LESIONES MEDULARES DR. RICARDO ARTURO GUERRERO UREÑA MÉDICO-CIRUJANO UNIBE MAGÍSTER EN BIOÉTICA UNA-UCR PRESIDENTE DEL COMITÉ DE BIOÉTICA CLÍNICA PRESIDENTE SECCIONAL UMN ASISTENTE GENERAL SERVICIO DE URGENCIAS HLA 15 DE JUNIO DEL 2013

LESIONES MEDULARES

LESIONES MEDULARES Constituyen las lesiones traumáticas más devastadoras. El tratamiento de las demás lesiones concomitantes difiera del tratamiento de las lesiones medulares. Priorizar el tratamiento. PARA MEJORAR EL RESULTADO FINAL ES NECESARIO ESTABILIZAR LA LESIÓN PRIMARIA Y PREVENIR OTRAS LESIONES SECUNDARIAS.

Epidemiología La frecuencia de lesión medular traumática (spinal cord injury, SCI) en EEUU es de 30 casos por millón de habitantes con riesgo. 8.000-10.000 por año, la frecuencia real es mayor. Es una lesión basicamente de hombres jóvenes.

Epidemiología Edad promedio de 33,5 años, y la relación hombre-mujer es de 4:1. Más común en fines de semana y vacaciones en los meses de verano. La mayor parte de los casos (90%) es causado por traumatismos contusos, por lo general por accidentes automovilísticos.

Anatomía Funcional La columna vertebral sirve como estructura de sostén de la cabeza y el tronco y proporciona protección ósea a la médula espinal. 33 vértebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacras fusionadas y 4 coccígeas fusionadas.

Anatomía funcional

Vértebras Cuerpo anterior y un arco vertebral posterior. Entre el cuerpo y el arco hay un agujero donde viaja la médula espinal. Arco tiene dos pedículos, dos láminas y siete apófisis (una espinosa, dos transversas y cuatro articulares). Posee la capacidad de moverse en flexión, extensión, flexión lateral, rotación o circulación.

Médula espinal

Médula espinal Estructura cilíndrica que comienza en el agujero magno, se continua en médula oblongada del cerebelo. Termina en el cono medular en el borde inferior de la primera vértebra lumbar.

Médula espinal 31 pares de nervios espinales: 8 cervicales. 12 dorsales. 5 lumbares. 5 sacros. 1 coccígeo.

Cuadro clínico Dos tipos de lesión. Primera mecánica directa por impacto traumático. Este mecanísmo hecha andar procesos vasculares y químicos que ocasionan lesiones secundarias. Hemorragías, edema, disminución de la irrigación de la médula en el área de la lesión, por vasoespasmo y trombosis de las arteriolas pequeñas en la materia blanca y gris.

Cuadro clínico Degeneración hística secundaria. Liberación de enzimas desestabilizadoras de la membrana, mediadoras de la inflamación y alteraciones del acoplamiento electrofisiológico por la desorganización de los canales calcio. Esta es la segunda etapa de la lesión medular en la que participan la peroxidación e hidrólisis de lípidos.

Lesiones medulares Distinguir entre una lesión medular incompleta y una completa. La magnitud de la lesión determina el pronóstico para recuperar la función.

La Sociedad América para la Lesión Medular (American Spinal Injury Association) Lesión neurológica completa: Ausencia de función sensorial y motora por arriba de la lesión. Lesión neurológica incompleta: hay lesiones sensoriales y motoras parciales por debajo del nivel neurológico de la lesión.

Lesiones medulares Vías ascedentes y descendentes. Las tres más importantes son: Corticoespinales. Vías espinotalámicas. Columnas dorsales (posteriores).

NEBULOZA ONION

Lesiones Corticoespinal (neuronas motoras superiores) Datos clínicos ipsilaterales como debilidad muscular, espasticidad, incremento en los reflejos tendinosos profundos y Babinski.

Vías espinotalámicas Transmite sensibilidad y temperatura. La lesión de esta vía ocasiona que el paciente experimente pérdida de la sensibilidad al dolor y a la temperatura en la mitad contralateral del cuerpo. Esta pérdida comienza entre uno y dos segmentos por debajo del nivel de la lesión.

