tórax con infiltrado nuevo, persistente o progresivo (> 48 hs) Y Aspirado traqueal purulento Fiebre > 38ºC Leucocitosis (>12.000) o leucopenia (<4.000) Microbiológicamente comprobada: Aspirado traqueal > 105 UFC o LBA > 104 UFC 0 cepillo protegido de microorganismo potencialmente patógeno

Neumonía asociada a ARM Definición Neumonía clínica Fiebre > 38ºC sin otra causa conocida Leucocitosis (>12.000) o leucopenia (<4.000) En > 70 años: alteración del sensorio sin otra causa conocida y al menos 2 de los siguientes: Comienzo de esputo purulento o cambios en la característica o aumento de las secreciones repsiratorias Comienzo o empeoramiento de tos, disnea o taquipnea Rales o ruidos de respiración bronquial Deterioro del intercambio gaseoso (desaturación, aumento de la demanda de O2) o incremento en la demanda de los parámetros de ARM

Neumonía asociada a ARM Definición Radiología Dos o más Rx. de tórax con al menos uno de los siguientes: Infiltrado nuevo, persistente o progresivo (> 48 hs) Consolidación Cavitación Comprobada microbiológicamente Hemocultivo positivo no relacionada a otro foco Cultivo de líquido pleural positivo Cultivo positivo del tracto respiratorio inferior (m-BAL) con > 104 ufc/ml > 5% cel. en muestra de BAL con bacterias intracelulares

Impacto de la Neumonía intrahospitalaria 0,6 – 5/1000 admisiones 13% - 18% de las infecciones intrahospitalarias Variabilidad de acuerdo a las características de la Institución Es una causa frecuente en la indicación empírica de antibióticos Mayor riesgo de mortalidad Incremento del tiempo de internación Incremento en los costos/paciente

Impacto de la Neumonía asociada a ARM 30% de las infecciones intrahospitalarias en la UCI 1% - 3% /día de ARM 1ª causa de IH en UCIs Variabilidad de acuerdo a las características de la UCI Frecuente indicación empírica de antibióticos Mayor riesgo de mortalidad (20% - 50%) Incremento del tiempo de internación Incremento en los costos/paciente

Neumonía intrahospitalaria Huésped Cirugía Antibióticos Procedimientos invasivos Colonización orofaríngea Colonización gástrica Aspiración Inóculo bacteriano Virulencia Bacteriemia Defensa pulmonar Traslocación Neumonía

Neumonía nosocomial Factores de riesgo Intubación endotraqueal y ventilación mecánica Factores que favorezcan la colonización orofaingea o gástrica : Administración of antibioticos Admisión a UCI Condiciones que favorecen la aspiración bronquial o reflujo GI: Posición supina Sonda nasogástrica Intubación y extubaciones no programadas Inmobilización Cirugía de cabeza, cuello, torax o abdomen superior

Neumonía nosocomial Factores de riesgo Condiciones que determinen el uso prolongado de ventilación asistida Exposición a dispositivos contaminados Contacto con manos contaminadas Factores del huéped: Edad > 60 años Malnutrición Inmunosupresión Co-morbilidades Deterioro neurológico Enfermedad pulmonar crónica

Neumonía nosocomial Diagnóstico radiológico Sensibilidad y especificidad limitadas Rx. previa En pacientes en ARM los signos más sensibles son: Inflitrado alveolar Broncograma aéreo Aparición de nuevo infiltrado Empeoramiento de infiltrado previo TAC

Neumonía asociada a ARM Dificultades para el diagnóstico Características clínicas No estudios publicados comparando la sensibilidad y especificidad de la definición Criterio clínico poco definido. Comorbilidades frecuentes Factores microbiológicos Hemocultivos (<15%) Aspirado de secreciones respiratorias (BAL/ m-BAL) Asociación con otras IH Características radiológicas Infiltrados nuevos o persistentes

Neumonía asociada a ARM Diagnóstico microbiológico El aislamiento de bacterias en el aspirado endotraqueal no diferencia entre colonización e infección El m-BAL es un procedimiento seguro con mínimos eventos adversos Métodos de diagnóstico Presencia de bacterias intracelulares S: 30% E: 95% Aspirado endotraqueal S: 90% E: 40% m-BAL con presencia de bacterias intracelulares S: 90% E: 88%

Neumonía intra-hospitalaria temprana Microbiología Patógenos más frecuentes Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Virus Adquiridos en la comunidad Sensibles a antibióticos de espectro más reducido

