Compresión Medular Caso Clínico

Paciente masculino de 51 años Motivo de Ingreso: Paraplejia Antecedentes: tabaquista 30 paq./year CA piso de boca, realizo tto. Oncológico quimio (cisplatino y fluorouracilo) y radioterapia a comienzos del 2007. TAC de cuello y tórax: se observa formación de densidad de partes blandas con captación heterogénea de la sustancia de contraste e invasión locorregional. Imagen ganglonear parafaringea izq. Biopsia de masa: carcinoma epidermoide invasor queratinizante. T3N3M0

Enfermedad Actual: Paciente masculino de 51 años, tabaquista con antecedentes de ca. de piso de boca en tto. que refiere haber comenzado 1 semana previa al ingreso con disminución de la fuerza e impotencia funcional de mmii. instalándose a la semana su cuadro de ingreso con paraplejía inferior con nivel sensitivo motor en D8 aprox. asociado a disautonomía y dolor en columna a nivel D5-D6.

Examen físico: Neurológico: vigil, lúcido, sin signos meníngeos. Paraplejia en mm inferiores. Anestesia a partir del dermatoma correspondiente a D8-D9 aprox. ROT –, Babinsky + bilateral, sucedáneos +, reflejos cutáneoabdominales -, sin reflejo miccional ni defecatorio. Cabeza y cuello: se palpa masa dolorosa duro pétrea en piso de boca, disfagia para sólidos, alt. motora de la lengua, disfonía. Resto del examen físico normal.

Exámenes complementarios: Laboratorio: Hemograma: GB: 14.000, HB:11.8 HTO:34.7, Plaq:317.000 Urea: 38, Creat:1.08, FAL:169, glucemia:123, TGO:27 EAB (fio21%): pH: 7.44, pCO2:34.9, pO2:87.5, HCO3:23.4, Sat:97.1 Na: 133, K: 4.8, Cl: 99, TP: 100%, Ca: 8.2, Pi: 2.8 PL: glucorraquia: 58.5, (glucemia 87). Proteínas: 130 mg/dl. Cloruros: 104 1elem x campo. Incoloro, límpido. (GB: 14.700)

Evolución: 15/01 presenta abdomen distendido, dolor no evaluable, timpánico a la percusión. Catarsis -, RHA -. Tacto rectal abundante cantidad de materia fecal blanda. Se indican enemas evacuantes con catarsis +. Se coloca sonda rectal. Se niega a colocarse SNG. LAB: GB 31.600, afebril. Se indica ayuno. Se solicita Rx de abdomen, IC con cirugía. 16/01 abdomen sin cambios, se coloca SNG con débito alimenticio. Rx de abdomen sentado: neumoperitonéo, signo del revoque. IC con cirugía urgente: ID: perforación intestinal. Eco: abundante meteorísmo a predominio de hemiabdomen derecho, líquido laminar interasas y en Morrison. Derrame pleural laminar derecho.

17/01: paciente afebril, abdomen sin cambios, livideces en miembros inferiores con disminucion de GB y aumento de urea. ID: Sepsis con falla renal y freno medular. Laparotomía exploradora, se constata perforación cecal. Evoluciona estable afebril. 20/01 mala mecánica respiratoria, con tubo en T, evaluado por UTI que lo conecta al respirador. LAB: pH 7.23; pCO2 55.7; pO2 45.5; HCO3 23; Sat 70.8% GB: 4.400, HB: 9.5, HTO: 28.3, VCM: 77 Urea: 78.8, Glu: 233, Cl: 103, K: 4.5, Na: 137 Se aspira mejorando la Sat: 86% Herida Q con secreción purulenta, olor fétido, se realiza IC con cirugía; indica igual esquema terapéutico. RxTx: atelectasia izq. 21/01 insuficiencia respiratoria con mala evolución. 22/01 óbito.

Actualización de Compresión Medular en Paciente Oncológico Definición: compresión mecánica de la medula espinal dentro del canal raquídeo, de etiología variada. Aparece en el 5% de los pacientes con cáncer. es la 2da complicación después de mts. cerebrales. Los más frecuentes: pulmón, próstata y mama. 20 % de las mts. vertebrales desarrollan compresión medular Ocurre por invasión directa del T primario o por metástasis. La mayoría por vía hematógena.

Mama 20% Pulmón 17 Linfoma 9 Próstata 7 Mieloma 6 Riñón 5 Sarcoma otros 27

Clínica Lesiones extramedulares en el 95% de los casos. Columna torácica afectada en un 59 a 78%, lumbar 16 a 33% cervical 4 a 15%. más de un nivel con metástasis en 10 a 38%. La invasión del espacio epidural 1 a 4% en lesiones únicas, asociado a T primarios del SNC. Dolor a nivel de columna 70 a 96% de los pacientes. Antecede sem. a meses a la disfunción neurológica. Progresivo, localizado en espalda o en el cuello según el nivel. Empeora con el movimiento y Valsalva. Lasége . Es radicular, bilateral o unilateral, en la cola de caballo o raíz nerviosa.