Columna dorsal Transmite vibración e información propioceptiva. La lesión de las columnas dorsales ocasiona pérdida ipsilateral de los sentidos de vibración y posición. La pérdida comienza a nivel de la lesión.

Síndromes medulares Cordón anterior: compresión directa del CA Flexión de la columna cervical Trombosis de la arteria espinal anterior. SX: parálisis completa por de bajo de la lesión con pérdida de la sensibilidad al dolor y temp. Se conserva fx propiocepción y vibración. Pronóstico: Sombrío.

Síndromes medulares Cordón central: lesiones de hiperextensión, interrupción de la irrigación del cordón central. Estenosis de la columna cervical. Sx: Cuadriparesis: mayor en extremidades superiores que las inferiores. Pérdida de la sensibilidad al dolor y temperatura. Prono: Bueno. Se observa en ancianos con espondilosis por hiperextensión..

Síndromes medulares Brown-Séquard: Hemisección transversal de la médula espinal. Compresión unilateral del cordón. Sx: Paresia espástica ipsilateral, pérdida de la propiocepción y sensación a la vibración y pérdida contralateral de la sensibilidad al dolor y temp. Prono: Bueno. Lesión penetrante y compresión.

Síndromes medulares Cauda equina: Lesión de nervios periféricos. Sx: pérdida motora y sensorial variable en extremidades inferiores, ciática, disfunción intestinal y vesical y “anestesia en silla de montar”. Prono: Bueno.

Síndromes medulares Choque espinal: lesión parcial o completa a nivel de T6 o por arriba. Sx: arreflexia, pérdida de la sensibilidad, parálisis fláccida por debajo del nivel de la lesión; vejiga flácida y pérdida del tono rectal; bradicardia e hipotensión. Prono: lesiones completas sombrío. Incompletas existe cierto grado de recuperación.

Mecanismo de la lesión Las fracturas de las vértebras se dividen en menores y mayores. Las menores se ubican en una porción de la columna y no provocan inestabilidad. Las mayores se dividen en cuatro: 1. fx por compresión. 2. fx explosivas. 3. flexión-distracción. 4. fx y luxaciones.

Fractura por compresión

Fractura explosiva

Fx flexión-distracción

Fx-luxaciones

Lesiones medulares El reto para el médico de urgencias es distinguir entre una lesión menor y una columna inestable. Cualquier deficiencia neurológica evidente obliga a suministrar tratamiento de urgencia para una lesión inestable. En ausencia de deficiencias el tratamiento está sujeto al mecanismo de la lesión conociendo las fuerzas involucradas. Cuando exista duda, lo mejor es excederse en el estudio y el tratamiento para no pasar por alto una lesión importante.

Caídas Las caídas de una altura determinada originan fracturas de las extremidades inferiores, pelvis y columna vertebral. Scalea et al., estudiaron 161 pacientes que se cayeron de uno o más pisos de altura, el 25% fx de columna, de estos 74% sufrieron compresión mayor o fx explosiva. Unión toraco-lumbar.

Lesiones deportivas La lesión específica es directamente proporcional al mecanismo, la fuerza involucrada y el punto donde se aplica la fuerza y no tanto el deporte en sí. Futbol americano, clavados, gimnasia, rugby y hockey sobre hielo.

Lesión penetrante La mayoría se producen por armas de fuego, ocasiona lesión por contacto directo de la bala, fragmentos óseos o fuerzas de concusión. Las lesiones por arma blanca ocasionan síndrome de Brown-Séquard.

TRATAMIENTO A VÍA AÉREA intubar cualquier lesión de C5 o arriba. Antes de intubar realizar examen neurológico completo. Intubación orotraqueal con estabilización cervical sin fuerza de distracción y presión cricoidea. Vía nasal. Broncoscopia con fibra óptica.

HIPOTENSIÓN La lesión de medula torácica y cervical provoca denervación simpática. Se pierde tono alfa y se dilatan los vasos arteriales y venosos. Cuando se elimina el tono arterial simpática sobreviene la hipotensión. Pacientes con choque neurogénico se encuentran tibios con vasodilatación periférica y bradicardia. Toleran la hipotensión ya que el aporte de oxígeno periférico es supuestamente normal.