Neumonía asociada a ARM Microbiología Patógenos más frecuentes Staphylococcus aureus (35% - 40%) Pseudomonas aeruginosa (15% – 20%) Enterobacter sp. (35%) Klebsiella sp. (20%) Polimicrobiano Hongos Virus

Neumonía asociada a ARM Tratamiento Bajo riesgo de infección por gérmenes resistentes < 7 días de internación en el hospital < 4 días de internación en UCI < 48 hs de antibioticoterapia los últimos 15 días Sin factores de riesgo para colonización orofaríngea por gérmenes muntirresistentes Recomendado: Ampicilina/sulbactam Alternativa: Ceftriaxona o Levofloxacina

Neumonía asociada a ARM Tratamiento Alto riesgo de infección por gérmenes resistentes > 7 días de internación en el hospital > 4 días de internación en UCI > 48 hs de antibioticoterapia los últimos 15 días Con factores de riesgo para colonización orofaríngea por gérmenes muntirresistentes Recomendado: Meropenem – Piperacilina/tazobactam Alternativa: Cefepime - Levofloxacina

Neumonía asociada a ARM Vigilancia Indice de utilización de ARM Nº de días de ARM x 100 Nº de días paciente Tasa de Neumonías asociadas a ARM Nº de episodios de neumonía asociados a ARM x 1000 Nº de días de ARM

Neumonía asociada a ARM Medidas de prevención Número Uno: Lavado de manos Al inicio de las actividades Antes y después de colocarse los guantes Antes y después del contacto entre pacientes o con materiales del medio ambiente Después de manipulear materiales contaminados Después de manipulear medicaciones Al finalizar las activiades

Neumonía asociada a ARM Medidas de prevención Utilizar ventilación no invasiva cuando fuese posible Cambiar los circuitos cuando funcionan mal o están visiblemente contaminados Elevación de la cabeza a 30º - 45º Evitar la reintubaciones Los sistemas de aspiración cerrados pueden ser mejor tolerados por los neonatos pero no hay diferencia en la colonización comparando con la aspiración abierta Sucralfato o bloqueantes H2

Modificacón de los factores de riego Medidas de control de infecciones efectivas Educación del personal Adherencia al lavado de manos Aislamientos adecuados para disminuir la infección cruzada de patógenos multirresistentes. Vigilancia de las infecciones en la UCIN Identificar y cuantificar los patógenos multirresistentes endémicos y los nuevos Establecer guías para el uso adecuado de los antibióticos

Implicancias de las Neumonías intrahospitalarias Incremento de los días de internación Incremento en los días de ARM Aumento de la posibilidad de DBP Aumento del riesgo de otras infecciones Incremento en los costos Incremento en la morbilidad y mortalidad

Infecciones Asociadas a Accesos Venosos Centrales

CATETERES INTRAVASCULARES Proveen el acceso vascular necesario en pacientes que requieren terapia a corto o largo plazo. La terapia a corto plazo utiliza accesos intravasculares periféricos. La terapia a largo plazo puede utilizar tanto accesos vasculares centrales o periféricos.

IMPACTO - IMPORTANCIA Los catéteres venosos centrales son responsables de la mayoría de las bacteriemias nosocomiales. Es la tercera causa de infección nosocomial en UCIP. Producen 50% del total de las bacteriemias. Mortalidad atribuible 12 a 25%. En UCI P 35 % Hospitalización se prolonga en 10 a 40 días. El costo de tratar un episodio de bacteriemia relacionada a catéteres es de U$S 2.800 a 35.000.

Terminología Vaso que ocupa (arteria, vena central, periférica) Duración (corta < 30 días o larga permanencia > 30 días). Sitio de inserción (subclavia, yugular, femoral). Trayecto ( tunelizado, no tunelizado) Número de lúmenes (1, 2, 3). Características propias del catéter (cuff, heparinizado, con ATB, filtros). Ej: CVC yugular, no tunelizado de corta permanencia heparinizado. Am J Infect Control.1999; 27 :520 –532

CATETERES PERIFÉRICOS: venosos y arteriales CENTRALES: corta duración venosos por punción (no tunelizados) centrales de inserción periférica (PICC) centrales tunelizados de larga duración totalmente implantables catéteres arteriales -Swan Ganz catéteres umbilicales

VIAS CENTRALES VENOSAS POR PUNCIÓN Simple- doble o triple lumen. Se utilizan para infusiones múltiples. Se insertan directamente en una vena. Son accesos de corta duración.

