ESTUDIO DEL PACIENTE ONCOLÓGICO Dr Jorge Chaves Porras Hospital México

GENERALIDADES Aplicación de técnicas actuales de tratamiento consigue curación de más del 50% de los paciente con cáncer Quimioterapia, radioterapia, cirugía Dx de cáncer es un acontecimiento dramático en la vida del paciente Cambio en imagen y su papel en la sociedad Su enfermedad puede estar en cualquier parte de su cuerpo Cada síntoma adquiere importancia desesperante

GENERALIDADES Factor de riesgo más importante para el cáncer es la edad 2/3 partes en mayores de 65 años Incidencia aumenta a la 3ª-5ª potencia de la edad Segunda principal causa de muerte por detrás de las enfermedades cardiovasculares

Epidemiología en Costa Rica En Costa Rica se diagnostican aprox 7500 nuevos casos de cáncer cada año Ocasiona más de 20% de todas las muertes Cada 3 horas muere un habitante a causa del cáncer

ESTUDIO DEL PACIENTE De cada parte de la anamnesis y exploración física habituales se obtienen datos Duración de los síntomas hablan de su cronicidad de la enfermedad APP Pueden alertar sobre enfermedades que compliquen la elección del tratamiento o efectos 2os APNPH Exposición ocupacional o recreacional a cancerígenos (tabaco, alcohol p ej)

ESTUDIO DEL PACIENTE AHF RAS Pueden sugerir predisposición familiar de base para el cáncer Puede llevar a que los familiares del paciente sean estudiados y tamizados RAS Puede indicar síntomas precoces de enfermedad neoplásica o síndrome paraneoplásico

DIAGNÓSTICO Se basa fundamentalmente en la biopsia invasora del tejido NUNCA, NUNCA, NUNCA, NUNCA, NUNCA debe realizarse el dx sin obtener tejido Ningún procedimiento dx no invasor es suficiente para definir un proceso como CA En general el dx se basa en extraer del paciente tejido apropiado para hacer estudio histológico meticuloso Grado, tipo, invasión, inmunohistoquímica

DIAGNÓSTICO En ocasiones un paciente presen tará un proceso patológico metastásico Definido como cáncer en la biopsia, pero sin tener claro la localización primaria de la enfermedad Para definir el primario tomar en cuenta Edad, sexo, lugares afectados, histología, marcadores tumorales, anamnesis Una vez establecido el diagnóstico de cáncer El tratamiento es multidisciplinario

EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PRONÓSTICO Probabilidad de curación de un tumor suele ser inversamente proporcional a su masa Ideal es diagnosticar el tumor antes de que aparezcan síntomas o mediante tamizaje La mayoría de los enfermos de cáncer acude con síntomas relacionados Efecto de masa o alteraciones relacionadas con producción de citocinas u hormonas

EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PRONÓSTICO ESTADIFICACIÓN Clínica: exploración física, radiografías, gammagrafías, tomografías y resto de imágenes Anatomopatológica: información obtenida durante un procedimiento quirúrgico palpación transqx, resección de ganglios linfáticos regionales o tejidos adyacentes Inspección y biopsia de órganos comúnmente afectados en la diseminación Examen histológico de todos los tejidos extirpados

CUADRO 66-2 HARRISON

EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PRONÓSTICO Info obtenida de la estadificación se usa para definir la extensión de la enfermedad como Limitada Diseminada fuera del órgano de origen a lugares regionales, pero no distantes Metastásico a puntos distantes Sistema de estadificación más utilizado es el TNM IUAC/AJCC

TNM T: de 1 a 4 (según tamaño del tumor) N: presencia de afección ganglionar regional M: para determinar presencia de metástasis a distancia M0 ó M1 En ocasiones se incluye el grado histológico del tumor Se ordena en estadios del I al IV Mayor estadio mayor masa, menor prob de curación

EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PRONÓSTICO Determinados tumores no pueden ser agrupados adecuadamente según su distribución anatómica Por ejemplo neoplasias hematológicas como leucemias, linfomas, mieloma múltiple están diseminadas al momento de presentación Otro determinante importante para el resultado del tratamiento es la reserva fisiológica del paciente Tolerará o no la carga del cáncer y el tratamiento?

EXTENSIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PRONÓSTICO Difícil de evaluar directamente Se usan varias escalas para determinar el estado funcional de un paciente Escala de Karnofsky Los ptes mayores y con Karnosfky menor a 70 tienen un mal pronóstico

Índice funcional de Karnofsky 100 Normal, asintomático 90 Capaz de desempeñar una actividad normal; signos o síntomas menores de enfermedad 80 La actividad normal supone un esfuerzo; algunos signos o síntomas de enfermedad 70 Autónomo para cuidar de sí mismo; incapaz de realizar una actividad normal o un trabajo activo 60 Necesita asistencia en ocasiones, pero es capaz de ocuparse de la mayor parte de sus necesidades 50 Necesita una asistencia importante y atención médica frecuente 40 Incapacitado; necesita cuidados y asistencia especiales 30 Muy incapacitado; está indicado el ingreso hospitalario aunque la muerte no es inminente 20 Muy graves; es necesario el ingreso; requiere tratamiento activo de sostén 10 Moribundo, procesos mortales de rápido avance muerte

Control del tratamiento Evaluación meticulosa de todos los sitios afectados en el examen físico Repetir periódicamente las pruebas de imágenes que eran anormales en un inicio Se pueden tomar biopsias en donde ocurrió una respuesta completa para documentarla de manera objetiva

Respuestas Completa Parcial Desaparición de todos los signos de la enfermedad Parcial Disminución mayor del 50% en la suma de los productos de los diámetros perpendiculares de todas las lesiones medibles

Respuestas Enfermedad Progresiva Enfermedad Estable Aparición de cualquier lesión nueva Aumento mayor de 25% en la suma de los productos de los diámetros perpendiculares de todas las lesiones medibles Enfermedad Estable Crecimiento o reducción que no cumplen criterios anteriores ninguna lesión nueva

Respuestas Algunas zonas afectadas o patrones de distribución no se consideran medibles Hueso Linfangitis en pulmón o infiltrados pulmonares difusos

Marcadores Tumorales Algunos tumores producen o desencaden la producción de marcadores medibles en suero o en orina En un paciente concreto las elevaciones y los descensos de los niveles del marcador se pueden asociar a aumento o disminución de la masa tumoral

Marcadores Tumorales No son por sí mismos los bastante específicos como para permitir la realización de un diagnóstico de neoplasia maligna Una vez que se ha diagnosticado y se ha demostrado la elevación se puede usar como evaluación de la resp al tratamiento Es decir: NO SIRVEN PARA DIAGNÓSTICO, SOLO PARA SEGUIMIENTO.

Seguimiento a largo plazo Cuando se ha completado el tx, se vuelven a evaluar las zonas afectadas inicialmlente Generalmente mediante radiología Ante cualquier anomalía persistente se debe realizar una biopsia Si ha persistencia se debe revalorar por el equipo interdisciplinario Si no hay datos de recidiva, el paciente debe continuar con vigilancia regular

Seguimiento a largo plazo No se ha demostrado que hacer estudios de control en pacientes asintomáticos mejoren la sobrevida La tendencia actual es enfocar el control en la anamnesis y examen físico La probabilidad de recidiva del cáncer disminuye con el paso del tiempo

Tamizaje y cáncer Detección sistemática es un medio para detectar la enfermedad de forma precoz en individuos asintomáticos Objetivo es disminuir la morbilidad y mortalidad Se ha demostrado útil en Mama, colon, cérvix

Tamizaje Existen sesgos en cuanto al beneficio real Para tener valor, los métodos de detección sistemática deben descubrir precozmente la enfermedad El tratamiento de la enfermedad en una fase inicial debe tener mejores resultados que el tx en el momento del comienzo de los síntomas

Tamizaje La detección temprana se realiza en personas sanas asintomáticas Deben ofrecer probabilidad de beneficio que supere los perjuicios Detección de genes defectuosos que predisponen a cáncer, p.ej.

Precisión Sensibilidad Especificidad Proporción de personas con la enfermedad que resultan positivas Especificidad Proporción de personas sin la enfermedad que resultan negativas

Precisión Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo Proporción de personas con una prueba positiva que tienen la enfermedad Valor predictivo negativo Proporción de personas con una enfermedad con una prueba negativa que no tienen la enfermedad

QT primaria o inducción Terapia con medicamentos como tx inicial de ptes que se presentan con enfermedad avanzada, para quienes no hay otra alternativa QT paliativa Para los ptes que tienen enfermedad avanzada y metastásica Este tx ha mostrado beneficio al compararse con terapia de soporte única

Neoadyuvancia Uso de quimioterapia como tratamiento primario en ptes con cáncer localizado para quienes existe terapias locales (cirugía o RT), pero no son totalmente efectivas Permite mejorar control local para una cirugía completa Preservación de órganos Osteosarcoma, mama, esfínter anal

Adyuvancia Tx con QT luego de terapia local completa (radioterapia o cirugía) Meta es la erradicación de micrometástasis a nivel local o sistémico Busca mejorar sobrevida global del pte Pueden tener potencial curativo