HIPOTENSIÓN Zipnick et al., demostraron que el 90% de los pacientes con lesiones medulares penetrante e hipotensión sufre de algún grado de hemorragia.

EXAMEN NEUROLOGICO Historia clínica de PC. La presencia de dolor de cuello o espalda, incontinencia urinaria o fecal. Hipersensibilidad del cuello o espalda. Exploración motora detallada con escala de cero a cinco. Pérdida sensorial.

EXAMEN NEUROLOGICO Columna posterior se investigan la propriocepción gruesa y la función de vibración. Reflejos tendinosos profundos. Reflejos anogenitales, si se conservan demuestran que la lesión medular es incompleta, pese a la pérdida motriz y sensorial total del pte.

EXAMEN NEUROLOGICO Para valorar el reflejo bulbocavernoso se presiona el pene para investigar si el esfínter anal se contrae simultáneamente y se valora el tono del recto al mismo tiempo. Priapismo lesión completa. Reflejo cremasterico presente implica cierta integridad medular. Prueba con alfiler alrededor del ano si se contrae hay inervación sacra.

EXAMEN NEUROLOGICO SISTEMA DE CLASIFICACIÓN MOTRIZ SIN CONTRACCIÓN ACTIVA 1 CONTRACCIÓN MÍNIMA VISIBLE O PALPABLE 2 SE ELIMINA EL MOVIMIENTO CON LA GRAVEDAD 3 MOVIMIENTO ENCONTRA DE LA GRAVEDAD 4 MOVIMIENTO EN CONTRA LA GRAVEDAD Y RESISTENCIA 5 FUERZA NORMAL

IMÁGENES DIAGNÓSTICAS Rx cervicales: Anteroposterior, lateral y odontoides. Lateral se identifican 90% de las lesiones, es la más importante y debe de realizarse de primero, si no se puede traccionar el pte se realiza en posición del nadador que se toma a través de la axila y también se pueden tomar oblicuas que proyectan agujeros y pedículos.

Imágenes TAC indicado en cualquier lesión ósea de columna comprobado. RM: detalla lesiones tendinosas, ligamentosas y musculares.

TRATAMIENTO Las metas son prevenir una lesión secundaria, aliviar la compresión medular y establecer la estabilidad de la columna. Columna inmóvil.

CORTICOESTEROIDES El grupo del Estudio Nacional de Lesiones medulares Agudas (National Acute Spinal Cord Injury Study, NASCIS), realizo una serie de investigaciones en varias instituciones para valorar la efecacia de la metilprednisolona en los traumatismos de columna. La solución de metilprednisolona mejoro la función motora y sensitiva en lesiones completas e incompletas.

CORTICOESTEROIDES PROTOCOLO 1. Inicio primeras 8 hras. 2. metilprednisolona a 30 mgrs/kg IV en 15 minutos. 3. Pausa de 45 minutos. 4. Solución de metilprednisolona a 5.4 mgrs/kg/hora durante 23 hrs.

CORTICOESTEROIDES El NASCIS evaluó a ptes con lesiones contusas. El mecanismo neuroprotector de la metilprednisolona en dosis elevadas es la inhibición de la peroxidación de lípidos inducida por radicales libres. Se han propuesto otras acciones benéficas como su potencial para incrementar la irrigación de la médula espinal, aumentar el calcio extracelular y prevenir la pérdida de potasio a partir del tejido medular lesionado. Se prefiere a otros esteroides pues atraviesa la membrana celular con mayor rapidez e integridad.

Lesiones penetrantes: utilizar antibioticos intravenosos. Adulto mayor. Niños.

Tintinalli, G. Kelen y Stapczynski. Medicina de Urgencias. Editorial Tintinalli, G. Kelen y Stapczynski. Medicina de Urgencias. Editorial. McGraw-Hill. Sexta Edición. 2006. México. Capitulo Lesiones Medulares. Págs: 1878-1895.

“De qué le sirve al hombre ganar el mundo si pierde su alma” Jesús

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