PICC Peripherally Inserted Central Catheterization Sitio de entrada: Insertado en venas basilica, cefalica, o braquial. longitud: 20 cm o mas, dependiendo del tamaño del paciente Requiere cuidado de sitio de entrada; menores tasas de infección (0.4% - 2.4%); Puede permanecer semanas a un año con la mantención adecuada Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. O’Grady et al. Pediatrics. Nov 2002

CATETERES TUNELIZADOS Hickman/Brouviac- Groshong y Quinton Terapia a largo plazo. Tunelizado bajo la piel del tórax Poseen bolsillo de dacrón ubicado encima del sitio de salida del catéter. El bolsillo de dacrón inhibe la migración de microorganismos hacia el catéter, estimula el crecimiento de los tejidos circundantes, asegurando el catéter y adaptándose a su ancho. Insertado en area estéril.

TOTALMENTE IMPLANTABLES “Port-a-cath” Sitio de entrada: tunelizado a traves de la piel y con un dispositivo subcutaneo al que se accede con una aguja; implantado en vena subclavia o yugular interna. Longitud: 8 cm o más Menor riesgo de infecciones relacionadas a catéter (0.05% - 0.18%); mejora la autoimagen del paciente; no se necesitan cuidados locales; puede permanecer por años; se necesita cirugía para remover el catéter Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. O’Grady et al. Pediatrics. Nov 2002

Bacteriemia asociada a catéter (BAC): nº infecciones CID 2002; 34:1232 Mayo Clin Proc 2006;81:1159 Bacteriemia asociada a catéter (BAC): nº infecciones asociada a catéter x 1000 días uso catéter. En UCIP 5.3/1000 días uso catéter.

Contaminación de la unión de catéteres Interfase Piel-catéter Contaminación de los fluidos Interfase Piel-catéter Colonización extraluminal piel Vaina de fibrina vena Hematógena Infección a distancia

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL HUESPED Edad: <1 año o > 60 años. Terapia inmunosupresora. Alteración en la integridad de la piel. Severidad de la enfermedad de base. Deterioro del Estado Inmunológico Infección a distancia. Trombosis.

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PROCEDIMIENTO Sitio de inserción: (central >perififérico) ( femoral> yugular > subclavia), (extremidades inf.> superiores). Pediatría femoral = indice infección que yugular o subclavia Clin Pediatr 1997;36:311-9. Técnica de colocación (canalizacion >punción) Momento de colocación (urgencia/electiva). Experiencia del operador. Tiempo de permanencia. Número de manipulaciones del sistema. Tipo de curaciones. Violación de las técnicas asépticas .

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL CATETER Material (PVC, polietileno > teflon, elastómeros de siliconas, poliuretano). Longitud. Número de ramas. Número de entradas en el sistema. Uso / función del catéter.

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL MICROORGANISMO S.aureus: adhesión a proteínas (fibronectina) S.epidermidis: producción “Slime” Cándidas: producción de “Slime” en presencia de fluidos conteniendo glucosa (NPT)

Microbiología CID 2002, 2:35

DEFINICIONES Catéter colonizado: Crecimiento de más de 15 u.f.c. en cultivo semicuantitativo ó más de 1000 u.f.c. en cultivo cuantitativo del segmento proximal ó distal del catéter en ausencia de síntomas clínicos acompañantes. No cultivar catéteres sin sospecha de infección Infección del sitio de entrada: Eritema, dolor, induración o contenido purulento en los 2 cm de piel circundante al lugar de entrada del catéter. Infección del reservorio: Eritema y/o necrosis de la piel que recubre el reservorio de un catéter implantable, a nivel subcutáneo ó contenido purulento en el propio reservorio.

DEFINICIONES Infección del túnel subcutáneo: Eritema, dolor e induración del tejido celular subcutáneo que rodea al catéter, más allá de 2 cm desde su introducción. Bacteriemia asociada a catéter : Crecimiento del mismo microorganismo (idéntica especie y antibiograma) en cultivo semicuantitativo o cuantitativo del catéter y en hemocultivo (preferiblemente obtenido de venopunción directa), en un paciente con síntomas de bacteriemia y en ausencia de otro foco de infección. En ausencia de confirmación microbiológica, la desaparición de la sintomatología tras la retirada del catéter en un paciente con bacteriemia puede ser considerada evidencia indirecta de bacteriemia asociada a infección de catéter. Bacteriemia relacionada con infusión: Crecimiento del mismo microorganismo en el líquido de infusión y en hemocultivos obtenidos de venopunción directa, sin otra fuente evidente de infección.