Nivel medular Cuerpo vertebral Cervical alto Igual nivel Cervical bajo Un nivel mas alto Dorsal alto Dos niveles Dorsal bajo Dos a tres niveles Lumbar Dorsal 10-12 Sacro Dorsal 12- lumbar 1 Coccigeo Lumbar 1

Claudicación: 61 a 89%. Aparece gradualmente en 2da etapa Claudicación: 61 a 89%. Aparece gradualmente en 2da etapa. Marcado en musculatura proximal, luego afecta músculos dístales. Deambulación muy comprometida, flacidez y arreflexia reemplazados por plegjía en flexión. Síntomas sensitivos: Parestesias e hipoestesias de inicio en pies que van ascendiendo. L´hermiltte +. Disfunción autonómica: perdida de la función de esfínteres anal, vesical. (empeoran cuando el paciente recibe morfina) Signos de la última etapa, excepto en lesiones del cono medular. Disfunción autonómica en 40 a 64% asociado a debilidad motora. Sme. Horner en masas paraespinales a nivel cervical y torácico alto. Marcha atáxica

Diagnóstico RX simple columna frente y perfil: 50% del hueso debe ser destruido para ver 1 signo en la Rx. RX vertebral detecta en 72% alt óseas: aplastamiento vertebral, destrucción del pedículo vertebral , cambios blásticos y líticos TAC valora la destrucción ósea, inestabilidad vertebral RMN de toda la columna, S: 93%; E: 97 %. El tumor se visualiza: T1: señal hipointensa en relación c/ medula normal. T2: hiperintensa Existe una técnica nueva STIR con mayor sensibilidad. Mielografía, Centelleografía ósea LCR: Puede haber disociación albúmino citológica, pero no es necesaria para el diagnóstico de compresión medular

Diagnósticos Diferenciales: Enfermedad musculoesquelética: Son causas benignas. Entre ellas: contractura muscular, enfermedad del disco intervertebral, estenosis espinal. Absceso epidural: no es frecuente. Debe sospecharse en pacientes adictos a drogas EV, osteomielitis vertebral, o por infección hematógena. A veces son indistinguibles de la compresión neoplásica en la RMN y puede requerirse biopsia. Los patógenos más frecuentes son Stafilococo aureus o Mycobacterium Tuberculosis

Mtts intramedular: se asocian con Ca de pulmón Mtts intramedular: se asocian con Ca de pulmón. Pueden comenzar como un sindrome unilateral y pueden legar a producir un sindrome medular completo Mtts leptomeningeas: A menudo produce Sme cola de caballo con cambios del estado mental, cefalea y parálisis de nervios craneales. En la RMN puede verse realce de las meninges. LCR es diagnóstico (presencia de células neoplásicas) Plexopatía maligna: Braquial en T de pulmón o mama, Lumbosacro en T colorrectal, ginecológico, sarcoma y linfoma A veces se puede hallar masa palpable homolateral, y también pueden coexistir con la compresión medular

Mielopatia por radiación: Se produce en pacientes que han recibido tto con RT Aparece entre los 9 a 15 meses posteriores a dicho tto. Se produce una lesión vascular Factor de riesgo: dosis de radiación Pueden cursar con un hemisindrome cordal o con Sme Brown Sequard Otras: Hemangioma, hematoma epiduarl, meningioma, neurobibroma, hematopoyesis extramedular por trastornos mieloproliferativos o mielodisplásicos

COMPRESIVAS NO COMPRESIVAS Neoplasias epidurales, intradurales o intramedulares Isquemia arterial Absceso epidural Mielitis transversa Hemorragia epidural Esclerosis múltiple Postraumática Siringomielia Hernia discal Degeneración combinada subaguda Espondiloartrosis Mielopatia actínica

Tratamiento: MEDICO y Quirurgico Inmediato para mejores resultados. Depende del grado de disf/ y la velocidad de instauración. Individualizado Depende de la esperanza de vida, localización, nº de lesiones, histología velocidad de progresión tto previo c/ radio.

Medico: GC + Radio local Dexametasona: bolo de 10-20mg. A las 48hs.: 4-8mg/6hs. Ev. Después a Vo con pauta descendente. Radioterapia Descomprime tejido nervioso. Disminuye déficit neurológico 45-60%. Revierte la paresia. Controla dolor 70%. Estabiliza la progresión local neoplásica. Favorece el colapso vertebral: corsés ortopédicos.

Cirugía: Indicaciones: 1.No existe confirmación histológica con empeoramiento clínico. 2. Progresión al tratamiento con radio 3. Pacientes previamente irradiados 4. Existe inestabilidad mecánica Opciones quirúrgicas: 1. Laminectomía descompresiva. 2. Resección vertebral. Embolización de vasos nutricios: previo a la cirugía, en tumores muy vascularizados. Rehabilitación

Gracias