DIAGNOSTICO: Métodos con catéter retirado Cultivo Cualitativo un segmento es inmerso en medio cultivo 24- 72 h, cualquier crecimiento es (+), no diferencia colonización, no recomendado Cultivo Semicuantitativo (Maki) 5 cm cateter, rodado 4 veces en sangre/agar ≥15 UFC colonización. De elección, sencillo, detecta gérmenes extraluminales Cultivo Cuantitativo catéter lavado con caldo cultivo, sonicación, diluciones, incubado en agar/sangre, ≥1000 UFC, muy laboriosas *Todos pareados con cultivo de sangre periférica

DIAGNOSTICO Métodos manteniendo catéter Cultivo cuantitativo a través catéter hemocultivo, lisis-centrifugación ≥100 ufc Hemocultivos pareados cuantitativo catéter y periférico ambos cultivos positivos UFC catéter 3-5 veces > sangre Tiempo diferencial positivo Compara tiempo de incubación diferencial de hemocultivos cualitativos con sangre periférica y central. Indicativo de bacteriemia relacionada a CVC un tiempo diferencial >2 hs Requiere sistema automatizado de hemocultivos Ann Int Med 2005;142:451

Infección Primaria de la Sangre

MANEJO - CONDUCTA Retiro del catéter : CVP, CVC punción. Recambio por guía de alambre: se considerará en catéteres disfuncionantes en ptes con escasos accesos venosos, y sin la presencia de bacteriemia. Remoción del catéter/tratamiento médico: CVP, CVC Tratamiento médico SIN remoción: Implantable/semi-implantables “Antibiotic lock”

¿Cuando Retirar el Catéter? Shock séptico Cultivo de sangre continua (+) a las 72 hs a pesar de un tratamiento ATB adecuado. Bacteriemia recurrente por el mismo microorganismo. Infecciones del túnel y/o bolsillo de catéteres implantados Tromboflebitis u otras complicaciones supuradas. Infecciones: P. aeruginosa y otros organismos relacionados (Stenothrophomonas); Mycobacterium; e infecciones a hongos. Infeccion polimicrobiana. Infecciones por otros BGN y S.aureus ( relativa). Otras complicaciones supuradas : endocarditis,

Catéteres corto permanencia (CVC, CA) ante un episodio febril Complicada No complicada Trombosis séptica, S. coagulasa (-) S. aureus Bacilos Gram (-) Cándida Endocarditis, osteo. Remover CVC Remover CVC Remover CVC Remover CVC Remover CVC +ATB +ATB sist. +ATB sist. +ATB sist. +Antifúngicos 4 a 6 sem EB 5 a 7 días 14 días 10 a 14 14 del último 4 a 8 sem en Si el catéter En endocard. Cultivo (+) Osteomielitis es retenido extender a ATB sist. +/- 4 a 6 sem lock 10 a 14 días Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1–45

Complicada No complicada Catéteres larga permanencia (implantables, semi-implantables) ante un episodio febril Complicada No complicada Tunel, Endocarditis S.coagulasa (-) S.aureus Gram (-) Cándida infección Port Osteomielitis Abscesos Remover CVC Remover CVC Mantener CVC Remover CVC Remover CVC ATB 10 a 14 días ATB 4-6 sem o ATB 10 a 14 días ATB 14 días ATB 10 a 14 días 6 a 8 sem +/-lock 10 a 14 d Salvataje Salvateje ATB 14 días ATB 14 días* +/- lock* Remover 14 dìas del último (+) * Si presenta deterioro clínico o recaída, es un huesped inmunocomprometido, o ETT se observan vegetaciones, retiro del catéter y ATB por 6 sem. Descartar focos secundarios

Infecciones asociadas a Catéteres TEI: Vancomicina (SAMR) + Cefalo 3ª o 4ª G, carbapenem (ptes gravemente enfermos, neutropénicos , quemados o colonizados con Gram (-). Ante la sospecha de MMR de acuerdo a la microbiología prevalente en la institución, cobertura de los mismos con Tto combinados. Pacientes en quienes en la punta del catéter desarrolla S. aureus pero con hemocultivos iniciales negativos deberían recibir un curso de 5–7 días de ATB y cercano monitoreo de signos y síntomas de infección, incluyendo nuevos hemocultivos. Ecocardiografía transtorácica es insuficiente para descartar endocarditis, debe realizarse ETE.

El cuidado de las condiciones de higiene es fundamental para la prevención de las infecciones intra-hospitalarias